Анисимова Елена Сергеевна. Желтухи

Составитель текстов - Анисимова Е.С. Курсив не зубрить.

ПАРАГРАФ 118. Обмен и виды билирубина.

Желтухи - виды, механизмы развития, биохимическая дифференциация.

Определение. Билирубин - это продукт катаболизма ГЕМА. Поскольку билирубин является желтоватым пигментом, то накопление в организме билирубина проявляется в пожелтении кожных покровов и склер, которое называется желтухой.

118. 1. О Б М Е Н Б И Л И Р У Б И Н А ( П И Г М Е Н Т Н Ы Й О Б М Е Н).

1. В клетках системы макрофагов (РЭС: в селезенке, клетках Купфера в печени, в ККМ) происходит превращение гемовой части гемаглобина в "билирубин свободный" (=билирубин неконьюгированный, несвязанный, "прямой").

2. Билирубин свободный поступает из макрофагов в кровь, связывается альбуминами (вопреки названию "свободный"), при прохождении крови через печень захватывается гепатоцитами.

3. В гепатоцитах билирубин свободный соединяется с глюкуронилом (точнее, с двумя остатками глюкуроновой кислоты), превращаясь в "билирубин связанный", который выводится с током желчи в кишечник, если нет препятствий для выведения.

4. В кишечнике под действием ферментов микрофлоры билирубин связанный превращается в билирубин свободный, который превращается в бесцветный стеркобилиноген. Стеркобилиноген превращается (при окислении) в стеркобилин (коричневый пигмент), который выводится с калом и придает ему темный цвет.

5. Часть стеркобилиногена поступает с током крови из кишечника в кровь, из которой поступает в мочу. Стеркобилин мочи придает ей темную окраску.

Свободный билирубин образуется из гемовой части гемоглобина и других белков, содержащих гем (гемопротеинов) - цитохромов (Р 450 и дыхательной цепи, оксидаз, оксигеназ и т.д.). Гемоглобин превращается в вердоглобин под действием гем/оксигеназы (этот же фермент образует СО - активатор гуанилил/циклазы), затем вердоглин превращается в биливердин, а биливердин превращается в билирубин свободный под действием биливердин/редуктазы.

П И Г М Е Н Т Н Ы Й О Б М Е Н . (Б - билирубин)
N	Событие в обмене	Г д е происходит	Ч е м осуществляется	Цвет пигмента
1.	Из гемоглобина образуется свободный билирубин	Система макрофагов (РЭС)	Гемоксигеназа, билирубинредуктаза и др. Е	Красный в желтый
2.	Транспорт свободного билирубина из клеток РЭС в гепатоциты	В кровотоке	Альбуминами (их бывает мало при алкоголизме и др.)	Без изменения
3.	Превращение свободного билирубина в связанный билирубин	гепатоциты	Глюкуронил-трансфераза (присоединяет 2 глюкуронила )	--
4.	Выделение связанного билирубина в кишечник с желчью	Желчевыводящие пути		--
5.	Превращение связанного Б в стеркобилиноген (через Б своб.)	В кишечнике	Ферментами микрофлоры	Желтый в бесцветный
6.	Превращение стеркобилиногена в стеркобилин	На воздухе	П/д кислорода воздуха	Бесцветный в коричневый

118. 2. ДВА ВИДА БИЛИРУБИНОВ И ИХ ОТЛИЧИЯ.

Свободный билирубин гидрофобен, а связанный - гидрофилен (благодаря двум присоединенным глюкуронилам).

Связанный билирубин из-за своей гидрофильности не поступает в клетки и не проходит через ГЭБ,

а свободный билирубин из-за своей гидрофобности способен поступать внутрь клеток и проходить через ГЭБ,

из-за чего свободный билирубин гораздо токсичнее, чем связанный.

Поэтому самочувствие и состояние больных, у которых повышен свободный билирубин, тяжелее, чем состояние и самочувствие больных, у которых повышен связанный билирубин - повышение концентрации свободного билирубина представляет большую угрозу для жизни, чем повышение связанного. Но болезни, ставшие причиной повышения связанного билирубина, могут быть опаснее, чем болезни, ставшие причиной повышения свободного билирубина.

Связывание свободного билирубина с альбуминами замедляет его поступление в клетки и прохождение через ГЭБ.

Благодаря гидрофильности связанный билирубин может выводиться с мочой (придавая ей "вид пива"; но в норме билирубина связанного в крови немного, поэтому немного и в моче), а свободный билирубин не может выводится с мочой, даже если его много в крови.

Свободный билирубин образуется в РЭС из гемоглобина (в основном) и должен поступать в печень для превращения в связанный билирубин, поэтому причинами повышения концентрации свободного билирубина в крови могут быть 1) повышенный распад гемоглобина (из-за гемолиза, в основном),

2) сниженное поступление свободного билирубина в печень (из-за патологии печени и из-за дефекта транспортного белка),

3) сниженное превращение свободного билирубина в связанный билирубин из-за патологии печени или из-за сниженной активности фермента.

