Акушерство и гинекология1. У родильницы 30-ти лет на 5-е сутки после срочных родов поднялась температура до 38?С, появился озноб, слабость. ДЗ Послеродовый эндометрит.
Класс-я: 1 этап послеродовый эндометрит, послеодовая язва2 этап метрит, параметрит, ограниченный тромбофлебит (тазрвый, вен ног)3 этап разлитой послеродовый перитонит, септический шок,прогрессир тромбофл.4 этап сепсис с и бес метастазов.Этиолог: энтерок, киш пал,стафилок, анаеробы ( бактероиды, пептококки,пептострепток-и)2а и более возбуд. Формы острая(2-5 день) и стертая(7-9 день). (от выражен клин). Диагн: УЗИ полость мат расшир, тонус понижен, нал газа в полости, инфильтрация миометрия. Длина матки: 1 сут -15см, вторые-13,5, пятые-11см. Анал крови: лейкоциоз, анемия. Леч: пост реж, холод на живот, антибиот широк спектра (полусинтет пениц, цефалоспорины, метронидазол),потом по чувствительности. Дезинтоксикац терап, каллоиды, кристалоиды.десенсебилизир, сокращ матку средства. Иммуномодул-ы.2. Больная 20 лет предъявляет жалобы на отсутствие менструаций в течение 6 месяцев, которому предшествовали задержки на 2-3 месяца. ДЗ: вторичная аменорея цен(кортикально-гипоталамического) генеза? Т.к. гонадотропин снижен. Отсюда нет ФСГ, ЛГ. Ожирение 1-2 степень. Дополнительно: гормон. статус ( тесты в ФД, проба с гонадротропином:если менстр. появ., то проба положительная.).Лечение: коррекция массы тела, горм. терап. - гонадотр. горм. ( долатекс, аналог ФСГ - пертонал), орал. контрацеп - логест, ФЛГ+гонадотропин.
3. В отделение патологии беременных родильного дома поступила гр. М., 25 лет при беременности 37-38 недель. ДЗ Беремен 37-38 нед. Отягощ. Акуш. Анамнез. Круп. Плод. Несостоят. Рубца. План: Сбор анамн о прошл операц кес сеч (причина, осложнен, план или экстрен). Наилучш срок повт берем 2-4 года пос кес сеч. Оценка сост. рубца: УЗИ руб менее 3 мм с неровн-и - неполн рубца.( норма нижн сегм - 3-4см) План госп 36-37 нед. План кес сеч -38 нед. Если сост рубца хор то можно пустить в роды при : неосложн после опер периода перв операции, хор заживл , спустя 2-4 года после перв опер, толщ ниж сегм 3-4см и в обл рубца много мышечн волокон, ракскрыт родов путей, небольш плод. В дан случ подгот к план кес сеч. 4. М., 22 года, после задержки менструаций на 10 дней обратилась к гинекологу. Последний, заподозрив наличие беременности малого срока, рекомендовал явиться для повторного осмотра через 10 дней. ДЗ: подозрение на прервавшуюся ВМБ ( по типу трубного аборта) или разрыв трубы. Шок. Лечение: Экстрен госпитал, биман-е исслед-е (увел с 1 стор), пункция задн свода влаг (гематома). УЗИ орг таза (плод яйцо), хориальный гонадотропин, операция лапаротомия, удал-е трубы, сперва вывести из шока кровозаменитлями. 5. Больной 28 лет. Жалобы на увеличение живота в размерах, умеренные боли внизу живота, снижение аппетита, слабость, изредка тошноту. ДЗ: 2-хстор истин малигн опух. Яичников. Асцит (серозн цистаденома малигн-сь) - возможно это серозная пролифератив цистаденома. Обследование: УЗИ орг бр пол (поиск метаст в печени), лапароскопия для опред операб опух, асцит и мазок из под диафраг простр. на цитологию; рентгенография желудка, ФГДС (для искл метаст Крутенберга), обсл. Молоч. Железы, пункция заднего свода - найти SA - 125, иригоректороманоскопия - вовлечение прямой кишки. Лечение: зав от результатов. Если рак, операция радикальная (и взять опухол маркеры SA 125, Sa 19/9) - надвлаг ампут матки с придатками + ПХТ. 6. Больной 36 лет. Обратилась с жалобами на рост волос на лице, груди. Менструации с 13 лет по 3-4 дня, установились сразу, безболезненные, через 29 дней. ДЗ: андрогенпродуцирующ опухоль яичника (андробластома). КПИ = 6%, мало эстрогена.Лечение: удаление придатков справа (органсохраняющая операция). Экспрессбиопсия во время операции.ФГДС, узи, SA125, доплеровское картирование.
7. Б-ая 25 лет. За последний год стала отмечать появление болей внизу живота ноющего характера с иррадиацией в прямую кишку, усиливающиеся во время менструации. ДЗ: кистома яичника Цилиоэпителиальная пролифилирующая (капсула утолщена) малигнизация? М.б. муцинозная пролиферативная - в диагностике псевдомуцин, а на узи- многокамерная. Лечение: удаление придатков с 1 стороны с экспрессбиопсией. Если есть малигнизация - надвлагалищная ампутация матки. Диф ДЗ: ретенционными кистами и истинными опухолями. 8. Л.В., 25 лет, незамужняя. Заподозрив наличие нежеланной беременности, с профилактической целью стала принимать микрофоллин по 3 табл. в сутки, с 4-го дня задержки очередной менструации. ДЗ: подозрение на прервавшуюся ВМБ (по типу трубного аборта). Шок. Перитонит. Труб. тазов абсцесс? Операция: лапаротомия с удалением маточной трубы или удаление плодного яйца с сохранением трубы Борьба с шоком, Леч перитонита. Микрохир: сальпинготоми с резекц перешейка и сшив конец в конец.
9. Больная Ф, 22 лет. Жалобы на отсутствие менструаций, избыточную массу тела, усиленный рост волос на. ДЗ: СПКЯ надпочечниковая форма. Морфология яичников. Большой размер яич, больш. белоч. обол., много стромы, на периферии кистозно атретические фолликулы. Леч. сниж. массы тела, индукция овуляции - кластилбигид, операция. Тест функционал. диагностики.
10. Больная 66 лет. Поступила с жалобами на кровянистые выделения из половых путей с неприятным запахом, зуд наружных половых органов. ДЗ: Аденокарцинома. Т3NxMx, гормоны+лучи.
11. Больной 45 лет. Заболела внезапно. После физической нагрузки появились резкие боли в животе, тошнота и рвота. ДЗ: подозрение на перекрут ножки кисты яичника. Перитонит. Экстрен. операц. Отсечение ножки кисты яичника (диф диаг с аппенд. и разрывом кисты)
12. Б-ая 26 лет поступила в клинику с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 5 дней. ДЗ: прерывание ВМБ по типу трубного аборта.Доп: УЗИ, при обнар образ в трубе - лапароскоп удаление плодного яйца с сохранением трубы ( сальпинготомия)
Изменения в трубе: прирастание яйца, истончение трубы, отслойка от стенки трубы плодного яйца. В яичниках - желтое тело беременности, в матке - фаза секреции переходит в фазу децидуальных изменений (но вторичного хориона в препарате не будет). Можно попр консерват - метотрексат или антипрогестероновые препараты для резорбц плод яйца. 13. Б-ая 45 лет. В течение 2-х лет беспокоят обильные, со сгустками, длительные до 7 дней, очень болезненные менструации. ДЗ: Эндометриоз (диффузный) - диффузный аденомиоз. Ампутация или экстирпация матки.
14. Б-ая 30 лет доставлена машиной "скорой помощи" с жалобами на боли внизу живота, иррадирующие в задний проход и правое плечо.ДЗ: подозрение на прервавшуюся трубную беременность (разрыв трубы). Перитонит. Необходима пункция заднего свода (кровь не свертывается), УЗИ, ан крови, Тк аборт осложнялся воспалением придатков, исходом этого и могут быть спаечные процессы в бр полости с последующей трубной беременностью. Лечение: лапаротомия, удаление трубы, борьба с шоком, осушен полости, противовосп терап, Диф ДЗ: с апоплексией яичника и трубным абортом.
