# Прикладная аудиология - фрагмент

Григорий Моисеевич Блувштейн

Григорий Блувштейн


ОЧЕРКИ ПРИКЛАДНОЙ


АУДИОЛОГИИ И


СЛУХОУЛУЧШАЮЩЕЙ


МИКРОХИРУРГИИ


Итоги многолетней врачебной


деятельности


Международный Издательский Дом


LAP Lambert Academic Publishing


Saarbrucken, Deutschland


2014


С о д е р ж а н и е................................Стр.

Предисловие..............................................................................................6

Введение.....................................................................................................9


## Глава 1.

Слуховая система (исторический очерк)............................................13

1.1. Физиология и патофизиология наружного и среднего уха.....15

1.2. Улитковые процессы. Слуховые теории..............................22


## Глава 2

Психоакустические методы исследования слуха.......................32

2.1. Исследование восприятия шёпотной и разговорной речи......32

2.2. Акуметрия: исследование слуха камертонами....................34

2.3. Звуковое поле.................................................................45

2.4. Пороговая тональная аудиометрия..................................51

2.5. Маскировка неисследуемого уха.....................................55

2.6 Исследование звукопроводящего аппарата

акустическим зондом.......................................66

2.7. Надпороговая аудиометрия...............................................67

2.8. Аудиометрия в расширенном диапазоне частот..................73

2.8.1 Определение нижней границы .........

восприятия звуковых частот....73

2.8.2. Исследование слуха в расширенном

высокочастотном диапазоне..............77

2.9. Речевая аудиометрия...................................................78

2.10. Исследование слуха в свободном звуковом поле................87

2.11. О повышении достоверности психоакустических

аудиометрических исследований................88

2.11.1. Методики анализа аудиограммы..............................95

- Анализ достоверности результатов исследования.......95

- Определение топики поражения.............................98

2.11.2. Выявление притворных нарушений слуха...................102

2.12. К вопросу о классификации слуховых нарушений...............104

2.13. Тонально - речевые соотношения...................................108

2.14. Дифференциально-диагностическое значение тестов

психоакустической аудиометрии...............116

## Глава 3.

Объективные методы исследования слуха................................120

3.1. Акустическая импедансометрия..........................................120

3.1.1. Тимпанометрия..........................................................122

3.1.2. Определение вентиляционной функции слуховой трубы ..125

3.1.3. Исследоваие акустических рефлексов

внутриушных мышц.........................................126

3.1.4. О природе загадочного аудиологического парадокса:

"инверсия акустических рефлексов

внутриушных мышц"................138

3.1.5. Ситуационные соотношения результатов

психоакустической аудиометрии и

акустической импедансометрии................................150

3.2. Регистрация слуховых вызванных потенциалов.....................154

3.3. Исследование отоакустической эмиссии................................163

3.4. Ключевые принципы топической диагностики

нарушений слуховой системы.................................170

......3.4.1. Кондуктивные нарушения...........................................170

......3.4.2. Сенсоневральные нарушения........................................172


## Глава 4

.

Особенности слуховой функции и реабилитация слуховых

нарушений при ряде заболеваний слуховой системы.........176

4.1. Аудиологические нарушения и оказание специализирован-

ной помощи при экссудативных средних отитах........176

- Миринготомия и шунтирование барабанной полости........181

4.2. Слуховая функция при хронических гнойных

средних отитах..............189

......4.2.1. Хронические гнойные средние отиты

и состояние рецепторной функции..................192

......4.2.2. Влияние структурных нарушений

аппарата звукопроведения на слуховую функцию........195

4.2.3. Основные типы функциональных нарушений

при хронических гнойных средних отитах.............206

4.2.4. Атипичные функциональные формы

хронических гнойных средних отитов..................244

4.3. Хирургическая коррекция слуховых нарушений

при хронических гнойных средних отитах......................249

4.3.1. Варианты санирующих слухосохраняющих операций..........251

4.3.2. Тимпанопластика в системе реабилитации слуха.................260

4.3.3. Некоторые вспомогательные средства улучшения слуха

при хронических гнойных средних отитах.............................305

4.4. Функциональные особенности и слуховая реабилитация при

фиброзно-адгезивных средних отитах и тимпаносклерозе.........308

4.4.1. Хирургические методы коррекции дефектов слуха. ................311

4.4.2. Электроакустическая коррекция..........................................323

- Общие положения ......................................................323

- Особенности слухопротезирования при фиброзно-

адгезивных средних отитах и тимпаносклерозе.........333

4.5. Отосклероз: аудиологическая характеристика и слуховая

реабилитация............341

- Патогенез, клинические проявления, диагностика...............342

- О лечении отосклероза.......................................................358

4.5.1. Хирургическая корреция слуха при отосклерозе..................363

- К истории вопроса.............................................................363

- Фенестрация горизонтального полукружного канала............364

- Мобилизация стремени...............................................365

- Обходная операция: передняя (задняя) круротомия............372

- Стапедопластика........................................................378

- Щадящие варианты стапедопластики...................................391

4.5.2. Стапедопластика: некоторые нестандартные ситуации...........401

- Избыточная кровоточивость............................................401

- Узкие наружные слуховые проходы..................................406

- "Бусинка" на барабанной струне.......................................416

- Сочетанные нарушения подвижности

цепи звукопроведения............................................420

- Нависание возвышения фаллопиева канала......................423

- Незапланированная мобилизация основания стремени.........433

- Полное открытие окна преддверия....................................438

- "Пересушивание" преддверия........................................441

- Ликворрея, как осложнение операции на стремени.............445

- Послеоперационная вестибулопатия...................................448

- Повторные операции на стремени при отосклерозе..............455

4.5.3. Функциональные результаты операций на стремени

при отосклерозе..........................................................462

4.5.4. Реабилитация слуха при отосклерозе:

хирургия или электроакустическая коррекция?.....................471

4.5.5. Кохлеарная (ретрофенестральная) форма отосклероза............486

4.6. Некоторые генетические и врождённые

нарушения среднего уха.......................497

4.7. Сенсоневральные нарушения слуха..................................................509

4.7.1. Аудиологическая характеристика кохлеарной патологии.........514

- Аудиторная нейропатия.................................................517

- Эндолимфатический гидропс,

как проявление болезни Меньера.........................519

4.7.2. Возрастные нарушения слуховой функции...............................524

4.7.3. Особенности электроакустической коррекции

дефектов слуха при сенсоневральной тугоухости................530

- Амплитудная компрессия динамического диапазона............531

4.7.4. Ещё раз о тонально речевых соотношениях:

- Понятие об индивидуальном

тонально-речевом диапазоне.........................537

- Алгоритмы определения индивидуального

тонально-речевого диапазона.................540

- Слухопротезирование при частотной

неравномерности остаточного слуха...........543

4.7.5. Основные принципы кохлеарной имплантации.....................548

4.7.6. Ретрокохлеарная патология.....................................................555


## Глава 5

.

Ушные шумы......................................................................559

5.1. Объективные (вибраторные) ушные шумы...............................560

5.2. Субъективные (невибраторные) ушные шумы...........................564


## Глава 6

Смежные области аудиологии........................................................568

6.1. Значение элементов отоневрологии

в практической деятельности врача - аудиолога...............568

6.1.1. Отоневрологическая симптоматика

при акустической невриноме........................568

6.1.2. Отоневрологическая симптоматика гломусной опухоли

(параганглиомы) височной кости..................................578

6.2. Аудиологические особенности и клинические

проявления синдрома Костена..............581

6.3. К диагностике психогенной глухоты.......................................590


## Глава 7.

Профилактика, раннее выявление и оказание медицинской

помощи при патологии уха в практике

семейной медицины...........600

7.1.Устранение причин патологии слуха.....................................601

7.2. Раннее выявление лиц с нарушениями слуховой функции..........602

7.3. Оказание неотложной и первой квалифицированной

врачебной помощи при острой патологи уха..................602

7.4. Допустимые манипуляции семейного врача

при заболеваниях уха..................603

7.5. Уровни и объёмы оказания медицинской помощи

при патологии уха.............603


## Глава 8.

Деонтологические особенности

и некоторые психотерапевтические приёмы

в деятельности врача - аудиолога........606

Заключение.........................................................................................614

Литература.............................................................................................620

Предметный указатель............................................................663


П р е д и с л о в и е


Глубокоуважаемый Читатель, Вы взяли в руки книгу "Очерки прикладной аудиологии и слухоулучшающей микрохирургии" автора, перед седой головой которого склоняют головы многие отоларингологи Украины. Книга Григория Моисеевича Блувштейна автором не только выстрадана, она рождалась и вынашивалась ежедневно, ежечасно, ежеминутно... Автор вложил в этот труд всю свою благородную душу. Он верил в то, что настанет время, когда он сможет обнародовать свой бесценный опыт, и этот опыт станет востребованным, доступным и полезным всем, кто с ним пожелает познакомиться.

Полагаю, что книга, написанная пером кандидата медицинских наук, врача высшей категории Блувштейна Григория Моисеевича, труды которого в своё время были отмечены академиками А.И. Коломийченко и В.И. Воячеком, а также профессором Н.А. Московченко, введёт любознательного врача-отоларинголога в мир аудиологии - мир, который столь грамотно, интересно и последовательно представлен автором. Здесь Читатель найдет сведения, посвященные актуальным практическим вопросам исследования слуховой функции, а также проблемам реабилитации слуховых нарушений при различной патологии акустического анализатора, отражающие более чем 50-летний практи-

ческий опыт работы автора в этой области.

В книге представлены материалы, касающиеся исследований слуха на основе психоакустической (поведенческой) аудиометрии, путей повышения досто-верности аудиометрических исследований, а также применения современных объективных методик - акустической импедансометрии, регистрации слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссии. И всё это изложено в увлекательной и доступной форме.

При этом автор выдвигает проблемы и пути их преодоления в некоторых смежных с аудиологией областях - с отоневрологией (акустическая невринома), со стоматологией (синдром Костена), с медицинской деонтологией и психотерапией, с вопросами семейной медицины относительно профилактики и своевременного выявления патологии слуха, начиная с первичного звена оказания медицинской помощи.

Его разработки аудиологической характеристики хронических гнойных средних отитов, импедансометрических проявлений при синдроме Костена, его метод определения индивидуального тонально - речевого диапазона при значительной частотной неравномерности остаточного слуха, а, особенно, представление автора о биофизических механизмах формирования акустических рефлексов внутриушных мышц, объяснение на этой основе природы и диагностической значимости инверсии акустических рефлексов - всё это по праву можно считать весомым вкладом в аудиологическую науку.

Примечательно стремление автора не ограничивать значимость своих разработок исключительно для врачей-отоларингологов. Умение представить аудиологические проблемы так, чтобы они были доступны и стали достоянием невропатологов, отохирургов, стоматологов, врачей-интернов, лаборантов - аудиометристов и представителей других медицинских специальностей - всё это являет глубокоуважаемому Читателю незаурядный и многосторонний талант автора.

Слух - это дар Божий. Слух даёт возможность человеку воспринимать звуковые краски окружающего мира, обеспечивает общение и взаимопонимание в обществе - это неотъемлемая часть нашего бытия! И этому благородному делу посвятил свою жизнь, свои исследования, итоги своего практического опыта наш автор. Читатель данной монографии не только углубит свои познания в области аудиологии, но и проникнется идеей плодотворности повседневного и настойчивого творческого труда - идеей, которой принизана вся данная монография, как и вся жизненная философия её автора.

Не раскрывая содержание каждого из разделов книги - это уже дело самого Читателя - хотелось бы привлечь внимание к стройности изложения методик исследования функции слуховой системы, к принципам дифференциальной диагностики различной патологии в этой области, а затем - и к оптимальным методам коррекции остаточного слуха, как хирургическим, так и электроакустическим. Операция или слуховой аппарат? На многие подобные вопросы уважаемый Читатель найдёт здесь ответы, основанные на многолетнем практическом опыте автора относительно методов реабилитации слуха.

