Психиатр уходит в отпуск (маленькая почти документальная повесть в двух частях с эпилогом)
Самиздат:
[Регистрация]
[Найти]
[Рейтинги]
[Обсуждения]
[Новинки]
[Обзоры]
[Помощь|Техвопросы]
Александр Любославин
Психиатр уходит в отпуск
(маленькая почти документальная повесть в двух частях с эпилогом)
Часть 1.
Жара, хоть и утро - начало девятого. У нас планерка. Мы с шефом сидим за столом, как в президиуме, перед нами в зале "красного уголка" дежурная смена - медсестры и санитарки. Вникать, о чем идет речь, мне не хочется. До отпуска осталось четыре дня. Это фактически. Формально - пять дней. Согласно нашей традиции, последний день дается счастливому отпускнику для сдачи дел, то есть историй болезни. На этот раз я подсуетился и вовремя подтянул свои хвосты, так что последние два дня должны стать для меня плавным переходом к нормальной жизни. Ибо только во время отпуска врач может жить нормальной жизнью, тем более если этот врач - психиатр. То немногое, чем мы, психиатры, может похвастаться перед медиками других специальностей - продолжительность отпуска. У нас он аж сорок девять календарным дней. Но проходят эти дни слишком быстро.
Однако, не будем о грустном, тем более, что поводы для этого найдутся сами. Судя по рассказу ночной медесестры, один такой повод уже наклевывается. Затяжелела моя Байбакова. В пятницу все вроде бы уже наладидось, а с субботы на воскресенье опять суетлива, галлюцинирует. Дежурный врач, как и можно было ожидать, отделался формальной записью. Осуждать не могу, сам такой - нередко грешу формальными отписками в истории болезни, не вникая особо в суть дела, если ситуация кажется мне достаточно спокойной.
Но в остальном все нормально - никто не поступил за выходные, никто не "сошел с ума", то есть не изменился в поведении.
Планерка закончилась, народ молча расползается - обычного в таких случаях оживления не наблюдается - то ли жарко, то ли фактор понедельника давит.
Остаемся вдвоем с шефом. После планерки у нас принято обсуждать новости в узком врачебном кругу. Вообще -то, нас, врачей, в отделеннии трое: шеф - заведующий и два ординатора - я и Ольга Павловна. Сегодня ее нет, она в отгуле. Общаться у меня нет настроения, у шефа, повидимому, тоже. Рассчитывать на его, шефа, помощь с Байбаковой мне не стоит. Во первых, потому что она моя больная, во-вторых, потому что потому. Откровенно говоря, мы с Ольгой, как специалисты-психиатры, будем покруче шефа. А Ольга еще и опыту имеет поболе - как никак сорок лет в психушке. Шеф нам достался, можно сказать, в наследство. Когда-то на территории больницы был еще и областной наркодиспансер. Потом ихнее начальство выбило себе собственное помещение. Но некоторые врачи, из тех, кто жил здесь, в поселке, предпочел сменить место работы, чтобы не таскаться каждый день за пятнадцать километров в город, к новому месту работы. К их числу принадлежал и наш будущий шеф. А поскольку он занимал на старой работе не последнюю должность заведующего оргметодотделом, то предложить ему место рядового врача наше начальство, видимо, постеснялось. Да и боязно было наверное - как никак наш шеф ни в наркологии, ни, тем более в психиатрии особо не разбирался по причине того, что в прошлой жизни он был военным врачом. Как известно, в нашей стране, чтобы быть начальником, не обязательно разбираться в том, чем руководишь. А так как наше отделение по какой-то странной прихоти облздравотдела имело то ли десять, то ли двадцать наркологических коек, и должность заведующего в то время оказалось вакантной, шеф и оказался нашим шефом. Теперь-то он, конечно, абориген - и я и Ольга пришли в отделение позже него, но в психиатрии он так и остался слабоватым. Однако, это не мешает ему успешно выполнять возложенные на него обязанности, умело распределяя оные между собой и своими ординаторами. К чести его следует сказать, что насчет организации процесса и, особенно, хозяйственных дел он один из лучших в больнице, а может и лучше всех. Меня лично такая расстановка сил вполне устраивает - я тяну молча самых тяжелых и неблагодарных больных, страхую шефа в чисто медицинских вопросах, взамен он прикрывает меня от вышестоящего начальства и дает мне полную свободу врачебных действий. Ольга время от времени бузит, но не со зла, а , скорее по сложившемуся стереотипу своих отношений с шефом. В общем у нас неплохой коллектив, который может решать самые сложные лечебно-диагностические задачи. В масштабах нашей больницы, разумеется. А нашей больничке, пусть и областной, но ой как далеко до ведущих центров. Будучи на учебных курсах в популярных среди психиатров местах, я в этом давно убедился.