15. Больная 28 лет обратилась с жалобами на бесплодие. Менструации с 13 лет регулярные, безболезненные, по 4-5 дней. ДЗ: вторичное бесплодие. Трубно-перитонеальный фактор. (1. воспалит., 2. эндокрин., 3.иммун. агрессия).
Полное обслед. на хр. инф., гистеросальпингография (первые 5 дней после менструации) при отсутствии восп. проц, диагн-я лапароскопия. Р. Вассермана, СПИД, гепатит, ОАК, мазок из цервик. канала, мазок на степень чистоты (из зад. свода, сразу после менструации)
16. Больная В., 18 лет. Беспокоит отсутствие менструаций в течение 9 мес. ДЗ: вторичная аменорея центраьного генеза. Дополнительно: проба с гонадотропным гормоном. Лечение: седативные (с невропатологом) психотерапия, в диете больше белка, вит (перв 20 дн мес. - вит В1, В6 . Чередовать , след-е 10 дн вит С-1 т. сут , вит Е 100 мг сут) при отсутст эффекта циклич гормон терап- эстроген-гестаг преп (20 дней микрофоллин, преп ФСГ - пертонал) если нет овуляции стимулировать овуляцию.
17. Больная 45 лет. Обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на беспорядочные кровянистые выделения из половых путей.ДЗ: рак шейки матки 1 а(вглубь <3 мм и в диам< 7 мм) или 1б стад. (т к не распростран ни на влаг ни на тело мат ни в параметральн клетчатку. Биопсию ножевая в уловиях стационара скальпелем через базальную мембрану что бы судить о прорастании в мышечный слой (опред 1А или 1Б стад). Лечение: 1 Госпитализация 2 биопсия 3 если Т1А возм эл. Конизация, если Т1Б расш экстерпац матки с придатками по Вертгейну, после лучев-я терапия.
22. Б-ая 49 лет. Предъявляет жалобы на обильные, длительные, но безболезненные менструации в течение последних 3-х лет. ДЗ: Предрак эндометрия. 23. Больной 36 лет. Жалоб активно не предъявляет. При гинекологическом осмотре обнаружена опухоль в брюшной полости. ДЗ: субсерозная миома тела матки 12-13 нед. Дополнительно: УЗИ орг мал таза, УЗИ с влаг датчиками, гистеросальпингография.Лечение: тк не более 13-15 недель беременности - консерв леч (после исслед гормон статуса). Норколуд (по 5-10мг с 16 дня м. ц.; 8-10 дней), витамины B, E, картоф-свекольн сок. Если опух увелич, надвлаг ампутация матки.
24. Б-ая 30 лет. В середине менструального цикла после физической нагрузки почувствовала острые боли внизу живота. ДЗ: перекрут ножки опухоли яичника, шок, перитонит. Лечение: экстрен опер-я в завис-и от ситуации резекц яичника, ушивание разрыва яичн, удаление. Ревизия органов малого таза.
25. Больной 72 года. Предъявляет жалобы на непостоянные, мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение последних 6 месяцев. ДЗ: рак эндометрия (второй патогенетический вариант, т.к. развив. на фоне гипоэстрогении и атрофии) Т1а (не прорастает в миометрий, нет сведений о глубине матки по зонду, при пальпаций не увеличен). Nx (нет лимфографии), Мо Пат. вариант:
1. на основе нейроэндокриннообменных нарушений, чаще высоко-, умереннодиференцированная аденокарценома (со временем возможен переход в низкодиф)
2. на фоне старческой атрофии чаще низкодиф аденокарценома. В яичниках - атрофия, склероз ткани, на фоне физиолог гипоэстрогении. Этот пат. вариант более злокач.
Лечение: Расширенная экстирпация + лучи.
26.В приемный покой доставлена больная 36 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, пояснице, озноб. ДЗ: хр аднексит справа. Параметрит правостор, Кольпит, Эндометрит. Лечение: 1 а.б. широкого спектра. 2 физиолечение
27. Больная 24 лет обратилась к гинекологу с жалобой на отсутствие беременности. Замужем, 3 года назад - самопроизвольный выкидыш в сроке 6-7 нед. беременности. ДЗ: вторичн бесплодие (подозрение на хламид). Эрозия шейки матки. Обследование: эндокрин система, мазок на хламид, ИФА, ПЦР, бактериолог. и культурал метод. Лечение: хламидиоза (клацид по 250 мг 2 раза/день в теч 10 дней), обслед эрозию - мазок на цитологию, кольпоскопия. 28. Больная 26 лет поступила с жалобами на сильные боли внизу живота, пояснице, повышение температуры, озноб. ДЗ: эндометрит, обостр.2-х стор аднексита. Обострен спровоцировано гистеросальпингограф. Взять мазки на флору из цервик канала на чувств, мочу посев , посев крови 3х кратно на пике лихорадки. Лечение: а.б. широкого спектра с метрогилом и метронидазолом. Инфузионная терапия 40 мг/кг м. Тела и + 10мг при повыш температ на 1 градус, почасов диурез не менее 50мл в час. Наблюдение: 6 мес-в и при чистоте мазков делаем гистерсальпингографию. Полов жизнь после провед терапии.
29. Больная 25 лет поступила в стационар с жалобами на сильные боли внизу живота, пояснице, повышение температуры, озноб. ДЗ: двусторонний сальпингооварит, истинная эррозия шейки матки. Диагностика: посевы из цевик канала крови, мочи. Лечение: 1. А/б терапия, 2.физиолечение
30. В приемный покой доставлена больная 38 лет с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб в течение 10 лет страдает хроническим воспалением придатков, по поводу обострений неоднократно лечилась в стационаре.ДЗ: обострение хр адениксита с образованием пиосальпинкса. Перфорация гнойной опухоли, перитонит, кольпит, эндометрит. Лечение: простая экстерпация матки с придатками, из которой исходит опухоль
31. Больная 30 лет обратилась с жалобами на боли в области наружных половых органов, отечность их, болезненность при ходьбе, повышение температуры. ДЗ: кольпит, бартолинит справа. Лечение: хир вскрытие абсцесса, дренирование, а/б терапия
32. Повторно беременная 26 лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью, развившейся 6 часов назад. ДЗ: третий период родов, кровотечение, ОАГА (мед аборты, эндомитрит)
Причины кровотечения:
1. полное, частичное прикрепление плаценты
2. атония матки
3. разрыв мягких тканей родовых путей
4. коагулопатия
Ручное выделение и отделение последа. Обязательно смотреть послед.
Операция: перевязка сосудистых пучков или их эмболизация. 33. Больная 19 лет обратилась в женскую консультацию с жалобой на наличие разрастаний на наружных половых органах. ДЗ: острые кондиломы. Этиол вирус папиломы человека. Диф ДЗ: сифилис, рак шейки матки, - мазок на цитологию. Лечение: хирург, криодиструкц ножевое леч, электрохирург, лазерное удаление. Обследование на ВПЧ, герпес, хламид, уроплазм34. Больная 55 лет - обратилась с жалобами на увеличение живота, ощущение тяжести в животе. Больна 1,5 месяца. ДЗ: псевдомуцинозная цистаденома яичников (многокамерность, крупнобугристость), немалигнизирована (подвижна, прорастаний нет, СОЭ и гемоглобин в норме). Дообследование: рентген и ФГДС желудка УЗИ. Диф ДЗ: опухоль кишечника, фибромиома матки, рак маточной трубы, РРС, SA125. Осложнения: перфорация, малигнизация (до 70 %), перекрут. Лечение: надвлаг ампутация матки с придатками. с удалением сальника, экспресс биопсия во время операции. 35. Первобеременная 25 лет. Срок беременности 38 недель. Схватки начались 2 часа назад. Воды не отходили. ДЗ: преждеврем роды, 1 период, двойня (многопл берем)
Типы близнецов:
1. разнояйцевые (дизиготные): в рез-те оплодотворения неск яйцеклеток, имеется 2 амниотическ оболочки, 2 хорионич оболочки, 2 плаценты, бихориональн биамниотическ тип плацентации
2. однояйцевые (монозиготные): из 1 яйцекл; 2 амнеотическ, 1 хориальная оболочка, монохориальн биамниотич тип плацентации
Этиология:
1. наследственность
2. возраст более 35 лет
3. ЭКО и индукция беременности
4. применения гормон контрац
Диагностика: первый триместр - УЗИ, второй триместр - размеры матки больше ожидаемого срока, 3 триместр - размеры матки опережают сроки беременности, при доношенной беременности ОМ более 100, ВДМ более 40, пальпируется 3 и более крупных частей плода, 2 фокуса четкого звучания сердечных тонов с разницей в ЧСС, УЗИ.