Стало уже традицией - перед выходом за пределы нашей планеты космонавтов заранее тренируют и готовят к внезапным столкновениям с нестандартными ситуациями, а, особенно, к оптимальным вариантам их преодоления. По аналогии с этим следует обратить внимание: сколь настойчиво и щедро автор делится опытом преодоления нестандартных ситуаций в отиатрической микрохирургии. Читайте и пользуйтесь этим, дорогой Читатель!

То, что кандидат медицинских наук, врач высшей категории, Григорий Моисеевич Блувштейн решил поделиться своим многолетним опытом, написав неоценимый труд, очень символично в наш век, когда появилась реальная возможность оказания помощи многим пациентам с патологией слуха посредством стремячковой хирургии, тимпанопластики, электроакустической коррекции, кохлеарной имплантации. Это лишь увеличивает значимость данного труда и поможет специалистам и врачам смежных разделов медицины ориентироваться в безбрежном океане синдромологии тугоухости, а также в различных направлениях реабилитации слабослышащих людей.

Думаю, что выражу общее мнение - труд Г.М. Блувштейна нужен сегодняшнему и будущим поколениям врачей. В нём всё, что накопил за долгие годы, о чём чаял и мечтал Автор!


Заслуженный деятель науки и техники Украины

заведующий кафедрой оториноларингологии

и детской оториноларингологии Харьковской

медицинской Академии последипломного образования

доктор медицинских наук, профессор Г.И. Гарюк


В в е д е н и е


Само название - "Аудиология" - уже подсказывает уважаемому Читателю, что предметом изучения этой отрасли науки является слуховая функция - восприятие звука в норме и при различных заболеваниях слуховой системы. Оформление аудиологии как самостоятельной отрасли медицинских знаний берёт своё начало с 1948 года. Это произошло на I Международной аудио-логической конференции [В.Ф. Ундриц и соавт., 1962].

Аудиология основана на таких физических понятиях и законах акустики, как характеристика частоты звуковых колебаний, уровни звукового давления, фаза звуковой волны, интерференция, гармоничные и иные акустические эф-фекты, проявления резонанса, акустического сопротивления (импеданса), и проч. Подробное изложение этих физических основ выходит за рамки задач данной работы, тем более, что всё это достаточно полно освещено в современных фун-даментальных руководствах по акустике и аудиологии. Автору, как врачу, по-святившему многие годы практическому здравоохранению, представляется умес-тным прежде всего заострить внимание читателей на конкретных прикладных аудиологических аспектах диагностики, профилактики, лечения и реабилитации нарушений слуховой функции.

Понятно, что очерки, как форма изложения, не ставят перед собой задачу представить исчерпывающий объём всех проблем рассматриваемой отрасли. Наша цель - на конкретных примерах личных наблюдений помочь практиче-скому врачу в его становлении, как аудиолога-отохирурга. Речь идёт, прежде всего, о диагностике нарушений слуха применительно к потребностям слуховой реабилитации, о вариантах клинических проявлений различной патологии акус-тического анализатора, необычных, нестандартных аудиологических ситуациях и решениях, а также о практических возможностях аудиологов, отохирургов, слухопротезистов относительно оптимального разрешения слуховой проблемы пациента. Предпосланный этому очерк развития учения об анатомофизиологи-ческих особенностях слуховой системы в историческом аспекте поможет, по мнению автора, подготовить читателя к углублённому пониманию всех последу-ющих разделов данной работы.

Современный научно-технический прогресс пополнил арсенал аудиологии такими объективными методами исследования слуха, как акустическая импедан-сометрия, регистрация слуховых вызванных потенциалов, отоакустическая эмис-сия. Данная работа знакомит практических врачей с этими современными мето-дами исследования слуховой функции. Однако основным методом исследования слуха в практическом здравоохранении все же остаётся психоакустическая (по-веденческая) аудиометрия, основанная, главным образом, на субъективных ощу-щениях пациента. Поэтому особый раздел настоящей работы посвящён обсуж-дению путей преодоления субъективизма и повышению достоверности получа-емой аудиометрической информации. На конкретных примерах мы стремились преподать уважаемому Читателю способность к самоконтролю на заключительных этапах исследования, приёмы повышения достоверности ре-зультатов аудиометрического тестирования. Этот раздел может представить зна-чительный интерес для врачей-оториноларингологов, аудиологов (сурдологов) и лаборантов-аудиометристов.

Одно из центральных мест в данной работе занимают разделы, относя-щиеся к современным достижениям слухсохраняющей и слухоулучшающей микрохирургии. На примерах из нашего практического опыта приведены под-робности и некоторые технические детали, с которыми мы встречались по ходу проведения слухоулучшающих операций, и нередко в нестандартных ситуациях при их выполнении. Подобные наработки предназначены, главным образом, для начинающих отохирургов.

Мы, медики, стремясь возможно полнее изучить свой предмет, вынуждены разграничивать медицину на отдельные узкоспециализированные отрасли. Но при этом мы невольно сужаем рамки своих знаний и нередко рискуем что-то и упустить в областях пограничной патологии. Разделы монографии, посвященные смежным с аудиологией областям знаний - с отоневрологией, стоматологией, медицинской деонтологией и психотерапией, призваны в определенной мере ослабить нежелательные аспекты нашей специализации и предупредить ошибоч-ные решения на стыках различных областей медицинской науки.

В настоящее время перед медиками нашего региона поставлена задача при-

ближения к населению первичной медико-санитарной помощи. Отологи и сур-дологи должны быть готовы передать часть своих наработок участковой семей-ной медицине в том разделе, который, в основном, касается профилактики и своевременного выявления патологии слуха. Автору, прицельно занимавшемуся этими организационными вопросами практического здравоохранения, представ-ляется уместным изложить своё видение данной проблемы, и некоторые сообра-жения на этот счет.

Вопросы медицинской деонтологии и психотерапии для медика любой специальности имеют немалое значение для успешного оказания медицинской помощи страдающему человеку. Параллельное положительное воздействие на тело и душевное состояние пациента вдвое, если не более, способно повысить успешность наших медицинских рекомендаций. Практические врачи-сурдологи, постоянно соприкасаясь с душевными ранами своих пациентов, должны уметь тактичным и веским словом зажечь надежду, показать перспективу, открыть светлые горизонты перед отчаявшимся человеком. В любой ситуации это окажет свой положительный результат. Данному вопросу посвящен заключительный очерк нашей работы.

Примерно такие задачи мы перед собой поставили, приступая к работе над монографией. А насколько успешно удалось решить эти задачи - судить уважаемому Читателю. Безусловно, в изложении столь многогранной отрасли медицинских знаний, какой является современная аудиология и, тем более, слухоулучшающая микрохирургия, неизбежны неточности, упущения и спорные положения. Поэтому автор будет безмерно благодарен рецензентам и всем, кто будет держать в руках и читать этот труд. И будет глубоко признателен за отзывы и все критические замечания.

Для автора, как врача практического здравоохранения, публикация книги, подводящей итог его 60 - летней врачебной деятельности, является одним из наиболее ярких событий жизни. Мы от души благодарны доктору Анатолию Григорьевичу Воробъёву, первому открывшему нам путь в оторинола-рингологию. Приносим, далее, глубокую благодарность моим Учителям, и прежде всего светлой памяти лауреату Государственной премии профессору Алексею Исидоровичу Коломийченко, консультировавшему кандидатскую дис-сертацию автора "Аудиологическая характеристика хронических гнойных сред-них отитов"[1964]. Глубокая благодарность и признательсть доцентам Давиду Ефимовичу Розенгаузу и Евгению Михайловичу Харшаку, которые вывели автора на широкую столбовую дорогу аудиологии.

Выражаем, далее, безмерную благодарность Международному Издатель-скому Дому "Lap Lambert Akademiс Pablishing" и его уважаемым сотрудникам за их предложение опубликовать итоги нашего многолетнего опыта в данной отрасли медицины. И, прежде всего, глубокая благодарность достойным представителям Международного Издательского Дома - госпожам Алине Васиной, Лауре Кубинеце и Виктории Самойловой, без инициативы которых глубокоуважаемые Читатели не смогли бы познакомиться с данной работой.

Особую благодарность выражаем Заслуженному деятелю науки и техники

Украины, доктору медицинских наук, профессору Григорию Ивановичу Гарюку,

оказавшему нам высокую честь первым познакомиться с нашей монографией, и

любезно возложившим на себя труд написать к ней предисловие.

И, конечно же, глубокая благодарность всем членам моей семьи. Без их моральной поддержки и технической помощи невозможно было бы осуществить столь дерзновенную и бескорыстную затею - передать молодой поросли врачей данную эстафету своих многолетних практических наработок в обсуждаемой отрасли медицины.

Далее для ориентировочного ознакомления приводим отдельные фрагмен-ты нашей монографии.


................................................


## Глава 4.

Особенности слуховой функции и реабилитация слуховых нарушений при ряде заболеваний слуховой системы


.............................................


4.5.2. Стапедопластика: некоторые нестандартные ситуации


Избыточная кровоточивость


Чаще всего избыточная кровоточивость при манипуляциях в барабанной полости возникает при операции в активной стадии отосклероза. В этом случае по данным многих авторов, и в соответствии с нашими наблюдениями, отохирург, как правило, встречается с избыточным и продолжительным кровотечением из обильно васкуляризированных отоспонгиозных очагов, расположенных в области окна преддверия. Это крайне затрудняет и замедляет операцию по ходу неизбежного соприкосновения с подобными очагами, пос-кольку в узком операционном поле даже капля крови затрудняет визуальный контроль. Если и удаётся на какое-то время прекратить геморрагию, то при высверливании и образовании отверстия в основании стремени кровотечение может возобновиться с новой силой. Особенно затрудняется при этом процесс образования окна в преддверие и установка тефлонового протеза. Возникает реальная опасность попадания крови в преддверие, а это чревато необратимыми изменениями в рецепторных отделах внутреннего уха.

Активную фазу отосклероза иногда удаётся предположить до операции на основании небольших сроков развития тугоухости, молодом возрасте пациента, резко выраженных ушных шумов. Меньше всего надежды на такой безусловно достоверный признак активности процесса, как симптом Шварце - просве-чивание розового пятна (гиперемированной промонториальной стенки) сквозь атрофичную барабанную перепонку. Этот симптом весьма информативен, когда он явно выражен, но его отсутствие еще не о чём не говорит, он проявляется далеко не всегда в активной стадии отосклероза. Приводим одно из наших наблюдений, где нам пришлось столкнуться с весьма непростой ситуацией по ходу проведения операции.

Больная В. 44 лет, с 14- летнего возраста страдает ушными шумами, преимущественно в левом ухе и постепенно прогрессирующим нарушением слуха. Сестра больной страдает отосклерозом, и по этому поводу была нами успешно оперирована несколько лет назад. Слуховые проходы широкие, кожа атрофичная, барабанные перепонки истончены, подвижные вместе с молоточками. Речь обычная, склеры без особенностей.

При аудиометрическом исследовании двустороннее, более выраженное слева, снижение восприятия воздушно-проведенных и в меньшей степени - костно-проведенных тонов. Костно-воздушные интервалы получили подтверждение комплексом окклюзионных тестов и речевым опытом Ринне. Достигается полная разборчивость речевого теста без парадоксального падения на пределе аудиометра. Средняя потеря слуха в речевом диапазоне составляет слева 72 дБ ПС, справа - 50 дБ ПС. Нарушение восприятия костно-проведенных тонов соотвественно составляет 24 и 17 дБ ПС (рис. 4.86). Шёпотную речь левым ухом больная не воспринимает, правым воспринимает на расстоянии 1 метра, разговорную речь - соответственно 0,5 и 4 метра.

Консультирована невропатологом, терапевтом, существенных откло-

нений в общесоматическом статусе выявлено не было. Арт. давление 125/85

мм рт.ст. Месячные в течение последних 1,5 лет отсутствуют.

Установлен диагноз-отосклероз II (смешанная форма).