Поэтому с Байбаковой мне придется разбираться в одиночку. Надо это делать прямо сейчас, с утра. Делирий* (словарик психиатрических терминов см. в конце) дело не шуточное. А молодая в общем-то, баба, - моя ровесница (сколько же ей, кажется тридцать четыре?), пусть и допившаяся до "белки", не должна бы так долго из этой самой белой горячки выходить, тем более, что лечение я ей назначил вполне приличное. Не проморгать бы какую-нибудь сопутствующую гадость.
Первым делом надо полистать еще разок ее историю. Итак, что мы имеем. Байбакова Татьяна Васильевна, 34 лет, учительница в школе пригородного села. Последние несколько месяцев не работает. Уволилась по собственному желанию, надо думать под давлениеем директора школы, которому надоели бесконечные проблемы с такой кадрой. Муж уехал в другое село, якобы подыскать там жилье, чтобы переехать. Дети у бабушки с дедушкой в городе. Пей-не хочу. Но картинка не типичная. Женщины обычно спиваются либо после психотравм либо в соответствующих условиях - пьянствующая компания дома или на работе. Моя больная начала алкоголизироваться исподволь, все это вяло тянулось годами, не переходя рамки бытового пьянства, причем довольно умеренного. А потом за несколько месяцев галопом прямо к горячке.
Из родственников имеем только отца, муж за неделю пребывания жены в больнице не появлялся. Тесть о нем весьма невысокого мнения. Тоже якобы пьяница, не деловой, не хозяин. Так или нет - не нам судить. А отец моей пациентки не чета ей - крепкий старик, с крепкими нервами. С таким легко сотрудничать - не паникует, доверяет, денег на лекарства не жалеет. Вот одна из главных причин провинциальности нашей больницы: из бюджетных лекарств только самое простое и дешевое. Все остальное - за счет больных. Так что фармакоэкономический фактор у нас в лечении определяющий.
В общем, картина привычная - пила-пила, потом вынужденный обрыв - приехал отец, увидел, что творится, забрал к себе, у родителей под крылом не попьешь, значит конец запоя и - вот вам и пожалуйста - алкогольный делирий, белая горячка, в народе - "белка". Законный вопрос - что она у нас делает с этой болячкой-горячкой. Ее родное место - в наркодиспансере, "наркокоек" у нас давным-давно нет. Но, как это обычно и бывает, все неприятности делаем мы себе сами. Дежурный врач поленился ругаться со "Скорой", которая привезла Байбакову почему-то к нам. Потом выяснилось, что не почему-то, а по хорошо опосредованной просьбе отца. А он рассудил по-своему верно - дочь его учителька, ей западло клеймиться алкоголичкой, а в психушке, глядишь, удасться договориться с докторами о каком-нибудь не очень "страшном" диагнозе. А лечить мы будем не хуже, чем в наркодиспансере, это уж точно.
Шеф мог бы стать в позу и отказать на совоем уровне, но он, скорее всего клюнул на обещанную отцом благодарность. Шеф наш обладает совершенно особым даром чуять грядущие неприятности. В случае с Байбаковой он счел необходимым перевести стрелки на меня. А мне чего было возражать - "белка" конечно, не насморк, но и особо сложного в ней ничего нет. В типичных случаях. К тому же перед отпуском лишняя материализованная благодарность родичей мне никак не помешала бы.
Ладно, смотрим дальше - в анамнезе* ничего особенного - ранее тяжелых болезней не было, стандартное обследование - разные там анализы крови-мочи - ничего настораживающего.
Иду в наблюдательную палату. Моя красотка лежит на почетном месте - возле дверей. На этом месте у нас всегда находятся самые актуальные пациентки. Привязана по-серьезному: за предплечья, голени и простыней за туловище. Вид отрешенный. Пальцы перебирают простыню. Губы запеклись.
Окликаю больную по имени. Реагирует адекватно, но начинает суетиться, дергает головой, пытается приподняться. Что привязана, не соображает. В процессе разговора сознание проясняется, на вопросы отвечает более-менее по-существу, хотя, конечно, толком пояснить сколько времени она здесь и дать более точные сведения о текущем времени не может. Язык сухой, коричневый, изо рта пованивает. Беру стетоскоп, начинаю слушать. Сердце стучит нормально, с умеренной тахикардией. В легких ничего плохого не слышу, правда втаком - привязанном - положении особо ничего и не услышать. На всякий случай помял живот - мягкий.
За спиной возникает Райка - ночная сестра и начинает давать мне пояснения. Ей уже давно можно идти домой, но она не спешит, ждет, когда за ней заедет муж. А пока проявляет производственное рвение. Райка хорошая сестра, но, как по мне, уж слишком шустрая и деловая. В данный момент ее профессиональные качества мне очень кстати. Узнаю все нужные мне подробности: что и сколько ела и пила, как мочилась-оправлялась, что капали-кололи днем-ночью-утром, температуру, давление и другие детали. Выясняется возможная причина возврата делириозной симптоматики - рановато уменьшили инфузионную детоксикацию - т.е. в субботу-воскресенье внутривенно ввели жидкости меньше, чем в предыдущие дни. Опять же, сибазон вводили только раз в сутки.