Диф ДЗ: многоводие, крупный плод
Течение беременности:
1. аномалия положения плода
2. ранний и поздний гестоз
3. многоводие 1 из плодов
4. отставание в развитии 1 плода, вплоть до гибели
5. угроза прерывания, особ-но в 34-37 недельТечение родов:
1. часто преждеврем
2. несвоеврем излитие вод с выпадением пуповины и мелких частей
3. слабость род деят-ти
4. преждеврем отслойка норм-но расположенной плаценты 2-го плода
5. гипоксия
6. родовые травмы
7. гипо- и атонические кровотеч в 4 периоде
Ведение беременности:
1. стационарн обслед 28-30 недель для выявления угрозы преждеврем родов, оценки состояния плода, фетоплацент комплекса
2. при угрозе преждеврем родов обязат госпитализация, лечение роженицы, ускорение созревания плодов
3. госпитализия в дородовое отд за 2-3 нед до срока родов
Ведение родов: через естеств род пути при двойне; если плодов больше, кес сеч.
1. преждеврем излитие вод + срок 28-34 нед и головн предлежание 1-го плода - пролонгация беременности 3 дня и профилактика дистрессиндрома, затем - родовозбуждение.
2. преждеврем излитие вод после 35 нед - сразу родовозбуждение
3. для профилактики слабости род деят-ти с конца 1-го периода до окончания раннего послерод периода - в/в капельно окситацин
4. для профилактики кровотеч в 4-м периоде - с конца 2-го периода окситацин, метилэргометрин в/в, капельно
5. после рождения 1-го плода зажим на пуповину, наружн исслед для определения положения 2-го плода, влагалищн исслед и вскрытие плодн пузыря, счет ЧСС
6. если 2-ой плод в поперечн или косом положении, делатся наружный поворот на голову или тазный конец; при неэффективности - наркоз и классич поворота плода на ножку и извлечение
7. при замедлении или остановке продвижения 2-го плода и неэффектив-ти родостимуляции - извлечение за ножку, акуш щипцы
8. при преждеврем отслойке норм-но располож плаценты 2-го плдода (кровянист выд, ухудшение состояния плода) - акуш щипцы, вакуумэкстр, извлечение за тазовый конец
Показания к кес сеч:
1. 3 и более плода
2. поперечн полож 1/обоих плодов
3. тазовое предлежание 1/обоих
4. гипоксия плодов
5. выпадение пуповины
6. упорн слабость род деят-ти
7. тяж ОПГ - гестоз
8. преждеврем отслойка и предлежание плаценты
9. экстрогенитальн патология
36. Повторно родящая 27 лет поступила в родильное отделение в I периоде родов со слабыми схватками. ДЗ первый период сроч родов в голов предлеж, первич слабость родов деят, эмболия околоплодными водами, Кардиопульмон-й шок. Патог повыш давления в матке, попад вод в кров русло и попад в сос-ы легких, с рефл возд на сердце.
2 Кислород, до перевода на искуссвен вентил легких.
3.Леч ДВС: Плазма 300мл с гепарином 30 ед, Реополиглюкин, тренал, курантил. Серд гликозиды. Кантрикал, трасилол, гордокс. Кортикостероиды струйно (кортизол 1000мгр, преднизолон 100-300мгр.) Затем опер бер родоразрешение ак щипцы. Потом осмотр матки и при непрекр кровотеч перевязк сос или экстерпация матки.
37. Больной 67 лет. Жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей в течение 7 месяцев, ноющие боли внизу живота больше слева. ДЗ:опухольяичника гранулезноклеточная). (она феминизирующая - менструально подоб реакция). Обследование: УЗИ, ФГДС, рентген желудка (искл метастазы), гормонал статус, SA125. Диф ДЗ: гранулезоклеточная - мягкая, тенома - плотная. Морф изменения: гиперплазия гранулезо- и теноклеток
38. В гинекологическое отделение машиной скорой помощи доставлена женщина 32-х лет с жалобами на общую слабость.ДЗ: послеродовый эндомитрит (классич или стертый).
Формы:
СМ В ПРЕДЫД ПОД-Й
1. классич
2. скрытый
3. латентный
4. после кес сеч
Патоген вар-ты:
1. собственно эндомитрит (гноевидн выделения
2. энд на фоне остатков плодн яйца (сукровично-гнойн выд)
3. знд за счет несостоятельности швов на матке после кес сеч
4. энд за счет некроза децидуальной ткани
Диагностика: осмотр, посев лохий из матки, УЗИ, гистероскопия
3. симпт терапия: обезболивающее, десенсибилизир и инфуз терапия39. В женскую консультацию 8/II-2001 г. обратилась беременная 35 лет (мужу 44 года) по поводу отсутствия менструаций в течение 2-х месяцев. ДЗ Беремен 7-8 нед. По гипертонии, инфантилизм? См таз разм плода. Возр мужа 44 г возм ослож берем-и. Первородящая.
41. В женскую консультацию обратилась женщина 26 лет с жалобами на отсутствие менструации в течение 1,5 месяцев. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. ДЗ Беременность 6 недель. Горвица-Гегера: мягкая консистенция матки особенно в обл переш-а. Пискачека- ассиметрия матки с выпяч в обл-и прикрепл плод яйца. Цианотичная слизистая матки.Снигерева- при пальп мягкая матка сокращается и уплотняется. Гентера- перегиб матки к переди, при ее мягкости. Доп УЗИ, мазки, опред хорион гонадотропин. Предп роды -3 мес + 7 дн. Дород отпуск 70дн до и 70дн после.
42. Повторно беременная 29 лет поступила на роды с доношенной беременностью. Роды вторые. Дз.: Срочные роды 2 период головное предлеж 2позиция передний вид, Остр серд-сосуд недост.
Такт 1 Заверш родов путем наложен акуш щипцов или смерть плода плодоразрушен.
2.Совместно с реанимат и терапевт лечен недостаточн: в/в СГ( строфантин коргликон), симптомат терап, Мочегон.
Степ риска : 1 степ компенс порок серд.
2 степень начальн проявления серд недост-и..
1 и 2 степень можно иметь беремен.
3 степ Декомпенсир порок серд с призн правожелудочковой недостаточн-и
1. степ декомп порок серд с призн левожелудочк или тотальной нед.
Деспансер:
8- 12 нед - реш вопр о сохран берем.
28-32 нед - корд терап в связи с увел ОЦК
36-37 нед - подгот к родам
На 6-7 сут после родов исчезает маточн круг кровообр, м б ухудшен сост.
Особ вед родов:
В 1 пер : 1кардиотр преп: панангин, рибоксин, кокарбоксилаза, коргликон.
2 родообезб: гомк (раньше) в/в кап медл, сейчас эпид анестез, или фентонил + атропин
3 проф кровотеч - налаж системы на весь 2 период и 3 пер с миотоником
4 полу сид полож весь перв перид
5 роды совм с кардиол и анестез.
6 Кислород.
Роды стремит-еВ 3 период часты кровотеч и остр серд недост
1 миотоники 2 часа после родов
2 серд гликоз пер ос
Абдом родоразреш - недост кровообр
Оперир пороки с хорош и удовл рез-м
Митр стеноз 2 и более стадий
Порок и акуш патолог-я треб хир родоразреш
ОС недос во время беремен и родов есл их нельзя заверш через естеств род пути. При актив ревматич процесса.
43. В родовое отделение поступила первобеременная женщина 20-ти лет с жалобами на схваткообразные боли в животе в течение 2-х часов. ДЗ: первый период срочных родов. Узкий таз ( плоскорахитич), степень сужения 2. Биомеханизм родов:Длительное стояние гол, головка во входе в малый таз разгибается, опускается в поперечном размере. До тазового дна низкое стояние стрелов-о шва в поперечном размере. Асинклитическое вставление головки. План Самост. Роды с клинич оценкой таза в родах.Ошибк веден - не была госпитализирована в 38 нед. И лучше кесарить.