Связанный билирубин образуется в печени из свободного билирубина и должен выводиться с желчью, поэтому причинами повышения концентрации связанного билирубина могут стать 1) "утечка" связанного из гепатоцитов при повреждении гепатоцитов и "утечка" при повреждениях желчевыводящих путей при механических препятствиях оттоку желчи.

ВИДЫ БИЛИРУБИНА И ИХ ОТЛИЧИЯ.

Д в а в и д а б и л и р у б и н о в .
N		Билирубин с в о б о д н ы й	Билирубин с в я з а н н ы й
1.	От чего свободен свободный и с чем связан связанный	Свободен от глюкуронила, но связан в плазме с альбуминами	Связан с глюкуронилом (2-ми остатками ГУК)
2.	с и н о н и м ы	Несвязанный, неконьюгированный	коньюгированный
3.	П р я м о й или непрямой	непрямой	Прямой
4.	Гидрофобный или гидрофильный	гидрофобный	Гидрофильный за счет глюкуронилов
5.	Может ли проходить ГЭБ (см. N 4).	Может, и поэтому токсичнее	Не может
6.	Какой билирубин токсичнее (N5)	Токсичнее, чем связанный	Менее токсичен
7.	Может ли оказаться в моче, придавая ей "вид пива" (см. N 4).	Не может, даже если много в крови	Может, если много в крови. У мочи "вид пива"
8.	Г д е образуется первично	В клетках системы макрофагов (РЭС)	В гепатоцитах
9.	Из чего образуется	Из гемоглобина * (из порфирина гема)	Из свободного
10.	Куда поступает после образования	В кровь, где связывается с альбуминами	В кишечник с током желчи, если нет препятствий
11.	Во что превращается	В связанный (в гепатоцитах)	В стеркобилиноген (в кишечнике)
12.	Причина повышения концентрации билирубина при печеной желтухе	Сниженный захват билирубина поврежденными гепатоцитами	"утечка" из поврежденных гепатоцитов
13.	Другие причины повышения концентрации билирубина в крови	Усиленный гемолиз и сниженный захват гепатоцитами	Утечка из гепатоцитов и желчевыводящих путей
14.	При какой еще желтухе повышается концентрация билирубина в плазме	при гемолитической из-за усиленного гемолиза	при механической из-за "утечки" из протоков ЖВС

* - кроме Hb, гем содержится в цитохромах, оксигеназах и других белках, которые называются ГЕМОПРОТЕИНАМИ

118. 3. ЖЕЛТУХИ - виды, механизмы развития, биохимическая дифференциация.

Желтухи - это состояния, при которых в крови повышена концентрация билирубина (свободного или связанного, или обоих), а кожа и склеры могут приобрести желтый цвет.

Причины желтух - желтухи (избыток билирубина в крови) возникают при повышенном образовании билирубина (из гема при гемолизе) и/или при сниженном выведении билирубина (при сниженном выведении из крови свободного билирубин, сниженном выведении связанного билирубина в кишечник).

Желтуха, причиной которой является гемолиз (которая возникает из-за повышенного образования свободного билирубина из гема из-за гемолиза), называется ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ.

Желтуха, причиной которой является патология печени (причиной которой является сниженный захват свободного билирубина печенью и "утечка" связанного билирубина из поврежденных гепатоцитов) называется ПЕЧЕНОЧНОЙ.

Желтуха, причиной которой является препятствие в желчевыводящих путях (снижение выведения связанного билирубина с желчью или его утечка из желчевыводящих путей), называется МЕХАНИЧЕСКОЙ.

118. 3. 1. ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. (НАДПЕЧЕНОЧНАЯ).

Называется так потому, что обусловлена гемолизом. Причины гемолиза и гемолитической желтухи: неудачное переливание крови, резус-конфликт, яды, приводящие к гемолизу (гемолитические яды, в том числе яды некоторых змей, некоторые наследственные заболевания (например, с низкой активностью ферментов пентозофосфатного пути) и т.д.

Изменения пигментного обмена при гемолитической желтухе - 1) повышенный гемолиз приводит к повышенному образованию свободного билирубина, который поступает в кровь,

2) при прохождении крови через печень повышенные количества свободного билирубина поступают в гепатоциты,

превращаются в повышенные количества связанного билирубина, который превращается в повышенное количество стеркобилина, что проявляется в темном цвете кала и мочи.

Диагностика гемолитической желтухи - в крови повышена [свободного билирубина], кал и моча темные.

В моче билирубина нет, так как свободный билирубин не выводится с мочой из-за своей гидрофобности.

118. 3. 2. ПЕЧЕНОЧНАЯ ЖЕЛТУХА. (ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ).

Называется так потому, что обусловлена патологией печени - гепатитом, циррозом и т.д. Причины гепатита - вирусы (вирусные гепатиты), яды (гепатотропные яды), алкоголь и т.д.

Изменения пигментного обмена при печеночной желтухе - 1) сниженный захват больной печенью свободного билирубина из крови приводит к повышению в крови [свободного билирубина],

2) утечка содержимого (в том числе образовавшегося связанного билирубина) из поврежденных гепатоцитов приводит к повышению в крови [связанного билирубина],

3) часть связанного билирубина выводится из крови с мочой, что придает моче "вид пива".