С этим сибазоном (он же реланиум, он же диазепам) просто беда - лекарство в нашей практике очень востребованное, но много возни с оформлением его назначения - как у наркотика. Отсюда уже почти подсознательное стремление у всех максимально его экономить.
Ну, что же, особо тревожного пока ничего нет, но обставиться не помешает. Обставиться - значит застрохаваться от возможных неприятностей. Как известно каждому интерну, истории болезни и прочие меддокументы пишутся для одного главного читателя - для прокурора. В нашем случае нужны записи терапевта и невропатолога. Оба консультаната мою больную уже смотрели, но "динамика" не помешает.
С невропатологом проблемы не должно быть. Наш, т.е. закрепленный графиком консультаций за нашим отделением невропатолог - это Вовка, он кочевряжиться не станет - молод еще, да и по характеру покладистый. Не то что Тамила - терапевт, эту нужно уговаривать. Завлечь мне ее нечем, формальных оснований для консультации терапевта нет, придется что-нибудь сочинить, а потом уж как-нибудь оправдаюсь. Тамила долго сердиться не будет, ибо добродушна по своей личностной сути, а строгость и придирчивость на себя напускает в порядке психологической компенсации.
Начинать надо с Вовки, пока он не убежал по отделениям консультировать больных. Вовка с утра ударяется в бега, в кабинет к себе возвращается только к обеду. А Тамила, глубокая пенсионерка, наоборот, тяжела на подьем, сидит больше на месте, вынуждая персонал водить больных к ней в кабинет, в нарушение правил.
Не успел я взяться за трубку телефона, как Вовка нарисовался сам. Он решил начать забег по отделениям с нашего. Похоже, у пацана начинает формироваться врачебная интуиция - делирий в подведомственном отделении представляет для консультаната определенную угрозу, поскольку могут развиться такие осложения, при которых невропатологу придется отодвинуть психиатра и принять всю тяжесть боя на себя. В общем, молодец, сам прочувствовал ситуацию.
Идем опять в наблюдательную. Вовка старательно вертит Байбакову. Явной отрицательной динамики по его части нет. Единогласно решаем сделать рентген черепа, хотя особой надобности в этом нет, но пусть будет для полноты обследования.
Возврашаемся ко мне в кабинет для обсуждения ситуации. Делирий, который тянется несколько дней - это угроза развития острой энцефалопатии - по сути переход из острого состояния, заканчивающегося выздоровлением в "тупое", из которого есть три выхода: к доболезненному здоровью, в морг или в слабоумие. Но, слава богу, характерных для этой самой энцефалопатии неврологических симптомов нету. Или Вовка их не нашел. Нет, все таки нету - Вовка человек добросовестный, да и я бы тоже что-то заметил, смотрели же фактически вместе.
С Вовкой нашему отделению повезло. В больнице три невропатолога. Помимо Вовки, самого молодого, работающего всего третий год, есть еще две дамы. Одна из них обычная врачиха, в меру усердная и чего-то знающая. И вторая - с мужем начальником из госадминистрации, от которого больница немножко зависит. Эта не утруждается, да утруждать ей особо нечего по причине низкого уровня знаний и мозговых потенций.
Пока у Вовки отмечен один недостаток - недостаток опыта, но имеется компенсация - человек относится к работе с интересом и имеет здоровые врачебные амбиции.
Всех врачей, да, и, наверное, других специалистов можно разделить на две категории - пофигисты и энтузиасты. Естественно, между ними есть масса переходных вариантов, однако полюса наблюдаются определенно. Пофигисту главное получить вовремя зарплату и чтобы его меньше трогали. Все остально по фигу. Ему все равно, где и кем работать. Его интерес к профессии ограничен необходимым для зарплаты и спокойствия уровнем.
Увлеченным главное - процесс, им интересна сама работа. Наиболее отьявленные стали бы работать и без зарплаты. В нашей медицине, по моим наблюдениям, преобладает второй тип, на котором она пока и держится. Пока, потому что тенденция - к стандартизации - делай как надо, не больше и не меньше, четко по правилам и будет тебе хорошо. Инициатива, не подкрепленная инструкцией, пусть трижды во благо больного, запрещена. А нет -- затаскают тебя, как щенок тряпку, - начальство, страховики, адвокаты больных - по судам и прокуратурам.
Переговоры с Тамилой были длительными, но с положительным результатом. Пришлось кое-что приукрасить в смысле тяжести состояния больной. Обещала прийти, как только освободится. Ладно будем ждать.
Надо идти на обход, но не хочется. Менять что-либо серьезно в лечении не смысла, через пару дней у людей будет уже другой лечащий врач, возможно с другим взглядом на решение лечебных проблем. Но идти придеться: сегодня понедельник, за два выходных дня возможны всякие перемены, незамеченные дежурной медсестрой. Опять же, многие больные вернулись из домашних отпусков - вопреки обывательскому мнению о пациентах психлечебниц, они, эти пациенты, мало отличаются от пациентов врачей других специальностей.