03.12.1970 г. после премедикации под местной инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина с адреналином типичным эндоуральным доступом вскрыта левая барабанная полость. Кожа слухового

прохода атрофичная, кровотечение значительное, останавливалось по ходу

операции ватными шариками с адреналином. Устранён массивный костный


Рис. 4.86. Данные аудиометрических обследований пациентки В. 44 лет


(пояснения в тексте). Заштрихованное поле аудиограммы соответствует приросту слуховой функции.


навес над нишей окна преддверия. Барабанная струна, предлежащая в ране и трудно смещаемая, пересечена. Стремя оказалось плотно фиксированным в окне преддверия, цвет основания стремени по краям белесоватый. Средняя часть губчатого строения, розовая. Пересечены ножки стремени. Попытка освободить центальные отделы стремени от мукопериостальной выстилки вызвало значительное кровотечение, остановленное неоднократным прижатием ватничками с раствором адреналина. Попытка фенестри-ровать основание стремени не увенчалась успехом из-за толщины и губ-чатого строения этого образования, возникло значительное кровотечение, заливавшее узкое операционное поле. Кровь неоднократно промокалась и отсасывалась с помощью электроотсоса, применялись ватные тампончики с растворами адреналина, аминокапроновой кислоты. В краткосрочные периоды остановки кровотечения проводились попытки дальнейшего опери-рования. С помощью бора начато высверливание отверстия в центральных

отделах основания стремени, при этом тотчас возобновилось кровотече-

ние. Снова предпринимались меры по его остановке. Операция приняла затяжной характер. В краткие перерывы геморрагии удавалось провести несколько движений ручным бором по высверливанию основания стремени. Так шаг за шагом удалось несколько истончить основание стремени в центральных отделах, но при наличии выраженного подтекания крови вскрывать преддверие было крайне рисковано для рецепторной функции. Продолжены попытки остановки кровотечения с использованием порошка тромбина, повторные прижатия ватничками с амино-капроновой кис-лотой. Наконец, в какой-то момент сухого операционного поля удалось фенестрировать основание стремени и несколько расширить отверстие микрокрючками. При этом вновь возникло подтекание крови, но теперь уже не было возможности ни отсасывать, ни убирать ватничками кровь - преддверие было открыто, и малейший дефицит перилимфы, вызванный нашими промоканиями, мог погубить улитку, так как "святое место пусто не бывает": пока дефицита перилимфы нет, опасность для внутреннего уха минимальна - кровь туда не проникнет. Но если возникает малейший дефицит перилимфы, её место тотчас занимает кровь, и тогда операцию можно уже не продолжать. Мы это хорошо сознавали. Поэтому пришлось прекратить промакивания, и, тем более, отсасывания крови, а с ней и перилимфы. Подготовленный тефлоновый протез был введен фактически наСщупь, почти вслепую, без чёткой видимости. Легкое головокружение, которое при этом отметила больная, сигнализировало о погружении ножки протеза в фенестру. Кольцо протеза немедлено было фиксировано на длинном отростке наковальни, и больная при этом почувствовала улуч-шение слуха: "как будто включили радио!". А кровь уже заливала всё операционноё поле. На этом мы решили закончить эту мучительную операцию, проведенную, как говорят "с горем пополам". Барабанная полость была закрыта укладкой меатотимпанального лоскута на место. Полу-ченный при установке протеза слух был сохранён - больная стала воспринимать разговорную речь на расстоянии до 7 метров. В наружный слуховой проход введены марлевые полоски с оксикортом. Больная на каталке была доставлена в палату и вручную с помощью персонала уложена в постель.

Сверх ожиданий, послеоперационный период протекал без существенных отклонений. Проявлений раздражения вестибулярного аппарата отмечено не было. Больная соблюдала строгий постельный режим на протяжении 3 суток, получала пенициллин, глюконат кальция. На 4- й день удалены полностью тампоны и сгустки крови из наружного слухового прохода. Сквозь барабанную перепонку просвечивает темносинее содержимое. Стало ясно, что имеет место гематотимпанум. Но мы сохраняли выжидательную позицию. Отоскопическая картина постепенно нормализовалась только к 8-му дню после операции. При контрольной аудиометрии полное перекрытие воздушно-костного интарвала в низко - и среднечастотной, а частично и в высокочастотной полосе (рис. 4.96). При выписке 21. XII. 1970 г. воспринимала шёпотную речь на расстоянии 2 метров, разговорную - на расстоянии 6 метров оперированным ухом.

На протяжении 5 лет мы периодически обследовали нашу бывшую пациентку. Слух оставался стабильным на оперированное ухо, пациентка свободно общалась с окружающими в обычной обстановке.

В приведенном эпизоде мы неожиданно столкнулись с активным процес-

сом, хотя первоначально ничто не предвещало беды. Давность заболевания нашей больной превышала 30 лет, а возраст был не таким уж и молодым - 44 года. Отоскопических проявлений активности процесса у нашей пациентки не было - симптом Шварце не определялся при самом тщательном осмотре. И все же с первых шагов операции мы столкнулись с проявлениями активности про-цесса, вследствие чего в течение всей продолжительности операции нас все время преследовало кровотечение. В послеоперационном периоде мы провели проверку свертывающей системы крови - существенных отклонений выявлено не было. Перед нами возникла в ходе операции дилемма: продолжить или прекратить на этом операцию, и тем сохранить улитку, а в последующем рекомендовать слухопротезирование? Прекратить было бы более безопасно, а возможно, и более правильно. Риск полностью потерять слух на оперированное ухо при этом был весьма реален. По молодости лет решено было рискнуть и всё-же, вскрыв преддверие, мы установили протез и получили улучшение слуха. Но по зрелому размышлению с высоты сегодняшнего опыта представляется лучшим выходом из подобной ситуации всё же прекращение операции в расчете на последующее электронное слухопротезирование. И главный вывод из данного наблюдения - всячески избегать оперирования в активной фазе отоскле-ротического процесса.


Узкие наружные слуховые проходы


Следующим фактором, затрудняющим проведение операции на стремени,


может оказаться узкий наружный слуховой проход, препятствующий введению

даже средней ширины ушной воронки. Оперирование через узкую ушную ворон-

ку крайне затруднительно, так как при этом отсутствует столь необходимая би-нокулярность зрения при выполнении внутриушных микроманипуляций. В принципе узкие наружные слуховые проходы не характерны для отосклероза. При данной патологии чаще встречаются широкие наружные слуховые проходы. И это даже считается одним из диагностических признаков отосклероза. И всё же, хотя и редко, встречаются при отосклерозе узкие, и даже крайне узкие наружные слуховые проходы, затрудняющие, а иногда исключающие какую бы то ни было возможность проведения эндаурального микрухирургческого вмеша-тельства. Как поступать в подобной ситуации?

Прежде всего не следует забывать: есть возможность использования зау-шного доступа. Однако, заушный доступ значительно усложняет операцию и делает её более продолжительной, травматичной и кровоточивой, что для миниатюрного поля воздействия мало оправдано, и создаёт ряд помех для тщательного технического выполнения операции на стремени.

Мы в своей практике ни разу не прибегали к заушному доступу при отосклерозе, используя другие варианты. Если сужение находится в перепончато-хрящевом отделе наружного слухового прохода, то в этом случае мы проводили вдоль слухового прохода продольный разрез в передне-верхней части по Геерману с выведением конца разреза между козелком и основанием завитка. После остановки кровотечения при этом, как правило, появляется возможность ввести ушную воронку достаточной ширины, и предпринять в дальнейшем операцию с типичным эндауральным доступом.

Больная Г-вец, 29 лет, после родов 3 года назад почувствовала резкие ушные шумы, преимущественно в левом ухе, постепенное понижение слуха на оба уха. Проявлений паракузиса не отмечает. Склеры обычные, речь без особенностей. Страдает псориазом. Наружные слуховые проходы очень узкие, серы нет. Барабанные перепонки перламутрово-серого цвета, свободно подвижные вместе с молоточками. При аудиометрическом исследовании: двустороннее, несколько более выраженное справа, снижение восприятия воздушно-проведенных тонов, восприятие костно-проведенных тонов в пределах 20 дБ ПС. Воздушно-костный интервал подтверждён комплексом отрицательных окклюзионных тестов и речевым опытом Ринне (рис. 4.87). Вентиляционная функция слуховых труб I степени. Достигается полная разборчивость речевого теста с обеих сторон без парадоксального падения

разборчивости. Дифференциальные пороги интенсивности в пределах нор-

мальных величин.

Таким образом, налицо признаки анкилоза стремени, хотя тест Жел-

ле у пациентки оказался чётко положительным. Но мы уже к тому времени на основании своего опыта знали, что значением этого теста следует пренебречь, если все другие тесты согласованно свидетельствуют об анки-лозе стремени. Установлен диагноз- отосклероз II (смешанная форма). Учитывая преимущественную локализацию субъективного ушного шума решено оперировать левое ухо. Пациентка с этим согласилась.


Рис. 4.87. Данные аудиометрических исследований больной Г-вец. 29 лет

(пояснения в тексте). Заштрихованное поле аудиограммы соотвествует пос-

леоперационому приросту слуховой функции.

15.II.1969 г. после премедикации под местной инфильтрационной анестезией произведена поршневая стапедопластика на левом ухе. В связи с резким сужением наружного слухового прохода произведен разрез в перепончатом отделе по переднее-верхней стенке наружного слухового прохода с выведением конца разреза между козелком и ножкой завитка по Геерману, после чего удалось ввести в наружный слуховой проход ушную воронку средней ширины. Типичным эндауральным доступом вскрыта левая барабанная полость. Барабанная струна сохранена, смещена книзу. Устранён значительный костный навес над нишей окна преддверия. Основание стремени белого цвета, утолщено, стапедовестибулярный промежуток не прослеживается. Пересечены ножки стремени, основание стремени фенестрировано со значительным усилием, при этом образовался подвижный фрагмент задней трети основания стремени, который удалён. Натекание перилимфы небольшое. Установлен тефлоновый протез с фиксацией на длинном отростке наковальни, конец протеза погружен на 0,25 мм в задние отделы окна преддверия. При этом больная стала вос-принимать разговорную речь на всю операционную. Барабанная полость закрыта укладкой меатотимпанального лоскута, слух после этого не ухудшился. Небольшая перфорация барабанной перепонки, образовавшаяся в задне-верхнем отделе, закрыта путём сдвигания лоскута и сближения краёв перфорации. Один кетгутовый шов на края разреза между козелком и основанием завитка ушной раковины. Отмечалось значительное кровоте-чение по ходу всей операции, что, возможно, связано было с активной фазой отосклеротического процесса, хотя до операции явных проявлений актив-ности отосклероза выявлено не было.

Послеоперационный период протекал без осложнений, раздражение вестибулярной функции не отмечалось, выписана 28.II.1969 г. При контрольной аудиометрии - полное перекрытие воздушно-костного интервала на всех частотах с нормализацией речевого слуха и значительным снижением интенсивности ушного шума (рис. 4.87).

В приведенном наблюдении в условиях крайне узких наружных слуховых проходов, преимущественно в перепончатых отделах, удалось провести стапедопластику с эндауральным доступом после разреза в перепончатом отделе наружного слухового прохода по Геерману.

При сужении в костном отделе наружного слухового прохода подобный приём часто не решает проблемы. В этом случае приходится после образования меатотимпанального лоскута в задне-верхней части костного отдела удалять избыточный кортикальный слой. После этого операция может быть продолжена в один этап. Однако, лучшим решением является всё же двухэтапная операция. После устранения избыточной кости ранее отсепарованый кожно-периостальный лоскут укладывается на место, прикрывая раневую поверхность кортикальной кости, и наружный слуховой проход тампонируется. Второй - слухоулучшающий этап следует, по нашему мнению, проводить через 1 - 2 месяца после полного приживления кожного лоскута и ликвидации малейших проявлений воспалительного процесса.

Приводим соответствующее наблюдение больной с крайне узкими слуховыми проходами в костных отделах, у которой понадобилось для проведения стапедопластики на левом ухе 3 этапа оперирования, прежде чем удалось полученить возможность достаточного визуального контроля по ходу операции на стремени.