44. В родовое отделение поступила первородящая 24 лет с регулярной родовой деятельностью. ДЗ: Запоздалые роды в голов предлеж, 2 период, круп плод. Клинически, анатомически узкий таз (общеравномерносуженный) 2 степень сужения, сдавление уретры. Биомеханизм родов: головка вставлена в косом размере, головка максим-о сгибается. Клиновидное вставление головки ( передн темен кость заход за задн-ю, обе на затылочную, в обл малого родничка ...., котор первым опускается.).Функц оценка таза в родах:Осущ во втором периоде периодичность ислед у первород 60 мин , уповторнород 30 мин , Отслеж движен головки .Если головка не продвигается и активная родовая деят-ть , клин узк таз, м б полож симптом Вастена (пер асинклитизм), с-м паруса, сдавление уретры и мочев пузыря, угрож разрыв, родовая опухоль и измен-е конфигураци головки.
В 1 период на клин узк таз указ-т слаб родов деятельность.Клинич узкий таз до наступл родов: анатом узкий таз 4-5 ст + любой плод; 1-2 ст + крупн плод.Если при предыдущих родах плод погиб или получил травму в рез-е узкого таза, а данный плод имеет такуюже м. или больше.Тактика: кес сеч(если был бы мертв плод - родоразруш) 45. Первобеременная 19 лет поступила в стационар в конце второго периода родов при доношенной беременности. ДЗ Срочные роды 3 пер, (возмож ослож преждеврем отслойк плац с образ гематомы) и развит ДВС синдрома 3 фаза (гипотония с фибринолизом). Патогенез: васкулопатия в связи с поздним токсикозом (пов прониц сос). Терапия: плазма 600-800мл с гепарином 30-70ед, ( потом по 300-400мл кажд 6-8ч), контрикал 60тыс ед/сут, трасилол 100 т ед/сут, гордокс 500т ед/сут, (вывод активат сверт крови как прод деград фибриног, фибрина и антиагрег де-е). Плазмоферез. Реополиглюкин, трентал, курантил. В/в кортизол, преднизолон струйно. Если мероприятия не эффективны, то перевязка сосудов матки, или экстерпация( ампутация) матки.
46. В родовом зале находится первобеременная 25 лет. Вес 70 кг, рост 166 см. ДЗ Кровотечение в ран послеродовом периоде, гемор шок 1 степ (ШИ 0,5-1) Компенсир. Причины: 1 атония матки, 2 гипотония матки, 3 травма род путей, 4 остатки децидуальн обол-и,.5 насильственное выдел последа или груб массаж матки, 6 полн мочев пузырь. Кровоснабж: а маточн из а вн подвзд, ветв от а яичниковой. А яичниковая из аоры брюшной. Такт: Ввести плазму 300мл с гепарином в/в, холод на матку, введен окситоцина ( метилергометрин), наружн массаж матки. Осмотр в зеркалах на церостность род путей. Если не помогло то ручное обследование мтки с массажем ее на кулаке, в зад свод влаг окситоцин, тампон с эфиром, швы Лосицкого. Одновремено ввести противошок терап + проф ДВС: Норм кровопот 0,3-0,4 от м тела = 250-300 мл у нас 550мл - пат кровотеч=0,8 от м тела - т о 150% восполнить , из них 50% плазма - 400мл плазмы + 400мл калоид с кристалоид ( желатиноль, реополиглюкин, Гидрооксиэтилкрахмал, солевые). Если не помогло то перевязк сос-в, эмболиз-я, ампутац матки, экстерпац матки. Профил: 1Выявлен групп риска, 2 Назнач жен витамины во время беременности, галоскорбин 1-1,5гр в 3 треместре курсом по 14 дн с перер 10дн, 3 исслед сверт сист крови, 4 госпитал за 2 нед до родов с определен допустим кровопотери, 4 в перв пер род галоскорбин, витамВ, аскорбин кислоту, 5 в момент прорез головки ввести окситоцин (мет), в конце втор пер-а капельно токотропные средства. 6 проф ДВС.
47. В родильный дом поступила первобеременная 17-ти лет с регулярной родовой деятельностью. ДЗ 2 период родов,2 поз пер вид. Показ гипоксия плода в родах.( асфиксия, обвитие пуповины, выпаден пуповины). Др показ- Слаб род деят втор, Гестоз поздн, Сснед, Дых нед,в стад декомпенсации.Остр инфекц с пов температуры, Отсут продвижения головки, Длит стояние на тазовом дне. Полостн щипцы и выходные.Условия: 1 полн раскрыт род путей, 2 Головка в узкой части полости или в выходе, 3 размер головки донош плода, 4 Соответ головки размерам род путей, 5 Живой плод, 6 отсут плод яйца, 7 отсут препятствий в прохождении. Дост прямой размер. Техника: всегда с начала левая ложка потом прав. Верхн ложка всегда блужд-я. 48. В женскую консультацию обратилась женщина 25 лет, желающая использовать внутриматочную контрацепцию.
Рекоменд: лучше пролечить эрозию ш матки, потом можно ВМК.
49. У пациентки 30 лет беременность осложнилась длительно текущим сочетанным гестозом на фоне хронического пиелонефрита. ДЗ: беременность 35 недель, длительно текущий, сочетанный гестоз на фоне хр пиелонефрита. ВЗРП второй степени. Маловодие. Преждевременное созревание плаценты (до 36 недель плацента д. б. второй степени).
Причины ФПН:
1. пиелонефрит
2. гестоз
Гормон функция плаценты: плацента как эндокринная железа вырабатывает гормоны:
1. ХГ (в первые 20 недель судят о состоянии плода; снижение - ВЗРП на ранних сроках = неразвивающаяся беременность)
2. Альфа ФП (снижение - ВЗРП на ранних сроках; повышение - генетический дефект, необходимо кариотипирование плода)
3. Эстриол (производится плацентой и надпочечниками плода, позволяет судить о состоянии плода: снижение на 40% - страдание плода, скорая гибель его)
4. ПЛ (снижение - первичная ФПН)
5. Кортизол
6. Прогестерон
В последнее время страдание плода первично проявляется в снижении маточно-плацентарного кровотока (необходима доплерометрия). Втроично возникают нарушения гормональной функции плаценты.
Тактика: пролангировать беременность до 36-37 недель (жезнеспособный плод). Подготовка плода с помощью ГКС. 50. В акушерский стационар поступила повторно беременная женщина 28 лет, при сроке гестации 37 недель. ДЗ Беременность 37 нед. Ослож акуш анамнез, несостоят рубеца на матке, угроза разрыва матки по рубцу. Подготовка к плановой опер кес сеч, т к тол руб менее 3мм и было осложнение послеоперационное. Методы: Внебрюшинная, Чрезбрюшинная: 1 в нижнем сегменте, 2 с разрезом тела матки, 3 с послед ампутацией. Эндотрах наркоз, разрез по средн линии до 5-6 см над лобком или поперечн дугообразн над лобком. Разр брюш по пузырномат складке. Разрез на матке неб и разрыв-т пальцами. Вынем плод, пересеч пупов, в матку метилэргометрин. Ушив-т 2 рядами швов. Перитонизац путем сшивания пуз-мат складки. Ушив кожу. Показ: 1 втор слаб родовая, 2 угрож сост плода, 3 грож сост матери, 4 узк таз, опухоли род путей, 5 Рубец на матке, 6 предлежание плаценты, 7 поперечн пол плода, 8 неправ вставление, 9 внез атония или смерть матери. Противопок: 1 глубок недоношенность, 2 смерть плода, 3 инфекция в родах (гнойн забол род путей, амнионит), 4 гнойничковые забол кожи. Профил: бережн и прав выполнение операции, в/в антиб шир спектра, иммунокоррекция, детоксикация , собл правил асептики и антисептики.