Если бы публика знала, сколько вокруг психбольных - согласно статистики (не помню, правда, какой страны, да это и неважно), каждый сотый страдает шизофренией, а шизофреники составляют, по моим прикидкам, не более четверти всех наших пациентов.
В нашем отделении около половины больных на выходные дни уходят домой, как это бывает в большинстве других - непсихиатрических, больниц.
Врачебный обход у нас в отделении мероприятие очень демократичное, в том смысле, что общего обхода - во главе с заведующим и свитой персонала - не бывает. Каждый обходит своих больных сам. Порядок такой завел шеф. Мне это нравится - когда захотел, тогда и пошел, свое время распределяешь сам. А Ольга, наоборот, до сих пор сопротивляется, пытается делать обходы "по правилам". Иногда шеф уступает и они идут парой, я же всегда от этого дела увиливаю. Главная причина моего стойкого нежелания составить им компанию - изнурительная продолжительность этой процедуры. Как по мне, это садистическое убийство времени. По моему глубокому убеждению, говорить с нашим пациентом нужно тет-а-тет. Ольга наоборот, обожает поговорить в палате, пытаясь првератить обход в некое подобие психотервапевтического занятия. Хотя, иногда этот жанр в ее исполнении себя оправдывает. Вообще-то, у меня отношение к психотерапии двойственное. С одной стороны, я, как и большинство психиатров, в свое время пережил увлечение ею, и умом понимаю, что во многих случаях без психотерапии обойтись трудно; с другой, я почему-то испытываю к ней легкое отвращение. Наверное, причиной этого является профанация психотерапии со стороны огромного числа разных хитрованцев, начиная от полуврачей-полуэкстрасенсов и кончая псевдопродвинутыми психологами, с понтом "психоаналитиками", исповедующими новомодные течения с навороченными психотехниками.
Казалось бы, консерватором должна быть Ольга, она пенсионерка, полностью совковый продукт. Однако, у нас наоборот - я скептик, она энтузиаст. Иногда я с ней начинаю спорить, при этом она выдает такой прикольный замес старосоветских плюс новозападных взглядов, что мне трудно удержаться от смеха. Правда, свои психотерапевтические познания Ольга на практике не применяет. А лечить она умеет хорошо. Лекарствами.
Принимаю решение сделать обход типа облета. Быстро залетаю в палату -"здрасьте-здрасьте, как дела, что нового, что старого?". Слава богу, у всех все по-старому.
Большая часть моих пациенток на время отпуска достанется Ольге Павловне. Больные уже знают об этом, поэтому радикальных вопросов не поднимают, мелкие технические проблемы решаем на ходу.
Захожу к сестрам на пост, потом к старшей медсестре, даю всякие мелкие распоряжения.
Все, с рутиной покончил в кратчайший срок.
Пока не возникло никаких других неотложных дел, надо вспомнить, что у нас сегодня по плану. Так, надо допечатать кое-какие дневнички в историях болезни, а первым делом нанести визит начмеду и лично предупредить его о том, что с понедельника я уже в отпуске.
Формально начмед, он же заместитель главного врача по медицинской части - второй человек в иерархии любой больницы, должен и без меня знать о своих врачах, кто идет в отпуск, кто возвращается и пр. Но в реальности, начмед может упустить, забыть и, например, поставить отпускника в график дежурств на следующий месяц, из-за чего возникнут проблемы, в первую очередь у моих ни в чем не повинных коллег. Так что, предупреждать начмеда о подобных вещах нужно обязательно. Конечно, можно позвонить и по телефону, но правила хорошего тона требуют личного визита.
Иду в административный корпус. На дворе яркое июньское утро. Сейчас бы на рыбалку. Даст бог, через неделю я уже буду сидеть на бережку и медитировать, глядя на поплавки. Что ж, нам бы день простоять да ночь продержаться.
Иду через парк, по каштановой аллее. Больница наша старинная, часть корпусов построены еще в позапрошлом веке. Старые здания стоят по периметру парка, пересеченного каштановыми аллеями. Прилегающая к административному корпусу часть парка - предмет гордости нашего главного - на ровном, как стол изумрудном газоне разной формы постоянно цветущие клумбы. Порядок поддерживает бригада женщин-озеленителей и, естественно, персонал близлежащих отделений.
В приемной, как всегда, толпится народ. Все к главному, начмед свободен. Захожу, здороваюсь. Начальство вперилось в компьютер, нехотя отрывается. Наш начмед человек продвинутый во всех отношениях. Кажется, он все знает и все умеет. Внешность его соответствует представлениям о враче-интеллигенте конца 19 столетия - борода, очки в тонкой оправе, мягкие манеры. Умеет обаять любого. Если в больницу наведывается пресса, то с чем бы они не пришли, из кабинета начмеда выходят полностью им охмуренные, особенно дамы. К сожалению, этот охмуреж иногда выветривается в ихних редакциях и больница время от времени фигурирует в местной прессе не лучшим образом, всякий раз несправедливо. К врачам наш народ вообще относится с опаской, а психиатров боится, почти также, как их пациентов. А тех, кого боятся, не любят. Где-то можно понять журналистов, которые, чтобы не терять тиражи, вынуждены потакать народному мнению.