Больная З-ва, 17 лет, житель г. Чугуева, обратилась по поводу прогрес-

сирующего нарушения слуха и субъективных ушных шумов в течение 2 лет

без видимой причины. В связи с тугоухостью больная не может про-должить образование. Имеются проявления паракузиса. Наружные слуховые проходы крайне узкие, входит ушная воронка средней ширины в начальные перепончатые отделы, далее идёт сужение костных отделов наружного слухового прохода, что значительно затрудняет осмотр. Сера отсутствует. Барабанные перепонки в видимых отделах не изменены, подвижность сохранена вместе с молоточками. При аудиометрическом исследовании - двустороннее почти симметричное снижение восприятия воздушно-проведенных тонов до 55 - 60 дБ ПС, костно-проведенные тоны воспринимает на уровне 15 - 20 дБ ПС. На пороговых кривых костной проводимости заметны выемки Кархарта с обеих сторон. Воздушно-костные интервалы согласуются с отрицательными окклюзионными тестами и речевым опытом Ринне. Дифферннциальные пороги без суще-ственных отклонений от нормальных величин (рис. 4.88). Вентиляционная функция слуховых труб I степени с обеих сторон.


Рис. 4.88. Аудиометрические данные пациентки З-вой (пояснения в


тексте). Заштрихованное поле аудиограммы соотвествует послео-


перационному приросту слуховой функции.


Установлен диагноз - отосклероз I (тимпанальная форма). Не исключается активная фаза отосклероза (учитывая возраст пациентки и относительно небольшую давность заболевания).

Ранее было отмечено, что в активной фазе отосклероза нежелательно проведение слухоулучшающей операции - это и технически сложно, и небезопасно для улитковой функции. Однако наше предложение о временном слухопротезировании до периода снижения активности процесса пациентка в

своем юном возрасте категорически не воспринимала. Решено было сделать исключение из общего правила, и попытаться оперировать, заведомо понимая, что это будет технически сложно, так как на активность процесса наслаивается ещё и узость наружных слуховых проходов. Так оно и оказалось. Но решение было принято, и пациентка, будучи предупреждённой о возможной неудаче, дала своё согласие на операцию.

27.IX.1974 г. после премедикации (промедол-1,0 мл; димедрол - 2,0 мл., атропин 0,5 мл) под местной инфильтрационной анестезией 2% р-ром новокаина с адреналином типичным эндомеатальным доступом вскрыта правая барабанная полость. В связи с узостью наружного слухового прохода и операционного поля барабанную струну, предлежащую в ране и трудно смещаемую, сохранить не удалось. Удалён значительный костный навес над окном преддверия. Стремя оказалось плотно фиксированным в окне преддверия отосклеротическим очагом розового цвета, основание стремени резко утолщённо. Отосклеротический очаг наползает со стороны промонтория, кровотечение во время операции значительное, останавливалось ватничками с адреналином. Обозримость окна преддверия недостаточная, в связи с чем не представлялось возможным сохранить наковальне-стременой сустав. Пересечено сухожилие стременной мышцы, произведена дезартикуляция в наковальне-стременном суставе, после чего арка стремени надломлена и удалена. Попытка образовать окно в основании стремени с помощью фенестратора оказалась безуспешной. Произведено высверливание с помощю ручного бора до истончения основания стремени. После появления голубоватого оттенка в месте высверливания произведена фенестрация в наиболее тонком месте основания стремени, отверстие расширено микрокрючками. Натекание перилимфы довольно значительное, в связи с кровоточивостью область окна преддверия мы вынуждены были неоднократно промокать ватничками. Установлен тефлоновый протез, фиксированный на длинном отростке наковальни. Конец протеза погружён в преддверие в области образованной фенестры. При закрытой барабанной полости больная стала воспринимать шёпотную речь на расстоянии 1,5 метров, разговорную - до 6 метров. Барабанная полость закрыта возвра-щением на место меатотимпанального лоскута. Слух после закрытия бара-банной полости не ухудшился. На этом операция была окончена. В послеоперационном периоде получала пенициллин, проведен краткий курс преднизолонотерапии. Вестибулярных расстройств не было. Полное заживление ко дню выписки 14.X.1974 г. с восприятием шёпотнорй речи оперированным ухом на расстоянии 3 метров, разговорной - до 10 метров. Повторно обследована 25.XI.1974 г. При аудиометрии выявлено полное перекрытие воздушно-костного интервала практически с нормализацией речевого слуха: стала воспринимать шёпотную речь оперированным ухом на расстоянии 5 метров, а разговорную - значительно более 6 метров. Снизилась интенсивность субъективных ушных шумов (рис. 4.88).

Прошло без малого 6 лет. Бывшая наша пациентка успешно окончила школу, работала лаборантом в Районном отделе народного образования. На правое оперированное ухо сохранялся практически нормальный слух. Слева нарушение слуха оставались на прежнем уровне, а ушные шумы в левом ухе стали ещё более выраженными. Воодушевлённая успехом операции, проведенной в 1974 году на правом ухе, наша пациентка обратилась с просьбой оперировать аналогичным образом и левое ухо.

При аудиометрическом исследовании слева нарушение восприятия воздушно проведенных тонов в среднем до 56 дБ ПС в речевом диапазоне, восприятие костно-проведенных тонов не превышает 15 дБ ПС на речевые частоты с заметной выемкой Кархарта (рис. 4.89). Окклюзионные отрицательные тесты, данные речевого опыта Ринне и направление латерализации в хуже слышащую сторону не вызывали сомнения в достоверности преимущественно кондуктивной патологии слуха. Диагноз оставался прежним: Отосклероз I (тимпанальная форма). Но теперь уже c добавлением: состояние после стапедопластики на правом ухе с положительным функциональным исходом.

18.XI.1980 г. типичным эндомеатальным доступом мы попытались проникнуть в левую барабанную полость. Но без разреза в перепончатом отделе наружного слухового прохода нам не удалось провести даже надёжную анестезию. К тому же, наружный слуховой проход имел не только узкий просвет, но ещё вдобавок изогнутую форму с выступом на передней стенке. После анестезии в доступных отделах входа в слуховой проход и разреза по Геерману удалось ввести ушную воронку узкого размера,

дополнена анестезия и было обнаружено значительное сужение в костном отделе. Образован меатотимпанальный лоскут, устранён значительный костный навес над нишей окна преддверия, барабанная струна сохранена. Но операционное поле по-прежнему было недостаточно обозримо из-за узости

наружного слухового прохода. К тому же, и нависание возвышения канала


Рис. 4.89. Данные аудиометрических исследований больной З-вой (по-


яснения в тексте). Заштрихованное поле аудиограммы соответствует


послеоперационному приросту слуха.


лицевого нерва резко сужало обозрение основания стремени, оно четко не просматривалось. Стремя оказалось плотно фиксированым в окне преддверия, резко утолщена его задняя ножка. Наряду с этим имело место значительное натекание крови, что также нарушало ориентировку в резко суженном операционном поле. Сочетание сужения наружного слухового прохода с нависанием канала лицевого нерва и повышенной геморрагией создавало чрезвычайно неблагоприятную ситуацию для успешного продолжения операции.

В подобных ситуациях надо уметь своевременно остановиться. Мы ещё ничего функционально важного не повредили: мы сохранили длинный отросток наковальни, наковальне-стременное сочленение, не вскрывали преддверие, не повредили лицевой нерв - следовательно ничто еще не потеряно. На этом укладкой меатотимпанального лоскута и одного кетгутового шва на Геермановский разрез наружного слухового прохода операция на данном этапе была прекращена. По сути это была пробная диагностическая тимпаноскопия. Послеоперационный период протекал нормально, и больная через 10 дней была отпущена домой с наметившимся заживлением и сохранением слуховой функции на левое ухо на предоперационном уровне. Повторная явка рекомендована через месяц.

Наученные горьким опытом, мы далее уже не стремились в данной конкретной ситуации выполнять операцию в один этап. Прежде всего, следовало предварительно подготовить наружный слуховой проход для бес-

препятственного визуального контроля всех ответственных этапов опе-рации. С этой целью 26.XII.1980 г. была предпринята подготовительная операция по расширению костного отдела левого наружного слухового прохода. Под местной анестезией произведен Г-образный разрез в области передней стенки в костном отделе наружного слухового прохода. После отсепаровки кожи удалён значительный избыток костной ткани в этой области (при этом надо быть максимально осторожным, чтобы не открыть рядом расположенный височно-нижнечелюстной сустав!).

Просвет наружного слухового прохода после удаления части передней стенки в костном отделе стал значительно шире и приобрёл более прямолинейную конфигурацию. Отсепарованный кожный лоскут размещен поверх раневой поверхности, образовавшейся на месте удаленного участка кости. Тампонада наружного слухового прохода марлевыми полосками с оксикортовой мазью. Через неделю тампоны были извлечены, и с наметившимся заживлением больная была выписана.

Повторно больная прибыла через 1,5 месяца. К этому времени наступило полное заживление после предыдущей операции, предпринятой для расширения и коррекции просвета наружного слухового прохода. При контрольном аудиометрическом исследовании справа сохранялась нормальная слуховая функция после проведенной в 1974 году стапедопластики. Слева слух без существенной динамики. Воспринимает шёпотную речь левым ухом на расстоянии 0,5 метра, разговорную - на 1,5 метра, нарушение слуха в речевом диапазоне в среднем составляло 56 дБ ПС (рис. 4.89).

19.II.1981 г. произведена поршневая стапедопластика на левом ухе. К этому времени уже наступило полное заживление после предыдущей операции по расширению наружного слухового прохода, просвет слухового прохода приобрёл ширину, вполне достаточную для нормального оперирования. Образован меатотимпанальный лоскут, вскрыта левая барабанная полость. Костный навес над стременем был устранён в ходе предыдущей операции. Основание стремени сверху частично прикрыто нависающим фаллопиевым каналом, обозрима только часть основания стремени в его нижних отделах, прикрытая рыхлыми наслоениями розовой окраски. Стремя плотно фиксировано в окне преддверия, стапедовестибулярный промежуток не определяется. Резко утолщена задняя ножка стремени. Пересечено сухожилие стременной мышцы, разобщён наковальне-стременной сустав, арка стремени отклонена книзу и надломлена вместе с частью основания стремени в его задней трети. Натекание перилимфы небольшое. Кровоточивость по ходу операции умеренная, применялось прижатие ватничками с адреналином. Установлен тефлоновый протез, фиксированный на длинном отростке наковальни, ножка протеза погружена в открывшиеся после удаления арки стремени задние отделы окна преддверия на глубину не более 0,25 мм. Воспринимает разговорную речь оперированным ухом на всю операционную при маскировке лучше слышащего правого уха. Барабанная полость закрыта путём возвращения меатотимпанального лоскута в его первоначальное расположение. Слух при этом не ухудшился.

На 3 день после операции появилась лёгкая сглаженность левой носогубной складки. Получала пенициллин, дегидратационные средства, витамины, проведен кратковременный курс преднизолонотерапии. Ко дню выписки проявления пареза лицевого нерва почти полностью ликвидировались. Выписана 11.III. 1981 г. При контрольной аудиометрии - полное перекрытие воздушно-костного интервала с нормализацией речевого слуха (рис. 4.89).

В приведенном наблюдении имели место несколько обстоятельств, которые резко затрудняли проведение слухоулучшающих вмешательств. Это, прежде всего, узкие наружные слуховые проходы. Затем нависание фаллопиева канала, прикрывавшего часть ниши окна преддверия. После заключительной операции появился кратковременный парез лицевого нерва. Но и это ещё не всё. Операции проходили в условиях повышенной геморрагии, обусловленной активностью отосклеротического процесса. Тем не менее, все это было преодолено. Надеемся, для начинающих отохирургов, осваивающих функциональную микрохирургию уха, это наблюдение представит значительный интерес. Только упорно продвигаясь шаг за шагом, не торопясь, от этапа к этапу, удаётся преодолевать, как в приведенном наблюдении, все возникающие нестандартные ситуации, препятствующие нормальному проведению слухоулучшающей операции.