51. В родильный дом поступила беременная женщина 20 лет, студентка, с жалобами на головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, боли в эпигастральной области, тошноту, однократную рвоту. ДЗ: бременность 33 нед. Преэклампсия.Помощ : Покой, ингал наркоз кратковремен с кислородом, пункция центральной вены, измер ЦВД, катетер моч пузыря, влагал исслед для оценки акушерск статуса, НейЛепАналг (седуксен, реланиум, дроперидол), можно промедол в мышцу, капельно реополиглюкин 400мл с магн-сульфат25% 50мл,(АД бол 110 м р с опас кровоизл в мозг), мочегон осторожно нельзя резко сниж давление, сосудорасшир - но-шпа, папверин, дибазол, лечение 4-6 час, при отсут эфф-а кес сеч. Подготовка плода к родам ( этимизон в\в кап, эуфилин в/в, ... Пер ос 3-4 дня)
52. Роженица 30-ти лет находится в родовом зале. Пять минут назад на фоне внутривенного капельного введения окситоцина произошли роды живым доношенным плодом массой 3700 г, рост - 47 см. ДЗ последовый период (3 пер родов). Пр отд посл: Шредера ( матка), Альфельда ( удл пуп), Микулича ( поз на потугу), вып над лобкоим, Клейна (невтяг пуп после натуж), Чукалова (ребром над лоном). Спос выдел посл: Гентера ( выд кулаками), Абуладзе ( мас мат, бр склад и тужит), Лазаревича ( выдавл ). Физ кровопот 0,5 от м тела, Погр 0,6 от м тела, Пат 0,8-1 от м тела. Если есть бол крови то 0,4 от м тела. 53. К врачу женской консультации обратилась пациентка 35 лет с жалобами на познабливание, слабость, головную боль, повышенную температуру до 39?С, боли в правой молочной железе. ДЗ: послеродовый инфильтративный мастит. Формы: серозный, инфильтративный, гнойный, гангренозный.По локализации: ретромаммарный, тотальный, очаговый. Предмастит когда есть: трещины сосков, лактостаз, повыш темпер-ы без причины,в посеве молока флора. Лечить как серозную форму. Пути: 1 контакт инфицированного рта плода с трещин-и.; 2 инфекц с белья, грязь материала. Доп метод: 1 посев молока 2 УЗИ мол железы 3 маммаграфия при подозрен на образования, на фоне котор развился мастит.Лечение: серозный, инфильтратив - сниж лактац ( мал дозы горм - синестрол 1%-1мл + тестостерон 1%-1мл 2-3 раза в д. Препар камфоры: 20%-2мл сульфокамфокаин). Гнойный - прекращение лактации обоими железами (для подавл лак: парладер, бромкиптин), хирург леч (широкое вскрытие гнойника). А.Б. широк спектра дейс., затем в завис от чувствит флоры; Иммунотерапия. Холод при серозной форме. Тепло - при инфильтративной ф. ( лучше рассас физеопроцед) . УЗ при серозн и инфильтр формах.Переливание плазмы, Аутогемотерапия, Инфуз терапия, Бережное сцеживание . Кормление ребенка на период терапии прекращается. Из а.б. лучше цефалоспорины, ам гликозиды, фузидин Na .К методам подавл лакт относ также тугое бинтоание с ежедневн контролем мол жел.
54. В родильный дом поступила первобеременная 24-х лет с доношенной беременностью. ДЗ Срочные роды 1 период, продольн полож, тазовое предлежание, 2 тип передн вид. Ослож: в 1 период: высок стояние плода над входом в таз, ранее излитие вод, выпад пуповины. Во 2 пер: выпад ножек, западен ручек, разгиб головки ( ущемл), выпад пуовины, сдавл пуповины, травмы родов путей. Механ: ягод вход в косом размере, передняя- проводн точка,сперва рожд задняя, потом перед ягод, рожд ножки ( придерж их по Цавьянову). Доход до плеч пояса в прямом размере, выпад ручки (Высвоб сперва перед, потом заднюю). Головка упир затылком в симфиз, рожд подбород, лицо. По Цавьянову прид ножки, кот держ ручки и подготавл родов пути к рожден головки. 55. В приемный покой многопрофильной больницы доставлена женщина 30 лет с жалобами на головную боль, головокружение, озноб, повышение температуры тела до 40?С, мутные гноевидные выделения из половых путей. ДЗ сепсис, септикопиемия.
Леч убрать источник инфекции - экстирпация матки с трубами, с последующим дренированием брюшн. полости. Интенс тер сепсиса: а.б. (тиенам..), иммуннотерап, Igчелов-й, а/стафилок Ig, плазмоферез, гемосрбция, лимфосорбция, УФО крови, десенсибил, дезинтокс. Профилактика: соблюдение реж роддома, санация очагов инфекции до родов и беремен-и, если в родах фак. Риска. (роды более 18 час, безвод пер более 12 час, опер кес сеч, ручное обслед, эпизеотомия, больш разрывы, ак щип, больш кровопотеря) в пос род пер, назн антиб шир спектра после длит безводн периода, контроль крови, сстояния маточн желез, инволюции матки. Личная гигиена ( икл 2 мес полов жизни, мытье, смена белья, использов 1 разовые прокладки.
56. Женщина 19 лет обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации. ДЗ: беременность 7-8 нед, сах диабет 1-го типа, декомпенсированный. Диабет офтальмопатия.Противопоказания: суб- и декомпенс СД. СД сред и тяж степ тяж-ти, кетоацидоз, ацетонурия, ангиопатия , дибет гломерулонефроз, диаб артропатия. Влияние беременности на теч СД: 1триместр (до12нед) - снижение потреб-ти в инсулине, 2( до 30нед) триместр - повышение потреб-ти в инсулине, 3 триместр (после 32 нед) - снижение потреб-ти в инсулине; роды - гипо- и гипергликемия, послерод период - гипогликемия Течение беременности и родов: невынашивание, антенотал гибель плода, фетопатия, маловодие, слабость род деят-ти, клинически узкий таз, раннее излитие вод, острая гипоксия плода на фоне хр кровопотери, инфицирование в послерод период, велика неонатальная смертность из-за незрелости, дыхат нарушений, родов травмы.
Методы и сроки родов: при компенсации СД-1, при СД-2 - самостоятельные роды. Наилучший срок для родов - 36- 37-38 нед, но род пути незрелы, необходима подготовка (ВПК-фон, ПГ местно). Если шейка матки не подготовилась, опер родоразреш. При декомпенсир СД и осложнениях - операт родоразреш в 36-37 нед. Плод тоже не зрел но позже м б осложнения. Если плод погиб, подготовка к самостоят родам и плодоразруш. 57. Первобеременная 20 лет поступила в отделение патологии беременных с жалобами на боли в пояснице больше справа, иррадиирущие в паховую область. ДЗ беременность 26 нед, Пиелонефрит беремен. В связи с увелич матки наруш отток мочи по мочеточникам, гематогенное распространение возбудителя ( стафилак, энтерококк, клебсиела, киш палочка, протей, стрепток, анаеробы), сниж иммунитета в связи с болезнью. Гнойн очаг инфек в интерстицеальной ткани, кот либо регресир с замещ соед тканью, либо прогресир с образ гнойничков в корк ве-е или под капсулой. Безадекватного лечения угроза оторжения плодного яйца. Леч: госпитал, постельн режим, лежать на здоров боку, коленолоктевая поза. А. Б. широк спектра де-я ( пеницил синтетич, цефалоспорины + нистатин, леварин), уросептики: нитроксалин, невиграмон, нитрофураны. Витамины. Для оттока но-шпа, папаверин, баралгин. Дезинтоксикац терап. Катетер для оттока мочи. Кислое питье, диета. 58. У повторно беременной 32 лет при исследовании крови в сроке 29-30 недель беременности обнаружено: Нв - 80 г/л, эритроциты - 2,3*1012 /л, ЦП - 0,83, СОЭ - 21 . ДЗ Анемия беременных 2-3 степ гипохр Беременность 29-30 нед. Ниж гран Hb-110 г/л, гематокр= 0,40-0,32. Осложн: невынаш берем, отслойка плац, кровотечения, Миокардиодистрофия, наруш сократит матки- затяжн роды, или стремительные. Рождение незрелых детей с низкой массой тела. Послерод септич состоян. Леч: Препараты железа,Втамин В1, В6, В12, Фол кисл, поливит, морковь, гранат, свекла,черн смород, мясо, печень, 59. Повторно беременная женщина 36 лет доставлена в родильный дом машиной скорой помощи с жалобами на небольшие кровянистые выделения из влагалища, появившиеся ночью, в полном покое, не сопровождавшиеся болевыми ощущениями. Дз.:Бер-ть 33 нед. Таз. предл.,Предл. плаценты,кровотеч. Отягощ. акуш. анамн.(5 мед. Аб.) Прич кровотеч удлин нижн сегмент матки и отстает плацента в своем росте. Др причины: предл плац, преждевр отсл плац, разрыв синуса бокового плаценты,Эрозия шейки матки, полип шеечного канала, рак шейки матки, разрыв вен влагалища. Вр. Такт если кровотеч до 200 мл- пролонгир. Бер-ть. Если кровотеч. Больш,гипокс плода и если доношен.-кес сеч. Пролонг бер-ть строг пост режим, спазмолит (токолит абсол прпоказ.), партусистен- перифер. В-адреномимет, генипрал- центр В-адреномимет; Кровоостан. Децинон, (Са хлор-нельзя повыш тонус матк), викасол, аминокапроновая, вит С, фолиевая к-та черед с вит В12,О2
60. У беременной, поступившей в стационар с кровянистыми выделениями и болями в животе, при УЗИ обнаружено: размеры плода соответствуют 35 неделям беременности. ДЗ преждевременная отслойка плаценты, Гипоксия плода. Операт родоразрешение, лечен гипоксии. Профилакт ДВС. Причины травма, гестоз, васкулопатии, многоводие, многоплодие. 61. Повторно беременная женщина 28-ми лет поступила в роддом с регулярной родовой деятельностью и кровянистыми выделениями из половых путей, которые начались через 30 мин после начала схваток. ДЗ срочн роды, отягощ акуш анамнез краевое или боковое предлежание плаценты. Причина - сокр матки. Вскрыть плодный пузырь. Кровотеч не прекратилось - кесарево сеч; прекратилось - наблюдать, если хорош схватки - пустить в роды. Если схватки плохие - окситоцин. В послерод периоде - инфузион терапия + окситоцин. 62. В акушерский стационар машиной скорой помощи доставлена повторно-беременная женщина с обильными кровянистыми выделениями из половых путей при беременности 38 недель. Дз.: Бер-ть 38 нед Предлеж плац, кровотеч осл акуш анамн. Хр воспал, застой в мал тазу обильн кровоснабж и плац располагается именно там (цервициты, поражение сердца, аборты, процедур вспомагат.)