Докладываю о причине визита.Так мол и так, собрался в отпуск, приказ главным подписан, благословите и вы. Благословение получаю. Обычно начмед просто так не отпускает, требует минидоклада о твоих делах. Но сегодня его светлый ум занят чем-то более важным, чем мои дела и аудиенция быстро заканчивается.
Публика в приемной эмоционально напряжена, каждый по своему, так что получить сводку свежих дурдомовских новостей не от кого. Возвращаюсь восвояси.
В отделении меня ждут. Две дамы и очень красивая девушка. Рекомендуются знакомыми знакомых. Вспоминаю, что действительно, накануне звонила подружка жены, просила посмотреть какую-то девочку. Отчего же не посмотреть, посмотрим. Тем более, что за консультацию предполагается гонорар. Наше правительство не спешит оплачивать наш труд так, как он того стоит, а люди хотят хорошо лечиться уже сейчас и стремятся хоть как-то компенсировать этот недостаток, надеясь взамен на качество помощи. Вопрос этот, конечно скользкий, но в большинстве случаев стороны - пациент и врач остаются довольны друг другом, по крайней мере у нас. Есть избалованные популярностью врачи, есть врачи-рвачи, но в психиатрии таковых нет, по крайней мере вне столиц и крупных клиник - там, насколько я знаю немного другие нравы.
Оставляю одну из дам в вестибюле сторожить девчушку, а ее маман веду в кабинет. Судя по прикиду, дама не из бедных. Вид взволнованый, - оно и понятно, не каждый день приходится вести родное чадо к психиатру. Вторая дама подружка семьи. Как всегда в таких случаях, дама излагает проблему сумбурно. Набираюсь терпения не перебивать, пусть выскажется. Потихоньку успокаивается, можно задавать уточняющие вопросы.
Выясняется следующая картина. Семья вполне благополучная. Папа биснесмен, по характеру авторитарно-деспотичный. Мама при нем. Дочка единственный ребенок в семье. Сейчас учится на втором курсе престижного столичного вуза. В школе была отличницей. Проблем с поступлением не было - золотая медаль, победитель олимпиад для школьников. Поступила "честно", без каких-либо дополнительных усилий со стороны. Успехи на первом курсе похуже, чем в школе, но вполне приличные. Каких-либо признаков начала психического расстройства ранее никто не знамечал - вела себя как обычно, разве что стала меньше общаться с местными подружками, что вполне понятно - появился другой круг общения, более интересный. В семье отношения, с точки зрения матери, нормальные, хотя папаша привычно наезжает на дочурку, требуя большей активности и всяческих успехов. Девочка по характеру "спокойная" (еще никто на моей памяти не охарактеризовал своего ребенка "беспокойным"), общительная, интересы типичные для возраста и социального положения. В столице жила сначала в общежитии, потом перешла на квартиру, которую снимала вместе с подружкой-сокурсницей, которая и вызвала родителей. От общежития отказалась, так как там "шумно было, не комфортно для учебы".
Явные нарушения поведения около месяца - начала пропускать занятия, куда-то уходила по вечерам, стала замкнутая и раздражительная. Подружка по какой-то причине неделю отсутствовала, а когда вернулась застала квартиру в неприглядном виде - все разбросано, посуда не мылась, продукты испортились. Зачем-то изрезала часть своей одежды. Опасаясь гнева квартирной хозяйки и видя ненормальное состояние соседки, подружка сама позвонила родителям с просьбой приехать. Те, естественно, сразу же примчались. Каких-либо вразумительных пояснений получить от дочери им не удалось. Выяснилось попутно, что не сдала ни одного зачета, не явилась на первый экзамен начавшейся сессии. Пришлось улаживать проблему экзаменов в деканате, переносить их на осень.
Что с ней творится, никому из родителей узнать не удается. Ни мамин ласковый подход, ни папины наезды толку не дают. ("Один ответ - "вы все равно не поймете"). Дома уже неделю. Ничего не делает, ничем не интересуется, смотрит телевизор или просто лежит на диване. В больницу согласилась ехать без уговоров, сразу. Выясняется любопытная деталь - отец был против консультации у психиатра - "считает, что все это ее блажь или наркотики".
Отправляю маму в вестибюль, общаюсь с девочкой. Внешне - повзрослевшая Мальвина - естественная блондинка, бледно-голубые, даже какие-то фиалковые глазища, на личике постоянная полуулыбка. Держится просто, без каких-либо признаков волнения. На вопросы отвечает вроде бы откровенно. С первых слов выдает бредовую продукцию. Фабула бреда* ближе к манихейскому* - "поняла", что жила неправильно, думала только о себе, о карьере, успехе, таким образом приумножала мировое зло. Стала "исправляться" - перестала учиться, ходила по церквам, ставила свечки, потом "поняла", что в церквах тоже "неправильно". Испортила одежду черного цвета - "черное - это цвет зла". Последнее время есть подозрения, что родители ей не родные - "подменили в роддоме". В голове что-то неясное, изложить затрудняется, хотя вербальный интеллект высокий. Изменилась внешне, "лицо и тело стали умнее".