Благодарная пациентка З-ва и, особенно, её отец более 10 лет сохраняли с нами дружественные связи. Наша бывшая пациентка создала успешную семью, выйдя замуж за военного, с которым она перемещалась по стране и за рубежом по местам службы своего мужа. Слух сохранялся у нее на нормальном уровне в течение всего многолетнего периода нашего общения с этой славной семьей.


"Бусинка" на барабанной струне


При эндомеатальном доступе по ходу операции на стремени отохирург неизбежно встречается с барабанной струной (chorda tympani), которая проходит в задне-верхнем отделе фиброзного кольца барабанной перепонки. При отсе-паровке фиброзного кольца из кольцевого углубления необходимо с помощью миниатюрного крючка с притупленным концом осторожно выделить барабан-ную струну и сместить её в нижний угол операционного поля.

Барабанная струна является чувствительным нервом, передающим им-пульсы от вкусовых рецепторов передних 2/3 соответствующей половины языка. Повреждение барабанной струны нередко приводит к неприятным субъек-тивным ощущениям у пациентов вследствие нарушения вкусовой функции. Следует учитывать, что более выраженные искажения вкусовых ощущений воз-никают при растяжении барабанной струны, чем при её вынужденном пересе-чении [H. Wullstein, 1972].

Особенно неблагоприятные последствия возникают при повреждении барабанной струны с обеих сторон. В этом случае пациент длительное время может ощущать неприятную сухость во рту, поскольку барабанная струна является единственным проводником нервных импульсов к околоушной слюнной железе. Вот почему в протоколе проведенной операции сведения о манипуляциях на барабанной струне и её сохранности обязательно должны быть отражены. В подобной ситуации этим обеспечивается деонтологическая приемственность медиков. Необходимая информация может понадобиться другому врачу, и в другое время. В случае необходимости вмешательства на втором ухе врач должен наверняка знать, сохранена ли была барабанная струна ранее при операции на противоположном ухе?

При некоторых анатомических вариантах барабанную струну выделить не удаётся, и при снесении костного навеса в заднее верхнем отделе наружного слухового прохода над нишей окна преддверия иногда отделяется костный осколок, висящий, словно "бусинка", на барабанной струне. Попытки расколоть такой висящий на барабанной струне осколок кости зачастую приводят к повреждению барабанной струны. Наш опыт в этом отношении подсказывает, что лучше сохранить эту "бусинку", осторожно переместив её в нижние отделы операцонного поля, а на заключительном этапе операции разместить её в области заднее-верхнего угла - в месте устранённого костного навеса с последующей укладкой поверх "бусинки" меатотимпанального лоскута.

Приводим наше наблюдение подобной ситуации.

Больная Ш-ва. 44 лет, по профессии инженер, в течение 10 лет страдала от постепенно усиливающейся тугоухости и выраженных субъективных ушных шумов. Наследственность не отягощена. Отмечает проявление паракузии. Речь необычайно тихая. Наружные слуховые проходы нормальной ширины, сера отсутствует. Барабанные перепонки подвижные вместе с молоточками с обеих сторон. Нос, носоглотка без особенностей. При аудиометрическом исследовании: двустороннее почти симметричное снижение восприятия воздушно-проведенных тонов, костно проведенные тоны воспринимает на уровне 15 -20 дБ ПС. Заметны выемки Кархарта с обеих сторон. Воздушно-костные интервалы подтверждены комплексом отрицательных окклюзионных тестов и речевым опытом Ринне, достигается полная разборчивость речевого теста без парадоксального падения на пределе аудиометра. Пороги дифференциации без отклонений от их нормальных значений (рис. 4.90.).

Установлен диагноз: отосклероз II (смешанная форма).

14.I.1981г. под местной анестезией произведена операция - поршневая стапедопластика на правом ухе. Выделить барабанную струну при отсепаровке заднее-верхних отделов фиброзного кольца не удалось. При сбивании костного навеса над нишей окна преддверия образовалась так называемая "бусинка" - осколок кости, висящий на барабанной струне. Это образование смещено в нижние отделы операционного поля и операция продолжена. Стремя оказалось плотно фиксированным в окне преддверия,

основание стремени диффузно утолщено. Пересечены ножки стремени. Основание стремени фенестрировано со значительным усилием, при этом наступил перелом основания стремени вдоль короткого диаметра. Задний фрагмент основания стремени приподнят и удалён. Натекание перилимфы небольшое, кровоточивость умеренная. Установлен тефлоновый протез, укреплённый на длинном отростке наковальни, ножка протеза погружена в область образовавшегося отверстия в задних отделах основания стремени

на глубину 0,25 мм, комочками жировой ткани из мочки уха прикрыты пространства между краями фенестры и ножкой протеза. Слух при этом улучшился до восприятия шёпотной речи на расстоянии 2 метров, разговорной речи - на всю операцонную. Образовавшаяся "бусинка" перемеще-

на в верхний угол операционного поля и уложена в области устранённого костного навеса над нишей окна преддверия. Меатотимпанальный лоскут уложен поверх бусинки. Слух при этом не ухудшился.


Рис. 4.90. Данные аудиометрических исследований пациентки Ш-вой,


44 лет (пояснения в тексте). Заштрихованное поле аудиограммы


соотвествует послеоперационному приросту слуховой функции.


Послеоперационный период проходил без осложнений. Больная не сообщала о каких-либо нарушениях вкуса. При проверке вкусовых ощущений по методике Бернштейна существенных отклонений выявлено не было. 26.I.1981 г. пациентка была выписана с полным заживлением послеоперационного разреза и практически полным перекрытием воздушно-костного интервала, восприятием шепотной речи на расстоянии 4 метров, а разговорной - значительно более 6 метров оперированным ухом (рис. 4.90). Последующее наблюдение в течение 2 лет не выявило каких-либо отклонений в состоянии слуха и отоскопических данных.

В приведенном наблюдении путём укладки костного фрагмента с проходящей сквозь него барабанной струной на его исходное место в задне-верхнем отделе наружного слухового прохода удалось сохранить эту структуру. Безусловно, мы понимаем, это не лучший вариант, поскольку осколок кости, наподобие инородного тела, иногда может стимулировать рост грануляционной ткани в месте его расположения. Однако мы широко использовали подобные фрагменты аутокости при оссикулопластике по ходу тимпанопластики, и не встречали при этом существенных отрицательных явлений. В приведенной ситуации, пожалуй, это единственно реальный вариант сохранить функцию барабанной струны во избежание нежелательных последствий от её повре-ждения. При некоторых анатомических условиях приходится пересекать бара-банную струну, но это предпочтительнее, чем ее растяжение.


Сочетанные нарушения подвижности цепи звукопроведения


У больного отосклерозом в прошлом могут быть перенесенные острые или хронические средние отиты, и в этом случае на операции мы можем иногда встретить рубцовые тяжи, которые, безусловно, вносят в общую кондуктивную потерю слуха свой весомый вклад. Естественно, что подобные рубцовые изменения по ходу операции должны быть с самого начала устранены, чтобы получить возможность оценить эффективность вмешательства на стремени. Нам приходилось неоднократно при стапедопластике пересекать спайки между барабанной перепонкой и длинным отростком наковальни, между ним и выстилкой промонториальной стенки. Технически это не представляло особых затруднений. Однако, при рассечении спаек, фиксированных с барабанной перепонкой, необходимо от неё держаться по возможности подальше, чтобы избежать образования стойкой перфорации.

Сложнее обстоит вопрос при сочетании анкилоза стремени с анкилозированием и других звеньев цепи звукопроведения. А подобные сочетания хотя и редко, но всё же встречаются. Отосклеротический процесс в отдельных случаях может не ограничиваться локализацией исключительно в области лабиринтных окон. Один подобный случай имел место и в нашей практике, который, мы полагаем, будет полезно привести полностью.

Больная Кр-на, 41 года, работает на железной дороге маркировщицей. Слух постепенно понижался на протяжении 5 лет. Беспокоят также ушные шумы низкой тональности. В роду тугоухих не знает. Речь обычная, склеры также обычные. Проявлений паракузии не замечает. Слуховые проходы узкие, серы нет, кожа атрофичная. Барабанные перепонки подвижные, но слева полностью неподвижна рукоятка молоточка, а справа имеет место ограничение её подвижности.

При аудиометрическом исследовании - двустороннее, несколько боль-

ше выраженное слева, снижение восприятия воздушно-проведенных тонов, костно-проведенные тоны в речевом диапазоне воспринимает на уровне 20 - 25 дБ, воздушно-проведенные - на уровне 65 -70 дБ. Костно-воздушные интервалы согласуются с отрицательными окклюзионными тестами и речевым опытом Ринне с обеих сторон, справа достигается полная разбор-чивость речевого теста без парадоксального падения, слева полная разбор-чивость имеет место на пределе аудиометра (рис. 4.91).

Вентиляционная функция слуховых труб I степени. При калорическом

исследовании - нормальная симметричная возбудимость вестибулярного ап-

парата.

Установлен диагноз: отосклероз II (смешанная форма).

16.I. 1970 г. произведена операция на левом ухе - поршневая стапе-допластика в сочетании с мобилизацией молоточка и наковальни.

Под местной инфильтрационной анестезией произведен разрез в перепончатом отделе левого наружного слухового прохода по Геерману, введена средних размеров ушная воронка. Типичным эндомеатальным доступом вскрыта левая барабанная полость.


Рис. 4.91. Данные аудиометрических обследований пациентки Кр-ой, 41 года,


(пояснения в тексте). Заштрихованное поле аудиограммы соответствует


приросту послеоперационного слуха.


Предлежащая в ране и трудно смещаемая барабанная струна пересечена. Сбит небольшой костный навес над нишей окна преддверия. Стремя оказалось плотно фиксированным за счет оссификации аннулярной связки. Основание стремени диффузно утолщено. Отмечена также неподвижность наковальни и полная неподвижность молоточка. После удаления арки стремени проведена мобилизация наковальни путем надавливания на верхние отделы её длинного отростка. Молоточек мобилизован путём надавливания на рукоятку молоточка со стороны наружного слухового прохода. У пациентки при этом появилось ощущение щелчка.

Движения молоточка восстановлены и передаются на наковальню вплоть до длинного её отростка. Основание стремени фенестрировано со значительным усилием, натекание перилимфы небольшое. Отверстие в преддверие расширено за счет удаления заднего фрагмента основания стремени. Установлен тефлоновый протез, фиксированный на длинном отростке наковальни, ножка протеза погружена в преддверие.

Больная стала воспринимать разговорную речь при закрытой барабанной полости на расстоянии 3 - 4 метров. На разрез наружного слухового прохода наложен кетгутовый шов. Рыхлая тампонада марлевыми полосками.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Ко времени выписки 10.II.1970 г. полное заживление. При аудиометрическом иссле-довании-практически полное перекрытие воздушно-костного интервала за исключением высокочастотной полосы (рис. 4.91). Пациентка стала воспри-нимать шёпотную речь на расстоянии 2 метров, разговорную речь - значи-тельно более 6 метров оперированным ухом.