63. У беременной с длительно и вяло текущим гестозом в сроке беременности 35 недель при УЗИ выявлено: размер головки и бедра плода .ДЗ бер 35 нед длит вялотек гестоз, ВЗРП 2-3 степ. Маловодие. Преждевр созреван плаценты, нарушение маточноплац кровотока 1а степ. Д-а доплерометрия, КТГ, Пролонг. Беремен-ь до 37 нед с контролем состояния плода. Леч гест.Леч ФПН. ( Кис гл вит с сегидин В адр мимет, АТФ). Д Б 2 степ разв плац64.В женскую консультацию обратилась повторнобеременная женщина при сроке беременности 8 недель. ДЗ берем 8 нед. (В ан ке сеч) рубец. Идеал срок 2-4 года. Пост контроль у гинеколога, УЗИ : нижн сегмент 3-4 см - полноценный, Если менее3 мм и неров контур с лок истончением - неполноцен.. С 32 нед контр УЗИ кажд 7-10 дней. Если руб полноц и небыло ослож после перв операц и нет ослож беремен-и , полн раскрыт род путей , норм таз, небольш плод, то пуск к род через естествен род пути, но при появл осложнен быть гот к операт родоразрешен. Если тубец не полноцен , то госпит в 38 нед с план подгот к кес сеч. 65.Повторнородящая женщина поступила в родильный дом с кровянистыми выделениями из влагалища и регулярной родовой деятельностью. ДЗ роды, Боковое? предлежание плаценты, ножное предлежание плода. Кес сеч чрез- и внебрюшин-е. С разр ниж сегм, тела мат, с ампутац. Совр опер ниж сегм матки 66.У повторнородящей женщины роды продолжаются 10 часов. В анамнезе одни своевременные роды, осложнившиеся кровотечением, ручным обследованием полости матки и 3 медицинских аборта, без осложнений..
Лечение: Слаб род деят - Если цел пуз то наркот сон 2ч (гомк) с премедик промедолом, потом родостимул. Если вскрыт то родостим - Эстрогены (этилергоестрол) в зад губу мат, Ca глюконат в/в,аскорбин кисл, витам В1, В6, В12, окситоцин в/в, кислород, простогландины.Если не попогает то подготовка к кес сеч. Если Дискоордин род деят: при цел плод пузыре наркот сон,потом родостимул. Если всрыт то фентанил+ атропин, спазмолитики, транквил ( седуксен реланиум) после успок родостимул.Если гипоксия плода то кесарево сеч. Если Бурная род деятельность то сернокислая магнезия, антогонисты Ca (верапамил, изаптин), В адреномиметики (партусистен), спазмолитики, Лежать на противоположн плоду боку. Профил: психопрофилактика и арахидон кисл ( линитон) 67.Первобеременная женщина 23-х лет переведена на родовое отделение из отделения патологии беременных, где в течение недели лечилась по поводу гестоза. ДЗ Втор период Родов,Начавшийся разрыв матки. Гестоз, Диф диаг с отслойк плац. Глубок наркоз и кес сеч с ревиз бр пол и матки. 68. Первобеременная 23-х лет доставлена в родильный дом при сроке беременности 37 недель после имевшего место дома судорожного припадка. ДЗ: беременность 37 недель, тяжелая форма позднего гестоза, эклампсия
Неотложная помощь:
1. ПИТ
2. все манипуляции под общим обезболиванием
3. ингаляцион наркоз в приемн покое, транспортировать в отд интенсив терапии, затем НЛА или наркотики: тиопентал натрия внутривенно (3 суток), фентанил, дроперидол, седуксен, кокарбоксилаза
4. осмотр (под общ обезбол)
5. немедленное родоразрешение: кес сеч (при преэклампсии: лечение в теч 4-6 часов, если состояние не улучшилось, родоразрешение; при тяж нефропатии: леч в теч 24-48 часов, если сост не улучшилось, родоразрешение)
6. мониторинг контроль АД пульса, катетр для контроля диуреза
Показания к кес сеч:
1. тяж форма ПГпри незрелых родовых путях
2. эклампсия при невозможности завершить роды через естественные родовые пути
3. острая гипоксия плода (страдание)
4. нарастание отека мозга
5. отслойка сетчатки
6. ПОНРП
7. нарастание тяжести гестоза или отсутствие эффекта от леч
Принципы Строганова:
1. всемерное устранение внешних раздражителелей
2. планомерное насыщение организзма наркотиками
3. быстрое и бережное родоразрешение
4. поддержание функций жиз важ орг.
69. В акушерский стационар поступила первобеременная женщина 25-ти лет с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад, воды не отходили. ДЗ: срочные роды, первый период родов, головное предлежание, гестоз легкой степени тяж. Ведение родов: допустить к самостоятельным родам, контроль АД, диуреза, состояния плода в родах, леч гестоза в родах. Ранняя амниотомия, управляемая нормотония при повышении АД более 150/100 (ганглиоблокаторы), спазмолитики, профилактика гипоксии (кислор, вит С..), кровотечений, аномалий род деят-ти. Обязат обезбол, нейролептанальгезия, (эпидуральн анастезия, наркотич анальгетики). Оперативн родоразреш по строгим акушерск показаниям, при отсутствии эффекта от управляем нормотонии: кес сеч, акуш щипцы. Укорочение потужного периода путем рассечения промежности.Ограничение инфуз терапии в родах не более 400-600 мл., тк повышается нагрузка на сердце. Плодоразр опер: Краниотомия. Декапитация. Клейдотомия. Эвисцерация спондилотомия. 70. В акушерский стационар поступила первобеременная женщина 25-ти лет при беременности 37 недель по направлению женской консультации в связи с повышением АД до 150/100 мм рт.ст., d=s ДЗ беременность 37 нед, позд гестоз. Обслед все от плаценты до прост анализов. Перв степ нефропатии и гипертонии. Лечебноохранит режим. Разгрузочные дни, диета с полноц колич белков и др компонентов. Магния сульфат в физ растворе, спазмолитики, осторожно мочегонные ( не резко упасть давление). Улучш реологии: реополиглюкин, трентал, альбумин. Витамины Такт пролонгир беремен и в самост роды.