Лицо-то понятно, но как тело как могло стать "умнее"? Пояснить не может. Ладно, и так все ясно. Не вполне ясно, что же мне делать. Девчонку надо срочно лечить, а тут отпуск. Прийдется переводить стрелки на кого-то из коллег. Скорее всего, на Ольгу.
Зову мамашу для обьявления приговора. Она заходит вместе с подругой. Говорю, старательно подбирая фразы, слово "шизофрения" обхожу, но даю понять, каков характер болезни у девочки. Получается минилекция. Дамы слушают с напряженными лицами. Начинаются вопросы. Мать, видимо, слегка оглушена услышанным. У подружки, очевидно, до моих пояснений было свое виденье проблемы. Отчасти я ее переубедил, но по инерции, а возможно, в оправдание перед подругой (наверняка она свой "диагноз" огласила) дама предьявляет "аргументы". В таких случаях домашних диагностов обычно заносит или в психологию или в колдовщину. Здесь психотерапевтический занос. Дама слегка подкована психологически. Считает (вернее, считала), что у девочки такой себе экзистенциальный кризис. Мягко даю понять, что мое мнение подкреплено образованием, знанием и опытом, а посему спорить со мной может только профессионал. Оппонентка в принципе не возражает, но напоследок все таки задает вопрос, который задают почти все -"а гипноз может ей помочь?". Увы, ей поможет только галоперидол* или что-то другое из нейролептиков*.
Переходим к обсуждению оргвопросов. Излагаю свое мнение о ситуации. Дамы в раздумье. Они не были готовы к необходимости госпитализации, а то, что ребенка будет лечить другой врач - не я, ими осознается неотчетливо. Раскладываю варианты и возможное развитие событий, начиная от варианта "все на самотек". До матери доходит тяжесть положения. Начинается второй круг вопросов, уже более адекватных. Опять минилекция, на этот раз о лечении эндогенных* психических расстройств. Маму пробивает на слезы, но контроль на д эмоциями не утрачивает. Инициативу в беседе опять берет подруга, демонстрируя на этот раз реализм и практичность. Наконец определяем свои обязанности. Я беру на себя бесхлопотную госпитализацию к нам в отделение, стартовое лечение и плавность перехода девочки от меня к Ольге. Честно предложенный мною вариант лечения в другом отделении, у не менее, а возможно, более "крутых" врачей дамы дружно отвергают. Все, даже я, чувствуют некоторое облегчение, эмоциональная напряженка уменьшилась.
Прощаемся. Подруга матери больной задерживается и вручает мне гонорарий - двадцать баксов. Делаю попытку отказаться, мотивируя тем, что еще ничего сделал для такого вознагрождения. Дама слегка пугается, настаивает, я, с понтом, сдаюсь.
Неплохая такса для нашей местности за полтора часа работы. Да еще в основное рабочее время. Если бы такие консультации были почаще, мне бы не пришлось мотаться с кумом Сашкой черт-те куда.
Как известно, нормально жить на врачебную зарплату невозможно. Почти каждый из моих коллег имеет какой-либо левый заработок. Начиная от дачно-натурального хозяйства, кончая торговым или иным бизнесом. Одна из коллег занимается оптовой торговлей. Ее врачебная зарплата явно не конкурентна с бизнесовыми доходами. Но она почему-то держится за психиатрию, хотя в профессиональном плане звезд с неба не хватает. Остальные кто во что горазд. Чаще всего, как и я - подрабатывают у родичей или знакомых. Мне в какой-то мере легче, чем многим. Сашка, мой кум работает водителем-экспедитором у своего одноклассника. Тот торгует всем подряд. После одного случая, когда Сашка чуть было не попал под разбойное нападение, он потребовал от хозяина охранника для рискованных поездок. Охранником стал я. Для меня это неплохой заработок, для Сашки облегчение.
Я парень нехилый, хотя из спортивной формы давно вышел, но мой немалый рост и соответствующая комплекция внушают большинству сограждан неосознанное уважение. Опыт общения с самыми неожиданными собеседниками (то есть работы в психиатрии) упрощает мне разрешение разного рода ситуаций, которые встречаются в дороге.
Ездим мы с Сашкой один-два раза в месяц, в дороге проводим сутки-двое, реже больше. "Газельку" ведет Сашка, я водила плохой. Но мои перечисленные выше положительные качества не дают усомниться в моей полезности. Слава богу, за два года наших поездок по настоящему криминальных ситуаций не было ни разу.