Приведенное наблюдение представляет интерес своим редким сочетанием анкилоза стремени с одновременной неподвижностью молоточка и наковальни. Нам удалось справиться с этой патологией благодаря определенной последовательности воздействия на различные звенья цепи звукопроведения. Прежде всего, мы освободили наковальню от фиксирующего влияния на её подвижность анкилозированного стремени. Для этого были вначале пересечены ножки стремени, и после этого мы смогли убедиться, что наковальня действительно неподвижна, но не за счет связи с неподвижным стременем, а за счет анкилозирования самой наковальни. Путём ритмичного надавливания на длинный отросток наковальни в максимально высоком и доступном месте удалось добиться восстановления подвижности наковальни без перелома ее длинного отростка. Мобилизовать молоточек со стороны барабанной полости при эндауральном доступе крайне неудобно и ненадёжно. Пришлось воздействовать ритмичным надавливанием на рукоятку молоточка в его верхней части со стороны наружного слухового прохода. Ощущение щелчка, которое вскоре последовало, и о котором сообщила больная, скорее всего объясняется переломом костной перемычки, которой была фиксирована головка молоточка. Так или иначе, но подвижность системы "молоточек+наковальня" была восстановлена. После этого дошёл черёд и до стремени. Это уже проще, методика эта чётко отработана. После отслоения мукопериостальной выстилки с центральных отделов основание стремени фенестрировано со значительным усилием. Образовано отверстие в преддверие путём удаления части заднего фрагмента основания стремени. Протез стремени установлен на ставший к этому времени уже подвижным длинный отросток наковальни, а ножка протеза погружена в преддверие не более, чем на глубину 0,25 мм. И далее - закрытие барабанной полости. Получен социально адекватный слух (рис. 4.91). Так шаг за шагом удаётся устранять и такие комбинированные проявления отосклеротического процесса, как анкилозирование всей цепи звукопроведения.


Нависание возвышения фаллопиева канала


Существенной помехой в ходе стапедопластики может быть значительное нависание возвышения канала лицевого нерва над нишей окна преддверия, либо дегисценции в костной стенке канала с выпячиванием при этом периневральной оболочки лицевого нерва. В этом случае возникает значительное сужение поля обозрения основания стремени. При установке протеза следует избегать прикосновения к костной стенке канала лицевого нерва, особенно при её дегисценции, и проследить, чтобы между ножкой протеза и стенкой канала лицевого нерва оставалось хотя бы небольшое пространство. Стандартных приёмов преодоления подобного препятствия, повидимому, не существует. Нам представляется, что в каждой конкретной ситуации отохирург должен принять в ходе операции своё оптимальное решение относительно преодоления имеющегося анатомического варианта либо свевременно прийти к решению о прекращения операции, пока не произошло необратимых повреждений функционально важных структур в этой области. Приводим встретившиеся в нашей практике подобные наблюдения.

Пациентка К-на, 37 лет, впервые почувствовала понижение слуха и появление ушного шума в левом ухе низкой тональности 14 лет назад в период первой беременности. Сестра больной также страдает в течение нескольких лет нарушением слуха. Улучшение слуха в шумной обстановке не ощущает. Наружные слуховые проходы узкие, серы нет. Кожа слуховых проходов атрофичная. Барабанные перепонки перламутрово-серого цвета, полностью подвижные вместе с молоточками.

При аудиометрическом обследовании определено двустороннее, более выраженное слева, снижение восприятия воздушно-проведенных тонов и в меньшей степени костно проведенных тонов со значительными воздушно-костными интервалами порядка 44 - 46 дБ ПС, подтвержденными всем комплексом окклюзионных тестов и отрицательным опытом Ринне с обеих сторон. Средняя потеря слуха в речевом диапазоне при воздушном проведении составляет 75 - 80 дБ ПС. Нарушение восприятия костно-проведенных тонов достигает в среднем на речевые частоты 32 - 34 дБ ПС. Достигается полная разборчивость речевого теста на пределе аудиометра с обеих сторон без сколько-нибудь выраженного запаса интенсивности (рис. 4.92).

Установлен диагноз: отосклероз III (тяжелая смешанная форма). Учитывая значительный воздушно-костный интервал, больной была предложена хирургическая тимпаноскопия левого уха с возможным при благоприятных обстоятельствах проведением слухоулучшающей операции на стремени. Больная выразила своё согласие.


Рис. 4.92. Данные аудиометрических обследований пациентки К-ной,


37 лет (пояснения в тексте. Заштрихованное поле аудиограммы соот-


вествует послеоперационному улучшению слуха.


4.I.1980 г. произведена поршневая стапедопластика на левом ухе. Расширяющий наружный слуховой проход разрез в его перепончато-хрящевом отделе по Геерману. Типичным эндомеатальным доступом вскрыта барабанная полость. Барабанная струна сохранена, низведена. Устранён небольшой костный навес над нишей окна преддверия. Определено отсутствие канала лицевого нерва. Нерв проходит непосредственно над нишей окна преддверия, прикрывая её верхнюю треть. Стремя неподвижно, плотно фиксировано в окне преддверия, основание стремени серой окраски. Стапедовестибулярный промежуток не просматривается в видимых отделах. После разобщения наковальне-стременного сочленения арка стремени, связанная с сухожилием стременной мышцы, надломлена и перемещена книзу на промонториальную стенку. Частично отодвинута мукопериостальная выстилка в нижней трети основания стремени к периферии. Основание стремени фенестрировано в самых нижних отделах с небольшим усилием. Натекание перилимфы больше обычного. Специально отмоделированный тефлоновый протез с истонченной ножкой укреплён на длинном отростке наковальни, конец протеза погружён в преддверие на 0,25 мм. Протез не касается лицевого нерва над нишей окна преддверия. После установки протеза слух улучшился до восприятия разговорной речи на всю операционную. На заключительном этапе проведена реконструкция наковальне стременного сочленения по В.А. Гукович путём размещения арки стремени, связанной с сухожилием стременной мышцы, на области лентикулярного отростка наковальни. Барабанная полость закрыта укладкой меатотимпанального лоскута в исходную позицию, слух при этом не ухудшился. Кетгутовый шов на разрез перепончатого отдела наружного слухового прохода. Введен марлевый тампон в начальные отделы наружного слухового прохода.

Во время операции возник парез левого лицевого нерва по периферическому типу, преимущественно его нижней ветви. В течение последующих 10 дней явления пареза лицевого нерва постепенно нарастали, после чего стали уменьшаться. По этому поводу проводили иглорефлексотерапию. Ко дню выписки 28.I.1980 г. парез лицевого нерва значительно уменьшился. При контрольном аудиометрическом обследовании - полное перекрытие воздушно-костного интервала, воспринимает шёпотную речь на расстоянии 1 метра, разговорную речь - на 6 метров (рис. 4.92). Консультирована через 3 месяца и полгода, улучшение слуха оставалось стойким, проявления пареза лицевого нерва полностью исчезли.

Приведенное наблюдение демонстрирует редко встречающуюся анома-лию: полное отсутствие фаллопиева канала. Лицевой нерв располагался непосредственно над нишей окна преддверия, частично её прикрывая. В такой ситуации, манипулируя на основании стремени, трудно избежать контакта с периневральной оболочкой, и в результате, получив слух, мы "впридачу" получили еще и парез лицевого нерва.

В первые дни после операции мы сомневались, не следует ли пойти на ревизию барабанной полости? Но так как была абсолютная уверенность, что ствол нерва при операции не был повреждён, решено было повременить с ревизией. И мы не ошиблись. Парез лицевого нерва оказался кратковременным.

Следующее наше наблюдение, демонстрирующее затруднения в связи с аномальным расположением фаллопиева канала относится к молодому человеку Р. 24 лет, прибывшему из Усть-Каменогорска с жалобами на резкое нарушение слуха, постепенно прогрессирующее в течение нескольких лет, субъективные ушные шумы в левом ухе. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Страдающих тугоухостью родственников не имеет. В шумной обстановке улучшение слуха не замечает. В поликлинике по месту проживания проведено несколько курсов продуваний ушей без существенного улучшения. Ушной шум высокой тональности локализует преимущественно в левом ухе. Слуховые проходы обычной ширины, кожа слуховых проходов резко атрофичная. Барабанные перепонки перламутрово-серого цвета, подвижные вместе с молоточками с обеих сторон.

При аудиометрическом исследовании двустороннее, более выраженное слева, снижение восприятия воздушно-проведенных, и в меньшей степени костно-проведенных тонов с обрывом на высоких частотах. Воздушно-костные интервалы подтверждены всеми окклюзионными тестами и речевым опытом Ринне с обеих сторон. Полная разборчивость речевого теста с обеих сторон не достигается, слева парадоксальное падение разборчивости речи (рис. 4.93). Вентиляционная функция слуховых труб I степени, при калорическом исследовании - нормальная возбудимость вестибулярного аппарата с обеих сторон.

Шёпотную речь левым ухом не воспринимает, справа - у ушной раковины. Разговорную речь слева воспринимает у раковины, справа на расстоянии 1,5 метров.

Анамнез нашего пациента вначале мог склонить медиков к подозрению на сенсоневральное нарушение. Однако, все аудиологические данные свидетельствовали о выраженном кондуктивном нарушении слуха, значительно превышающем сенсоневральный компонент. Нарушение слуха в речевом диапазоне при воздушном проведении составляло 70 - 80 дБ ПС. в то время как при костном проведении этот показатель колебался между 27 и 32 дБ ПС с обрывом на высоких частотах. Учитывая отсутствие каких-либо проявлений нарушения со стороны барабанных перепонок и функции слуховых труб, единственным, чем можно было объяснить столь выражен-ный костно-воздушный интервал - это анкилозом стремени с обеих сторон.

Установлен диагноз: отосклероз III (тяжелая смешанная форма).

Пациент приехал к нам с целевой установкой на операцию. И мы согла-

сились провести операцию, все же предупредив его о не вполне благопри-ятном прогнозе в связи с тяжелой смешанной формой отосклероза, и о возможных осложнениях в ходе операции. Будучи предупреждён, пациент согласился на оперативное вмешательство.


Рис. 4.93. Результаты аудиометрических обследований пациента


Ро-ва (пояснения в тексте). Заштрихованное поле аудиограммы


соотвествует послеоперационому приросту слуховой функции.


Для операции было выбрано левое ухо, как хуже слышащее, к тому же и с выраженным субъективным ушным шумом.

28.X.1968 г. под местной анестезией произведена поршневая стапедопластика на левом ухе. Барабанная струна, предлежащая в ране и трудно смещаемая, пересечена. Резко нависает фаллопиев канал. Стремя оказалось плотно фиксированным в окне преддверия. Основание стремени серого цвета шероховатое, обозримо в виде узкой полоски тотчас под фаллопиевым каналом. Стапедовестибулярный промежуток чётко не определяется. После дезартикуляции в наковальне-стременном суставе надломлена арка стремени и перемещена на промонторий. Основание стремени фенестрировано в самых нижних отделах с небольшим усилием. Сразу же появилось значительное кровотечение, которое длительно пришлось останавливать и промокать ватничками. Отверстие в преддверие расширено почти что наРщупь из-за значительного натекания крови. Установлен тефлоновый протез, фиксированный на длинном отростке наковальни. При введении ножки протеза в преддверие имело место лёгкое ощущение головокружения. Разговорную речь стал воспринимать на расстоянии 4 - 5 метров. После укладки арки стремени, связанной с сухожилием стременной мышцы, на дистальные отделы длинного отростка наковальни по В.А. Гукович барабанная полость закрыта возвращением меатотимпанального лоскута в исходную позицию. Разговорную речь при этом воспринимал до 6 метров оперированным ухом.

Небольшой надрыв барабанной перепонки в нижних отделах прикрыт

путём смещения меатотимпанального лоскута.

По ходу операции проявлений пареза лицевого нерва не было. На 4 день после операции появилась небольшая асимметрия лица, а к 6-му дню - выраженная гемиплегия лица на стороне операции. Заживление барабанной перепонки полное. По поводу пареза лицевого нерва проводили легкий массаж, рефлексотерапию, дегидратацию, витаминотерапию. После 2.XI.1968 явления пареза постепенно пошли на убыль. Выписан 9.XII.1968 г. с полной ликвидацией проявлений пареза лицевого нерва. При контрольной аудиометрии оказался не только полностью перекрытым воздушно-костный интервал на оперированном ухе, но пороговое восприятие воздушно-проведенных тонов улучшилось на 10 - 15 дБ по сравнению с дооперационным уровнем порогов костной проводимости. Восстановилась полная разборчивость речевого теста на оперированном ухе (рис. 4.93). Прекратились ушные шумы, стал воспринимать шёпотную речь на расстоянии 2 метров, а разговорную речь - значительно далее 6 метров оперированным ухом. И, несмотря на возникшее послеоперационное осложнение в виде кратковременного пареза лицевого нерва, пациент был весьма удовлетворён результатами проведенной операции.