71. В женской консультации наблюдается первобеременная женщина 18-ти лет, страдающая хроническим пиелонефритом. Рост 164 см, вес 68 кг. ДЗ поздн гестоз, нефропатия 1 степ. На фоне хрон пиелонефрита. Пост набл у гинеколога, контроль АД, анал мочи, крови, контроль прибавки м тела, отеков.Если отеки небольш то лечим в ж консультац: диета полноцен, разгрузоч дни ( яблочные, творожные..), спокт дом обстановка, Поливитамигы, аскорутин, токоферолаацетат, раст мочегон средства, ср улучш маточноплацент кровоток ( эуфилин). Если прогресир до 2-3 степ то стацион лечение. ( норм приб 300 гр) Конс у нефлологов по пов хр пиелонефр.
72. У повторно беременной женщины с резус-сенсибилизацией при УЗИ выявлено: бипариеталькый размер головки плода соответствует 33 неделям беременности, размеры живота - 37 неделям. ДЗ беременность, гемолит бол плода, отечная форма. (Гемол анемия с желтух и водянкой). Мех а/т матери поп к плоду - гемол эритроц, накопл непрям билируб. Печень слабо работ + повыш непр билируб токс де-е, сниж активн ферментов - токс де-е на гол мозг, ДВС, сниж сод феталь гемогл - гипоксия. Антенат диагн: Проба Кумбса на нал антител, Опред крови родителей, Амниоцентез с опред плот вод, ЭКГ, ФКГ (ищем гипоксию), УЗИ ( двойн гол, жидк в бр пол, гепатоспленомегалия - фор с желт и водянкой) ( есть с желт без вод и , гемол анем без желт и водянки). Ведение контроль в 8, 24, 28, 32 нед обслед и десенсебил терап, в усл стац. (глюк, сигедин, аскорб кисл, кокарбоксилаза,диазолин, рутин, Ca глюконат, теоникол, кислород. Со 2 пол берем подкл: плазмоферез, гемосорбция, альбумин, гемодез, реополиглюкин. Вливают отмыт эритроциты через пуп вену. С 28 нед кортикостероиды. Пролонгир беремен до 37 нед потом ролы, лучше через естесвен род пути., или кес сеч. Проф: Антисесебилизирующая сыворотка (антирез глобулин). 73. В женскую консультацию обратилась пациентка 21 года за рекомендацией по предупреждению беременности в связи с тем, что сутки назад подверглась изнасилованию. Экстрен контр.
Метод Юзпе 200мкгр этинилэстрадиола + 1 мгр левоноргестрема перв пол в теч 72 час после акта, втор половину через 12 ч.
Чисто прог: постинор 1т в теч 72 час , через 12 час еще 1т
Комбин кок: даназол.
Антипрогестины: Мифепристон 600мг в теч 72 час.
Медь сод вмс в теч 5 дней ввести.
74.В женскую консультацию обратилась пациентка 18-ти лет, живущая регулярной половой жизнью вне брака с постоянным половым партнером в течение последних 4-х месяцев, за рекомендацией по контрацепции. Виды контр-и. 1 ВМС а) инертные, б) медь: мультилоуд, коппер-Т . в) с серебр . ( пов вязк слизи, меш имплантац, губит-ы для сперматозоидов) г) с гормонами: мирена, прогестасепт ( сгущ слиз, предотвр пролиф эндометрия, препят имплантац плод яй,сниж мат кровотеч.) 2 Горм контр: а) КОК : монофаз (мерсилон, логест) , двуфаз, трехфаз ( триквилар, тримерси - молодым) б) Диане 35 при андрогении, в) ЧПОК: Микролют, эксклютон, Оврет. Г) микродозы гестагенов: Милипили., Микролют. Д) Иньек КП: Циклофем в/м 1 р в мес, Месигина в/м 1 р в мес. ДепоПровера 1 р в 3 мес. Е) Подкож имплантант: норпланта, ж) Экстренные: постинор, даназол, мет Юзпе (этинилэстрадиол 200мкгр+ левоноргестрем 1мг. пол в теч 72 ч пол спустя 12ч.)
75.В женскую консультацию встала на учет беременная 20 лет в сроке 9-10 недель беременности. ДЗ берем 9-10 нед. 1 степ риска. Обслед в 12, 32 нед и за 3 нед до родов. Разреш пролонг берем. Пустиь в роды , при нелбход-и акуш щипцы. Проф кровотечен, Кардиотоники. Поливитамины, пр улучш мат плац кровообр-е.
76.В женскую консультацию обратилась женщина 34 лет, беременность третья. Имеет ребенка 7 лет. ДЗ беременность подозр на краснуху. Если срок до 12 нед 90% зар плода, если 12-16 нед то в 50% зар плода, 17-22 нед то 35% риск зар плода. Аборт
77.В родильный дом поступила беременная 28 лет в сроке 22 недели. Соматический анамнез не осложнен. ДЗ беремен 22 нед, Пиелонефрит беремен. УЗИ Антибиот ( пен п синт в 3 триместре, цефалоспор со 2 трим, с 1 трим травы мочег с уроантисептик.), спазмолитики, уроантисептики, десенсебил-е, адаптогены, витамины, мочегонные. 78.Беременная 29 лет переведена на родовое отделение 4 часа назад в связи с развитием регулярной родовой деятельности. Беременность 1-я, срок 38 недель. ДЗ 1 период срочных родов головное предлежание 1 позиц пер вид, АГ, нефропатия легкой степени, остр гипоксия плода , нарушен мат-плац-о кровотока 1а стад , преждевр излит-е вод.Тактика: родоразрешение, тк остр гипоксия. Тк раскрытие 4 см - КС. Ошибки: женщины с нарушением мат-плацент кровотока д б под монит контролем с первой схватки.
79.В ЦРБ доставлена роженица К., 35 лет с жалобами на непрекращающиеся боли в животе, чувство страха. Схватки начались 8 часов назад, одновременно отошли околоплодные воды. Беременность 8-я, доношенная. В анамнезе 4 родов и 3 мед.аборта. Дз первый период сроч родов в голов предлеж, отягощ акуш анамнез, вроде общеравномер сужен. Таз. Угрож разрыв матки, остр гипокс плода.
80.Роженица Т., 37 лет поступила в роддом со схватками в течение 2-х часов и отошедшими с началом схваток водами. Беременность 1-я, 5 лет назад произведена консервативная миомэктомия. ДЗ роды 2 период, угроза разрыва? Надрыв? Наркоз глуб, подгот к кес сеч. Ошибка - рубец осложнен надо данные УЗИ рубца и подгот к пла кес сеч в срок 38 нед.
Терапия.
1.Больная П., 32 года, предъявляет жалобы на боли и при?пухлость суставов кистей и стоп, лучезапястных суставов, ог?раничение их подвижности, утреннюю скованность. ДЗ Ревматоидный полиартрит артрит, 2степ актив, 2 рентгенолог стадия. Пор симетр суст, деформ-я, утр сован, прогр теч забол-я, норм кровь. Ислед ревматоидн фактор (АТ к IgM, G.) с пор мелк суст, медленнопрогресир теч, Нар фун 1. Леч: НПВС - аспир, диклофенак, нимисулид. Пр золота - Ауропан, Тауредон. Цитостатики - метотрексат, циклофосфан. Кортикостер вн суст ( дипроспан).
2.Больной М., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли и ограничение подвижности в области тыла правой кисти (главным образом.ДЗ: Хр. подагра, острый приступ, полиартрит с пор ...... суст-в, нефропатия, нефролитиаз, гипертония, ожирение, насл отяг, тофузы уш рак, Р-н сим пробойника. Нед фун 1-2. Прич нет лечен , несобл диеты, переохлажд.диета, до 1,5 л/сут воды, тиазидов мочегонные - сниж АД, урикозурич средства - антуран - 200-400мг/с, вольтарен - 1 с-20 мг., послед. - 150 мг, колхицин - 1мг ч/з 2ч - 2-3 дня - 2,5-3 мг - 4-5 дней - 1,5-2 мг.