Вот так, таким ассоциативным путем возвращается в мою голову самая больная проблема. Что делать? Работать дальше или бросать всю эту психиатрию, медицину вообще, к чертовой матери и заняться чем-то более полезным для семьи?
Было время, когда я искренне увлекался своей профессией, да и сейчас стремлюсь держаться на уровне, но если подвернется что-то лучше оплачиваемое, уйду без особых сожалений. Но, но... Чего-то лучшего пока ни вблизи, ни вдали не видно. Может мне надо более активней искать?
Окончательному решению этой проблемы, как всегда, что-то помешало. На этот раз телефонный звонок. Звонил Толик Селезнев. Ему срочно нужно поменяться дежурствами. Дежурить надо завтра, в ночь. Предлагал всем, никто не может, выручить его, якобы, могу только я. О том, что я ухожу в отпуск, Толик знает, но это слабый аргумент для отказа. Дело в том, что я вечный должник Толика - он всегда меня выручает в подобных случаях, а такие случаи у меня бывают гораздо чаще, чем у него. Приходится соглашаться. Сочтемся когда-нибудь позже, после моего отпуска.
Звоню на сестринский пост, интересуюсь, не приходила ли Тамила. Еще нет, а время приближается к обеду.
Кто-то стучит в дверь, предлагаю войти, дверь дергается, но не открывается. Ага, значит человек без ключа, кто-то из пациентов. Как принято в психбольницах, двери здесь без ручек, чтобы открыть, нужен ключ - обычная дверная ручка, или специально сделанная отмычка - "психиатрический ключ". Подобные ключи у проводников на железной дороге, только их "отмычки" хитрее, треугольного сечения.
Открываю, на пороге стоит мой тяжкий крест последних дней - больная Стеценко. У нее тревожная депрессия. Причем тревоги больше, чем депрессии. Эта тревога вынуждает постоянно докучать всем окружающим, больше всего, конечно, персоналу и врачам. Сама она вполне критична и страдает от понимания собственной назойливости, но из-за болезни ничего поделать с собой не может.
Обещаю посмотреть ее назначения, если нужно, что-то поменять. Она успокаивается, уходит. Иду вслед за ней сделать втык санитарке, которая дежурит у дверей.
У нас в отделении служебные кабинеты находятся в "аппендиксе", в боковом коридоре, отдельно от палат. Чтобы попасть сюда, нужно пройти через двери, охраняемые санитаркой, в обязанности которой входит следить за порядком в вестибюле, где свиданничают с посетителями наши больные. Вообще-то у нас нет таких пациентов, оставаться с которыми тет-а-тет опасно, а уж Стеценко и подавно человек миролюбивый, но порядок есть порядок. Проработав десяток лет в психушке, начинаешь понимать, что даже небольшие отступления от порядка и дисциплины могут иметь самые печальные последствия.
Пару лет назад в одном из отделений по халатности персонала ушла слабоумная больная - просто вышла в случайно открытые двери и, как была в одном халатике, среди зимы, пошла себе, куда глаза глядят. Вышла спокойно через ворота у проходной и шла по дороге до тех пор, пока ее не подобрали случайные люди. Дело закончилось отмороженными пальцами ног ну, и, соответствующими выводами со стороны начальства.
В вестибюле натыкаюсь на родственников своих пациенток. Большая часть вопросов связана с моим отпуском - кто будет вместо меня лечащим врачом, как скоро я вернусь, что я порекомендую принимать из лекарств и тому подобное.
В отличие от врачей других специальностей, для психиатра роль родственников в лечебно-диагностическом процессе весьма значима. Без их объективной информации порою невозможно поставить диагноз. Без их участия крайне сложно организовать лечение должным образом - начиная от покупки нужных лекарств и кончая контролем за приемом поддерживающей терапии после выписки. Плохо, если нет родственников, еще хуже, если они сами больные. Каждый психиатр знает, что нередко близкие родичи больных с эндогенными расстройствами имеют такие странности в поведении, что вместо помощников превращаются во вредителей.
Замечаю отца Байбаковой, подхожу к нему сам, отвожу в сторонку, начинаю "опосредовать" ситуацию. Дед слушает меня молча, не перебивая. Суть схватывает сразу - "что, дело плохо?". Поясняю, что белая горячка не насморк, от нее-де и помереть можно. Мы, конечно, делаем все что нужно, хотя, можно было бы и перевести больную в наркологическую больницу. Дед машет руками - никаких переводов не надо, "лечите как умеете". С неожиданным озлоблением ругает дочку - "она сама этого хотела - сколько говорил ей, упрашивал - вот результат". На том и расстаемся.
Ого, пора на обед. Опять бегу по аллее парка, но в другую сторону, к пищеблоку. Последние несколько лет персонал больницы имеет возможность обедать в столовой. Профсоюз "дожал" администрацию и теперь не нужно таскать с собою бутерброды. Кормят в больничной столовке дешево и вкусно. Конечно, повара знают, что кормят они не только простых докторов и сестер, но и самого главврача. Основные едоки - это люди, которые работают каждый день. Сменному персоналу это не выгодно, да и столовка не рассчитана на всю, так сказать, дневную смену больницы.