По поводу данного наблюдения следует отметить два наиболее существенных обстоятельства. Прежде всего, об отосклерозе III (тяжелой смешанной форме). По классификации В.А. Гукович [1971], III форма отосклероза характеризуется потерей слуха на костно-проведенные тоны в речевом диапазоне до 30 и более дБ ПС. Это означает, что при данной разновидности отосклероза имеется, наряду с кондуктивным поражением, еще и тяжелое поражение улитковой функции. Следует ли оперировать при подобной тяжелой форме отосклероза? Ответ на этот вопрос является неоднозначным. При костно-воздушном разрыве менее 30 дБ конечные результаты операции не могут быть достоверно прогнозируемы, и здесь возможно лишь пробное вмешательство, о чем пациент должен быть предупреждён. В нашем наблюдении удалось получить колоссальный прирост слуха, даже более значительный, чем можно было ожидать по дооперационному состоянию восприятия костно-проведенных тонов. И это при негладком ходе самой операции в связи с нависанием канала лицевого нерва и выраженной геморрагией. Полагаем, что при подобных аудиологических данных допустимо попытаться помочь пациенту

хирургическим путём, но только если операция проводится на хуже слышащем ухе.

Второй вопрос - о послеоперационном парезе лицевого нерва. Он был обус-

ловлен значительным нависанием возвышения канала лицевого нерва, прик-ривающего нишу окна преддверия. Кто может поручиться, что в канале не было дегисценций? Это могло еще более повысить вероятность прикосновения протеза к периневральной оболочке, особенно в условиях повышенной геморрагии, и, в связи с этим, без чёткого визуального контроля при установке протеза.

Осложнение можно оправдать, но его лучше не допускать. Нельзя ли впредь найти возможность предупреждения тесного контакта ножки протеза со стенкой нависающего над нишей окна преддверия фаллопиева канала? Работая в этом направлении, мы пришли к модификации тефлонового протеза, которую полезно, с нашей точки зрения, использовать в подобных непростых ситуациях. На рис. 4.94. сверху представлен тефлоновый протез, стрелка указывает наиболее критическое место ножки протеза, которое в случае обнажённого лицевого нерва, а также при дегисценциях его канала, может оказывать давление на оболочку нерва или его ствол. Внизу показаны профили протезов, насаженные на игольчатый зонд: слева обычный протез, справа модифицированный вариант протеза для использования при нависании фаллопиева канала над нишей окна преддверия. Обозрима выемка на ножке протеза на уровне расположения фаллопиева канала. В зависимости от стороны операции разрез кольца протеза производится с таким расчётом, чтобы выемка протеза при его закреплении на длинном отростке наковальни была обращена к фаллопиеву каналу.

В дальнейшем при нависании возвышения фаллопиева канала над окном преддверия мы постоянно применяли подобный модифицированный вариант

протеза, и ни разу не наблюдали осложнений в виде пареза лицевого нерва в пос-

леоперационном периоде. Приводим наблюдение, демонстрирующее исполь-зование приведенного модифицированного протеза при нависании возвышения фаллопиева канала над нишей окна преддверия.

Пациентка Кол-к, 31 года, по профессии зоотехник, обратилась 17.IX/1970 г. с жалобами на тугоухость. В течение 8 лет страдает постепенно прогрессирующей тугоухостью, которую больная ощутила после перенесенного гриппа. Колебаний остроты слуха не замечает. Ушные шумы

отсутствуют. Наследственность не отягощена. Громкость речи нормальная, склеры обычные. Наружные слуховые проходы нормальной ширины, справа гипосекреция серы, слева сера отсутствует. Барабанные пе-

репонки перламутрово-серого цвета, подвижные вместе с молоточками.


Рис. 4.94 Модификация протеза при нависании фаллопиева канала.


Вентиляционная функция слуховых труб II степени с обеих сторон. При аудиометрическом исследовании двустороннее, более выраженное справа, снижение восприятия воздушно-проведенных, и в меньшей степени костно-проведенных тонов. Костно-воздушные интервалы подтверждены комплек-

сом окклюзионных тестов и речевым опытом Ринне, и достигают справа

47 дБ ПС, слева - 40 дБ ПС в среднем на речевые частоты (рис. 4.95).

С учетом значительного нарушения восприятия костно-проведенных тонов и нарушения разборчивости речи, установлен диагноз: отосклероз III

(тяжелая смешанная форма). Тем не менее, значительный костно-воздушный интервал позволял ставить показания к операции на стремени на правом хуже слышащем ухе.

18.IX.1870 г. после премедикации под местой анестезией произведена поршневая стапедопластика на правом ухе. Типичным эндауральным досту-

пом вскрыта правая барабанная полость. Барабанная струна сохранена, низведена в нижний отдел операционного поля. Устранён небольшой костный навес. Резко нависает возвышение фаллопиева канала, обозрима

только нижняя 1/3 ниши окна преддверия. Стремя оказалось плотно фиксированным в окне преддверия, обозримые участки основания стремени белесоватого цвета. Стапедовестибулярный промежуток не прослежива-ется. Ввиду резкого нависания фаллопиева канала провести пересечение ножек стремени игольчатым зондом для последующего сохранения наковальне-стременного сустава не представлялось возможным. Поэтому

пришлось провести дезартикуляцию в наковальне - стременном сочленении,

и воздействием усилия книзу на головку стремени надломить арку стремени.


Рис. 4.95. Результаты аудиометрических исследований у больной Кол-к, 31 г.


(пояснения в тексте).


Арка, связанная с сухожилием стременной мышцы, временно перемещена книзу на промонториальную стенку. После отсепаровки мукопериоста с видимого узкого отдела основания стремени произведена фенестрация в нижних его отделах, отверстие расширено. Натекание перилимфы небольшое, кровотечения не было. Установлен тефлоновый протез модифицированной формы с выемкой в средней трети ножки. Слух улучшился до восприятия разговорной речи на всю операционную. Арка стремени с сухожилием стременной мышцы размещена на длинном отростке наковальни. Барабанная полость закрыта. В послеоперационном периоде имели место продолжительные проявления дерматита наружного слухового прохода. Выписана 15.X.1970 года с полным заживлением, перекрытием костно-воздушного интервала в низко- и среднечастотном ди-

апазоне, восприятием разговорной речи на расстоянии более 6 м (рис.4.95).

В приведенном наблюдении отосклероза (тяжелой смешанной формы) при резком нависании возвышения фаллопиева канала над нишей окна преддверия удалось выполнить стапедопластику с применением модифицированного тефлонового протеза и получить значительное улучшение речевого слуха без каких либо проблем с функцией лицевого нерва.


"Пересушивание" преддверия


Ранее обсуждался вопрос о мерах по безопасной фенестрации основания стремени. Не лишним будет напомнить: прежде чем образовывать окно в преддверие, необходимо полностью остановить геморрагию с тем, чтобы последующие этапы операции проходили при хорошем обозрении элементов ниши окна преддверия. Не менее важным является прекращение кровотечения и для того, чтобы кровь не проникла в перилимфатическое пространство. Образование кровяных сгустков в преддверии чревато значителными потерями слуховой функции вплоть до необратимой глухоты.

Но есть и другая опасность при оперировании на стремени со вскрытием перилимфатического пространства. Опасность связана с потерей части перилимфы при непрерывном промакивании ватными шариками натекающей крови в нишу окна преддверия, а вместе с этим и устранение вместе с кровью части перилимфы. Вот почему недопустимо чрезмерно активное промакивание операционного поля ватничками при открытом окне преддверия. Тем более на данном этапе противопоказано использование электроотсоса вблизи открытой ниши окна преддверия.

И всё же встречаются ситуации, когда кровотечение приостановлено до фенестрации основания стремени. Казалось бы - можно действовать. Но в ходе самой фенестрации при активном процессе в очагах отоспонгиоза кровотечение может возобновиться. При этом волей-неволей приходится прибегать к промакиванию и прижатию кровоточащих участков ватками с кровеостанавливющими средствами. Возникающий при этом дефицит перилимфы бавает иногда настолько значителен, что через открытое окно преддверия обозримы его элементы. И после установки протеза по всем правилам и со всеми предосторожностями может не наступить существенного улучшения слуховой функции вследствие дефицита перилифы. Как поступать в подобных ситуациях?

Нам встречались подобные случаи. И в этой ситуации, прежде всего, мы стремились к возможно более быстрому закрытию отверстия в основании стремени аутотрансплантатом - стенкой вены или пластинчатым жировым трансплантатом из ушной мочки. И только после этого устанавливали протез на аутотрансплантат с укреплением его дистальной части на длинном отростке наковальни, проверяли слух и закрывали барабанную полость укладкой меатотимпанального лоскута. При этом слух может существенно и не улучшиться на операционном столе. Но уже через несколько дней, по мере восстановления дефицита перилимфы мы, как правило, получали вполне удовлетворительные функциональные результаты, если только протез отмоделирован и установлен безукоризненно.

В качестве практического примера проявлений пересушивания лабиринта

по ходу операции на стремени приводим следующее наше наблюдение.

Больной К-ун, 41 года, в течение нескольких лет страдал постепенно прогрессирующим понижением слуха. Беспокоят выраженные субъективные ушные шумы. Работает в течение 5 лет на бурильной установке в условиях повышенного уровня производственного шума. Замечает, что в шумной обстановке восприятие речи улучшается. Больному длительное время проводили медикаментозное лечение в районной больнице по поводу кохлеарного неврита, проведена подсадка кетгута с целью биостимуляции, но без заметного улучшения.

При осмотре ЛОР органов существенных отклонений не выявлено. Наружные слуховые проходы обычной ширины, барабанные перепонки перламутрово-серого цвета, полностью подвижные вместе с молоточками. Вентиляционная функция слуховых труб I степени с обеих сторон. При аудиометрическом исследовании: двустороннее, более выраженное справа, снижение восприятия воздушно-проведенных, и в меньшей степени - костно-проведенных тонов, воздушно-костные интервалы подтверждены комплексом окклюзионных тестов и речевым опытом Ринне. Достигается полная разборчивость речевого теста. Слева выражена выемка Кархарта на пороговой кривой костного звукопроведения. Имеет место некоторое снижение дифференциальных порогов интенсивности в высокочастотной полосе с обеих сторон (рис 4.99).

Снижение восприятия костно-проведенных тонов справа достигает уровня 31 дБ ПС в речевом диапазоне. Установлен диагноз: отосклероз III (тяжелая смешанная форма).

13.XII.1973 г. произведена операция - поршневая стапедопластика на правом ухе. Барабанная струна сохранена, низведена. Стремя плотно фиксировано в окне преддверия. Пересечены ножки стремени. Обнаружена выраженная оссификация кольцевидной связки, стапедовестибулярный промежуток не дифференцируется. Периферия основания стремени белого цвета, центр - сероголубого. После смещения мукопериоста к периферии основание стремени фенестрировано в центральных отделах с небольшим усилием, отверстие расширено. При этом возникло значительное натекание крови, а её промакивание вызвало "пересушивание" преддверия: в образованном окне основания стремени стал обозримым мешочек преддверия, перилимфа в преддверии не дифференцировалась. Тотчас произведено закрытие отверстия в основании стремени пластинчатым жировым аутотрансплантатом, взятым из мочки уха и отжатым между двумя предметными стёклами. Поверх трансплантата установлен тефлоновый протез, фиксированный на длинном отростке наковальни. Речевой слух при этом существенно не улучшился, хотя присутствовал так называемый "эффект рупора", то есть усиление ощущения громкости восприятия звуков. Вестибулярных нарушений не было. Барабанная полость закрыта укладкой меатотимпанального лоскута в его исходную позицию.


Рис. 4.99. Результаты аудиометрических исследований у пациента К-ун,

41 г. (пояснения в тексте). Заштрихованное поле аудиограммы соответ-

ствует послеоперационному приросту слуховой функции.