Диагностика печеночной желтухи - в крови повышена концентрация обоих билирубинов (свободного и связанного), моча имеет вид пива из-за присутствия связанного билирубина.

И самое главное - это энзимодиагностика - при печеночной желтухе в крови повышена активность ферментов ЛДГ5, АлАТ и АсАТ (активность АлАТ выше).

118. 3. 3. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА. (ОБТУРАЦИОННАЯ, ОБСТРУКТИВНАЯ, ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ).

Называется так потому, что обусловлена наличием механического препятствия в желчевыводящей системе, из-за которого отток желчи в кишечник нарушен. Это приводит к повреждению желчевыводящих путей и поступлению компонентов желчи в крови, в том числе связанного билирубина.

Виды механических препятствий оттоку желчи: камни (при ЖКБ), гельминты, опухоли, воспалительные заболевания соседних органов.

Изменения пигментного обмена при механической желтухе -

1) повреждение желчевыводящих протоков приводит к повышению в крови [связанного билирубина],

часть которого выводится с мочой, придавая ей "вид пива",

2) снижение поступления желчи в кишечник приводит к снижению образования стеркобилина из связанного билирубина и проявляется в более светлом цвете кала и мочи.

Диагностика механической желтухи - в крови повышена [связанного билирубина], кал и моча светлые.

И самое главное - это энзимодиагностика - при печеночной желтухе в крови повышена активность сразу двух ферментов - щелочной фосфатазы и гамма-глутамил/трансферазы.

ЩФ без ГГТ повышена при рахите и при патологии костей, а ГГТ без ЩФ повышена при алкоголизме.

118. 3. 4. Ядерная желтуха.

Иногда рождаются дети с низкой активностью фермента, обезвреживающего билирубин (глюкуронил/трансферазы).

Низкая активность фермента приводит к тому, что свободный билирубин не превращается в менее токсичный связанный, концентрация свободного билирубина в крови повышается, он поступает в клетки, проходит через ГЭБ в мозг.

Это создает риск смерти ребенка от отравления билирубином, от так называемой ядерной желтухи.

Спасти ребенка иногда может усиление выработки глюкуронил/трансферазы под влиянием фенобарбитала, способного ускорять (индуцировать) выработку глюкуронил/трансферазы. Фенобарбитал принимает мать до рождения ребенка.

При этом нужно помнить, что со второго дня и в течение двух недель после рождения желтуха есть у всех новорожденных, она обусловлена заменой гемоглобина и считается физиологической.

Считается опасной (патологической) и должна насторожить желтуха в первые сутки и после двух недель после рождения.

Дифференциальная д и а г н о с т и к а ж е л т у х . То есть диагностика с целью определить тип желтухи.
С р е д а исследо-вания	N	П о к а з а т е л ь	В и д ы (названия) ж е л т у х
	N	П о к а з а т е л ь				Гемолитическая = надпеченочная	П е ч е н о ч н а я = паренхиматозная	Механическая = подпеченочная
	К Р О В Ь	1.	(Непрямой) Б свободный Образуется в РЭС из Hb	[Б своб.] повышена из-за гемолиза	[ Бсвоб.] повышена из-за сниженного за-хвата гепатоцитами	[Бсвоб] НЕ повышена
		2.	(Прямой) Б связанный образуется в печени из связанного	[Бсвяз.] НЕ повышена	[Бсвяз.] повышена из-за "утечки" из гепатоцитов	[Бсвяз.] повышена из-за утечки из ЖВП из-за препятствия в оттоку желчи
		3.	Энзимодиагностика желтух: активность каких Е повышена?	--	ЛДГ 5 АлАТ больше АсАТ	Щелочная фосфатаза и ?-глутамил-ТФ (оба!)
	М О Ч А	4.	Билирубин связанный, придающий моче "вид пива"	Б свободного не бывает в моче	В моче есть Б связанный, придающий моче "вид пива"
		5.	Стеркобилин (образуется в кишке из Б связанного, может попадать в кровь, а затем в мочу, давая темный цвет)	Количество стеркобилина увеличено - темные кал и моча	По-разному	Количество стеркобилина снижено, светлые кал и моча
кал	6.			Количество стеркобилина увеличено - темные кал и моча	По-разному	Количество стеркобилина снижено, светлые кал и моча
См. о ядерной желтухе новорожденных далее.		Основные ПРИЧИНЫ желтух	Гемолиз (разрушение эритроцитов)	Повреждение печени	Механическое препятствие выделению желчи
См. о ядерной желтухе новорожденных далее.				Причины причин желтух: не менее 3 для каждой	Резус-конфликт, гемотилические яды, мутации	Гепатиты, вирусы, гепатотропные яды, алкоголь, цирроз	Камни, гельминты, опухоли

Оставить комментарий © Copyright Анисимова Елена Сергеевна (exam_bch@mail.ru) Размещен: 24/06/2014, изменен: 24/06/2014. 30k. Статистика. Статья: Естествознание Скачать FB2		Ваша оценка:

Анисимова Елена Сергеевна : другие произведения.

Желтухи