3.Больная С., 53 года, предъявляет жалобы на ноющие боли в коленных суставах и мелких суставах кистей, усиливающиеся к вечеру после физической нагрузки. ДЗ Деформирующий остеоартроз, первичный. Гонартроз, артроз дистальных межфаланговых суставов. Ожирение 2 степ. Леч: диета с целью похудения, костыль, НПВС или ЦОГ 2 (мавалис), хондроксид, делагил, хондроитин сульфат, физио, ЛФК, массаж. При пр воспаления вн суст гормоны(триамцинолон).
4.Больная Е., 28 лет поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, мышцах конечностей, неприятные ощущения в кончиках пальцев, возникающие . ДЗ СКВ, системная форма, подостр теч, активн 2 .С поражен кожи, суставов, миозитами, нефропатией, печени, селезенки, сердца, нейропатией. Диагн: опред LE клеток, антинуклеарный фактор, а/т к натив ДНК, а/т к кардиолипидам, ЦИК, волчаночный антикоагулянт. Леч: Гормоны (преднизолон 0,5 на кг/веса, метилпреднизолон), Аминохинолины (хлорохин, гидроксихлорохин). Цитостатики (метотрексат, циклофосфан+ глюкокортикостероиды), Плазмоферез, гемодиализ. 5.Больной В., 36 лет, каменщик, поступил в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на затруднение прохождения пищи по пищеводу, ощущение онемения губ, кончика языка, стянутости кожи "трудно открыть рот", похудание, чередова?ние запоров и поносов. ДЗ Системная склеродермия, подострое теч, 2 степ активности. С пор пищев, тол и тонк кишечн, пор кожи рук тела лица, нефропатией, пор сердца, легких, пор мышц, суставов пальцев до контрактуры. Диагн: опред склеродермич антител, а/т к центромерам.Леч: НПВС, купренил, симптоматич. леч.Син Рейно - В блок-ы, нефидипин. Под фибр - D -пеницилламин 150-250 мг/сут. - 2 нед, затем, > на 300 мг, до макс. 1500-1800 мг.. Протвосп - глюкокортикоиды, Цитост - метотрексат. Симптом терап пор сер , легк, жкт...
6.Больную И., 48 лет, беспокоят головные боли, мелькание "мушек" перед глазами, периодические колющие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке, редко в покое, плохой сон. ДЗ Гипер бол 3 степ (1=140-160/90-100, 2=160-180/100-110, 3 более), Вторичная? НФ-1, осл ккардиоалг при нагр. Соп ожирение. Леч: мочег- гипотеазидовые, петлевые, В блок - атенолол, Блок Ca кан - нифедипин, Альфа адр блок - празозин, АПФ- капотен, эналоприл, Блок рец ангиотен2 - лозартан -25-50 мг/сут, стимул имидазолинов рецепторов - моксонидин, инг. АПФ. Диета, подв обр жизни.
7. Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, мель?кание "мушек" перед глазами, шум в ушах, общую слабость. ДЗ Гип бол 2 стад, риск 3. Офтальмопатия. ФН-1. Наслед отяг. Повыш питания.
8.Больная 65 лет доставлена в больницу после кратковре?менного обморока, случившегося на улице. В течение не?скольких лет беспокоят приступы сердцебиений, а также слабость, головокружения, дурнота. ДЗ Слаб син узла? АД нор а пульс част, не помог обзидан, тк уреж ритм. Есть признаки недост мозг кровообр-я. Леч ввести вод ритма. Отрегулир. Частоту - холинолитики (атропин, метацин), симпатомиметики (миофедрин), средства улучш мозговой и коронар кровоток. Основ метод - постоян электрокардиостимуляция.
9.Больной 40 лет, учитель биологии, заядлый курильщик. В течение последних месяцев стал замечать кратко?временное загрудинное сжатие и головокружение после больших нагрузок. ДЗ Вперв возн стенок напр? ГипертрКардМиоПат ? Сделать ЭКС
10.Больная К., 65 лет.Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, отечность голеней, стоп, усиливающиеся к вечеру, тяжесть в правом подреберье, чувство горечи во рту, тошноту, не связан?ную с приемом пищи, слабость, головокружение, мелькание мушек" перед глазами, бессонницу, раздражительность.Два года назад перенесла инфаркт миокарда. ДЗ ИБС, Постинфаркн кардиосклероз, тахи форма, аритмия ( мб экстрасист), СН 2б стад ( по 2 кругам), Диф пульса. Энцефалопатия. Леч: АТФ, дигоксин, кордарон или лидокаин, Пропраналон (Вблок), тромбо АСС, статины.
11.Больной Н., 60 лет, предъявляет жалобы на частые голов?ные боли в теменной и затылочной области, головокруже?ние, ухудшение памяти, снижение работоспособности, иногда шум в ушах, пошатывание при ходьбе в течение последних 1,5-2 лет. ДЗ Гип бол 2 стад, риск 3, атеросклероз сос гол мозга (энцефалопатия).
12.У 37-летнего больного в течение 14 лет - компенсиро?ванный ревматический порок сердца - митральньй сте?ноз и аортальная недостаточность. Бициллинопрофилактику не проводил.ДЗ ревматизм, возв ревмакардит с пороком. Активн фаза 2 (по титру антистрептол). Посл серд, ФКГ, ЭКГ. ЭКС Посм титр антистрептокок антител. Леч: 1этап - диета с огранич соли, пениц - 1,5 млн. в теч 10 дней, затем бицил 5(1200000-1500000 ЕД) 1 р в 2 нед, в теч 2 мес. амоксициллин, НПВС, глюкокортикостероиды, делагил по 0,25 2 раза, курантил, эссенциале. 2 этап - поликлинич: НПВС 1-2 мес, аминохинолиновые преп - 1-2 года, бициллинопроф в теч 5 лет 1500000 ЕД кажд. 3 нед.
13.Больной А., 16 лет, госпитализирован в клинику с жало?бами на неприятные ощущения в левой половине груди, серд-цебиение, повышение температуры тела в пределах 37,3-38,6?С. ДЗ Ревматизм активная фаза, 2 степень, первичный ревмокардит. Идиопат миокард( прошло 2 нед). сКМП Сдел ФКГ, ЭКГ, ЭКС, титр а/т, фермент по ид миок ( КФК-МВ, вируснейтрал А.Т. Леч см выше.
14.Больной С., 56 лет.Жалобы на интенсивные жгучие боли за грудиной с ирра?диацией в эпигастральную область и межлопаточное про?странство резкую слабость.ДЗ ИБС: Инфаркт миок. Кард шок. 3 степ. Сделать ЭКГ, ФКГ, Анал: КФК, МВ-КФК,Миоглобин, Тропонин, АсАТ, ЛДГ. Диф с Аневризиой А. Леч: госпитализация. Морфин, Метопролол, кислор, Стрептокиназа, Урокиназа(тромболизисч) , Аспирин, гепарин. Верап или В блок, подн АД, инотр стим? 1-2 мл 0,25% дроперидол, 1-2 мл 0,005%фентанилзатем 80-125 мг, 12500 ЕД*2р/с, нитроглиц 1%в/в кап - 5-7 мг/кг, В-адреноблок при тахикардии - в 1 сутки, на 2-3 день - инг АПФ, нитропруссид натрия 50 мг в 500 мл 5% глюкозы, 90 мг фуросемида, амиодарон при желуд. Экстрасистолии, наджел пароксизм тахикардия - 10 мг верапамила.
15.Больного П., 39 лет, беспокоят колющие, ноющие, да?вящие боли в области сердца, иррадиирующие в лопат?ку, длительностью 40 мин, без отчетливого эффекта от приема нитроглицерина. ДЗ НЦД? Психотерапия, аутотренинг, соблюдать режим труда, антидепрессанты, транквилизаторы, для сниж кардиоваскул расстройств - В адреноблок (анаприлин, обзидан), альфа адреноблок - бутироксан, холинолитики - беллатаминал.
16.Больная И., 32 лет, в 10-летнем возрасте перенесла по?лиартрит. С 16 лет выслушивается шум в сердце. 4 ме?сяца назад после перенесенного ОРЗ появились слабость, одышка при небольшой физической нагрузке, сердцебие?ние, субфебрилитет (37,2-37,4?). ДЗ недост-ть Митр? Возвр ревмок ак 2-3 по глобул. ЭКС, Миокардит.