Послеоперационный период протекал нормально. Начиная с 3-го дня слух начал постепенно улучшаться. Нарушений вестибулярной функции не отмечено. С 4-го дня после операции пациент стал ходить по палате. 26.XII 1973 г. проведено контрольное аудиометрическое исследование, при котором выявлено практически полное перекрытие воздушно-костного интервала на всех частотах конвенциального диапазона с восприятием шёпотной речи до 4 метров, а разговорной - значительно более 6 метров оперированным ухом (рис. 4.99). Выписан 28.XII. 1973 года со значительным улучшением слуховой функции на оперированное ухо. К сожалению, ушные шумы существенно не уменьшились. Даны рекомендации относительно необходимости использования индивидуальных средств защиты в условиях повышенного уровня производственного шума. Обследован через год, состояние слуха сохранялось на полученном при операции социально адекватном уровне.

В приведенном наблюдении закрытие пластинчатым жировым аутотрансплантатом отверстия в основании стремени воспрепятствовало дальнейшему затеканию крови в преддверие. Отсутствие непосредственного функционального эффекта в случае дефицита перилимфы по ходу операции вполне объяснимо: при этом нет среды (каковой в норме является перилимфа) для передачи звуковых колебаний от окна преддверия к рецептору. Надо полагать, постепенное спонтанное восстановление объёма перилимфы в ближайшем послеоперационном периоде приводит к выраженному улучшению слуховой функции.


...............................................................................


З а к л ю ч е н и е


Слуховая функция, как основное средство речевой коммуникации в человеческом обществе, играет исключительно важную роль в нормальном развитии личности, в становлении интеллекта, общего и профессионального образования и последующей успешной трудовой деятельности.

К сожалению, уровень распространённости патологии слуха во всём мире, несмотря на существенные усилия медиков, пока ещё не обнаруживает заметного понижения. Поэтому аудиология, как наука, и как отрасль практической медицинской деятельности, с годами не теряет своей актуальности, особенно в тех её разделах, которые относятся к предупреждению и раннему выявлению патологии слуха, топической диагностике и способам реабилитации слуховых нарушений.

Методы исследования слуховой функции оставили позади длительный период своего развития и испытания временем: от первых классических камертональных тестирований до современных пороговых и надпороговых аудиометрических исследований. Учитывая сущность данных методик, в основе которых находится субъективный отчет пациента о восприятии звука, мы сегодня называем эти методы психоакустической или поведенческой аудиометрией, подчёркивая, тем самым, субъективные, а, следовательно, и недостаточно, на первый взгляд, достоверные данные, получаемые на этой основе.

Однако следует учитывать: умелое комплексное применение ряда параллельных взаимно контролирующих друг друга методик позволяет существенно поднимать степень достоверности подобных психоакустических исследований. Это положение подробно обосновано в той части данной работы, где речь идёт о путях повышения достоверности аудиометрических исследова-ний. К тому же, сегодня аудиология располагает такими современными элек-трофизиологическими методами исследования слуха, как регистрация отоаку-стической эмиссии, импедансная аудиометрия с исследованием безусловных акустических рефлексов внутриушных мышц, и, наконец, регистрация разнола-тентных слуховых вызванных потенциалов. Данная монография подробно осве-щает теоретические основы, технические средства и диагностическое значение приведенных объективных методов исследования слуховой системы.

Необходимо также учесть, что разработка и практическое использование электрофизиологических исследований позволяют сегодня осуществлять так называемый аудиологический скрининг, то - есть массовое обследование опре-деленных контингентов, в частности детей, особенно из так называемой "группы риска", в целях раннего выявления слуховой патологии. А это имеет решающее значение для последующей успешной слуховой реабилитации. Главными опре-деляющими методами этого направления являются исследование отоакусти-ческой эмиссии и регистрация коротколатентных слуховых вызванных потен-цииалов. В соответсвующих разделах данной работы эти методики нашли своё подробное освещение.

Наш практический опыт работы в данной отрасли позволяет прийти к заключению, что достоверность топической диагностики слуховых нарушений целиком и полностью зависит от параллельного использования акуметрических и аудиометрических данных с обязательным последующим анализом их соот-ветствия и согласованности между отдельными параллельными тестами, а при необходимости - и с привлечением объективных электрофизиологических методик исследования слуха. Сравнительный анализ результатов этих ис-следований позволяет сегодня повышать степень вероятности диагностических выводов о топике поражения слуховой системы до высокого уровня достовер-ности. Это основное положение работы получило полное подтверждение вери-фицированными наблюдениями, приведенными в соответствующих разделах данной монографии.

За последние полстолетия автором - врачом практического здравоохране-ния - было выполнено и опубликовано в периодических медицинских изданиях более 90 научно-практических работ аудиологического направления, большая часть которых посвящённа топической диагностике, слухоулучшающей микро-хирургии и слухопротезированию. Получено 2 авторских свидетельства на изобретения. Содержание этих исследований отражено в данной монографии. Среди наиболее существенных наших разработок этого плана мы считаем предложенную нами концепцию биофизических основ взаимодействия акустических рефлексов, как алгебраической суммы векторов двух противоположно направленных усилий внутриушных мышц - антагонистов. Эта концепция позволила объяснить сущность и диагностическое значение так называемого "феномена инверсии акустических рефлексов", ранее считав-шегося многими деятелями нашей отрасли досадным и всем мешающим извращением рефлекса, а в лучшем случае - просто артефактом. Сегодня наше объяснение биофизических основ акустических рефлексов внутриушных мышц и их инверсии получило поддержку и подтверждение многими видными деятелелями отоларингологии. Ссылки на наши работы этого плана мы находим в академическом труде Т.В. Шидловской, Д.И. Заболотного и Т.А. Шидловской [2006.], посвящённом сенсоневральной тугоухости. Вслед за нами феномен инверсии акустического рефлекса в настоящее время рассматривается и другими исследователями, как один из объективных диагностических проявлений анкилоза стремени [Ол. Ол. К╕цера, 2008], а также в определённых ситуациях - как показатель возможного ретрокохлеарного поражения на уровне стволовых структур стапедиального рефлекса [Л.А. Карамзина, 2005; И.А. Беляева и С.П. Чайка, 2006].

Значительный удельный вес среди наших публикаций, содержание которых изложено в данной монографии, занимают вопросы реабилитации слуховых нарушений на базе функциональной отохирургии и электроакусти-ческой коррекции. Предложенная нами рабочая схема типов функциональных нарушений при хронических отитах призвана помочь практическому врачу до функциональной операции предвидеть возможный объём сруктурных наруше-ний аппарата звукопроведения, и, соответственно с этим, планировать ход реконструктивно-восстановительного вмешательства.

Относительно щадящих слухсохраняющих и слухоулучшающих операций при отитах обосновано применение эндоаурального доступа и вариантов оссикулопластики для замещения недостающих звеньев цепи звукопроведения. Обоснована важность определения нижней границы тонального слухового восприятия, как одного из наиболее чувствительных показателей эффективности восстановления звукопроводящей системы среднего уха как по ходу слухоулучшающей операции, так и в послеоперационном периоде. Ссылки профессора Б.М. Сагаловича, [1978] на наши исследования относительно диагностической значимости нижней границы слуха мы находим в капитальной монографии "Тугоухость, М.: 1978" под редакцией академика Н.А. Преображенского.

На основании опыта проведения стапедопластики при отосклерозе обосновано при благоприятных анатомических условиях использование её щадящего варианта с сохранением стременной мышцы и наковальне-стре-менного сустава. Подобная методика, способствуя восстановлению защитной функции среднего уха, предотвращает проявления слухового дискомфорта, а также способствует предупреждению асептического некроза длинного отростка наковальни в отдалённом послеоперационном периоде благодаря сохранению сосудистых связей наковальни со стременной мышцей. Подобного принципа при тимпанопластике в настоящее время придерживаются многие отохирурги нашей страны.

Особое внимание в работе отведено возникающим по ходу слухо-улучшающих микрохирургических вмешательств при отосклерозе нестандарт-ным ситуациям и нашему опыту успешного их преодоления.

Разработаны также принципы разграничения показаний к хирургическо-му вмешательству, либо к электроакустической коррекции слуховых нарушений при различных формах и клиническом течении отосклероза.

В продолжение развития подмеченного в своё время нашим незабвенным Учителем доцентом Е.М.Харшаком [1965] тонально-речевого несоответствия при частотной неравномерности слуховых порогов остаточного слуха предложен метод количественной оценки подобных спонтанных адаптационных реакций центральных отделов слуховой системы, направленных на повышение разборчивости речи. На основе введенной нами концепции тонально-речевого баланса разработаны алгоритмы определения индивидуальных тонально-речевых соотношений остаточного слуха в зависимости от его частотной неравномерности. Учёт этих индивидуальных особенностей остаточного слуха у конкретного пациента при выборе для него частотно - амплитудных параметров усиления слухового аппарата способен значительно расширить возможности относительно повышения разборчивости речи.

В разделах, посвященных пограничной патологии, показано существенное значение использования врачами - отоларингологами и сурдологами элементов отоневрологического исследования при асимметричном поражении слуховой функции. Надеемся, что подобные доступные для практического врача исследования будут способствовать своевременному выявлению ретрокохлеар-ной патологии, что повышает возможности диагностики акустической невриномы на ранних стадиях ее развития.

Изучено, далее, изменение показателей акустической импедансометрии в зависимости от направления инвазивного роста гломусной опухоли, что расши-ряет возможности планирования объёма оперативного вмешательства при дан-ной патологии.

Предпринятое нами исследование аудиологических проявлений при син-дроме Костена позволило предложить стоматологам учёт результатов акусти-ческой импедансометрии, как дополнительных объективных показателей завершения ортодонтической коррекции искажённого прикуса. По нашим данным, акустическая арефлексия, как правило имеющая место при синдроме Костена, после удачной коррекции стоматологами нарушенного прикуса сменяется затем полным восстановлением акустических рефлексов внутриушных мышц. А это может явиться для стоматологов одним из дополнительных показателей успешного устранения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Для диагностики функциональных нарушений слуховой системы на корковом уровне обоснован учет акустических рефлексов внутриушных мышц, которые, по нашим данным, полностью сохранены при функциональных корковых нарушениях в отличие от органических поражений слуха, при которых акустические рефлексы, как правило, нарушаются.

В работе рассмотрены, далее, вопросы профилактики, раннего выявления и первой врачебной помощи при патологии уха, начиная с первичного звена оказания квалифицированной медицинской помощи на уровне амбулатории семейной медицины.

И в заключение обсуждены вопросы медицинской деонтологии при работе со слабослышащими пациентами, а также эффективность некоторых приёмов психотерапии при их слуховой реабилитации.

Таковы, в общих чертах, отражённые в данной монографии итоги научно-практической деятельности, а заодно уже и медицинской жизни автора. Мы стремились по возможности наиболее полно и в доступной форме передать практическим врачам наш опыт в аудиологической отрасли, свои наработки, способы выхода из сложных и нестандартных ситуаций в нашей нелёгкой врачебной деятельности с надеждой, что знакомство с этими материалами об-легчит первоначальное становление молодой поросли начинающих аудиологов и отохирургов. Насколько эффективно нам это удалось - судить много-уважаемому Читателю.

Время не стоит на месте. Стареют и уходят со сцены люди, которые долгие годы отдавали свои силы, свои способности, все свое душевное тепло развитию аудиологического направления. И нам, ветеранам, приятно будет сознавать, что дело, которому мы честно и бескорыстно служили, продолжает жить и развиваться. Выросли новые люди. Они хотят и могут приумножить достижения первопроходцев, своих предшественников. И нам, ветеранам, безмерно приятно быть этому свидетелями. В добрый час!


Оформление заказов на книгу

"Очерки прикладной аудиологии и

слухоулучшающей микрохирургии"


Указание номера книги: ISBN 978-3-659-59408-3

и автора: Григорий Блувштейн


Order @ ljubljuknigi.ru


или задать вопросы:

онлайн: https://www ljubljuknigi.ru/

contact/ru/new