Кто-то окликает по отчеству -"Сергеич!". Притормаживаю - догоняет меня Ваня Закон. Мы с ним называет друг друга Сергеичами, он Иван Сергеич, я Сергей Сергеич. За глаза вся больница называет Ивана Сергеевича Ваней, хотя ему уж за сорок. Работает Ваня медбратом приемного отделения. Личность он легендарная, главный весельчак и балагур дурдома. Его приколы, розыгрыши временами бывают на грани фола, но ему прощается все. Когда-то он работал в одном отделении с главным, вместе пили водку и ходили по бабам. Ваня достаточно благоразумный, чтобы об этом периоде из жизни начальства, несмотря всю свою словоохотливость, давать только положительную информацию.
Все попытки главного продвинуть своего бывшего кореша вверх по служебной лестнице, сделать его главным медбратом больницы или хотя бы старшим какого-либо отделения, увенчались неуспехом по одной причине - Ване карьера совершенно до лампочки. Сейчас он неофициально считается старшим медбратом приемного отделения, но официально такой должности нет, стало быть и зарплата у Вани такая же, как у других медсестер.
Клоунские функции Ваня выполняет с удовольствием. Главный его талант рассказывать небылицы так, что не поверить ему невозможно, тем более, что помимо небылиц в его репертуаре множество совершенно правдивых историй. Особенно он любит щеголять своим одесским происхождением. Так, мне он как-то заявил, что в детстве специально для него вывешивали объявления в одесских трамваях ("Не веришь? Так и писали -"Не высовывайтесь И.Закон").
На этот раз Ваня был чем-то удручен. Причину своего необычного состояния он тут же пояснил. Оказывается, в пятницу вечером, на его смене один из врачей привез своего клиента и определил его, минуя приемник сразу к себе в отделение. Потом принес историю болезни для регистрации. Ваня, конечно, зарегистрировал, формально нарушив правила, так как не поставил в известность дежурного врача. С другой стороны, если врач берет на себя ответственность, то пусть сам и разбирается со своим коллегой.
К Ваниному несчастью, дежурному видать вожжа попала под хвост, и он донес обо всем главному. Главный, невзирая на старую дружбу, сделал взбучку бедному Ване, не помогло и заступничество виновника инцидента, которому тоже досталось за самодеятельность.
Выражаю ему свое искреннее сочувствие. В самом деле, с моей точки зрения, поведение дежурного врача и глупое и хамское. Ведь и Ваня сможет его подставить и ему даже легче это сделать, чем врачу - Ваня на приемнике постоянно, а врачи лишь несколько раз в месяц и, при желании, он сумеет найти прокол в работе дежуранта.
Ваня идет в гараж, где он обычно обедает с шоферами, я поворачиваю в столовую.
Народ уже во всю стучит ложками. Ищу глазами свободный столик. Толик Селезнев машет рукой, приглашая присоединиться к его компании. Сегодня компанию ему составляют две молоденькие психологши, которые работают у нас без году неделю. На мой взгляд, обе довольно тупые. Раньше, когда я только начинал работать, в больницы было два психолога. Теперь их пруд пруди. Вот только проку от них мало. Психолог, вернее патопсихолог, фигура для психбольницы значительная. Вот почему. Допустим, решил я поставить кому-нибудь диагноз "шизофрения". С таким диагнозом в космонавты или там, в омоновцы, не примут. Зато гораздо легче получить от государства пенсию по инвалидности. Чтобы диагноз не был "голословным", его нужно обосновать. У нас в психиатрии нет анализов-рентгенов, которые бы стопроцентно подтверждали диагноз. Чтобы объективизировать диагностику, нужно провести патопсихологическое исследование. Если патопсихолог найдет специфические изменения при помощи своих тестов, значит я прав, если нет, то придется думать, почему мой диагноз не совпадает с его "картами". А карты, как известно, не врут.
Все, кому нужно заключение по существу, а не для галочки, направляют своих больных Нине Вахтанговне, первому и бессменному завлабу больничной патопсихологической лаборатории. Витя Криницкий, который когда-то начинал поднимать патопсихологию в нашей больнице, давно уехал в Америку. У Вахтанговны большая текучесть кадров - молодежь у нас долго не задерживается. Наверное, главная причина кроется в низкой зарплате, хотя, на мой взгляд, еще и в том, что, выражаясь психологической терминологией, у молодых уж слишком высокий уровень притязаний. Когда свежеиспеченный в местном вузе психолог приходит к Вахтанговне, которая училась в свое время в Тбилисском университете, чуть ли не у самого Узнадзе, то быстро скисает, чувствуя огромную разницу в знаниях между собой и Вахтанговной. Некоторые еще пытаются как-то подтянуться, но большинство поняв, что здесь нужно еще много учиться, чтобы много работать за маленькую зарплату, сразу начинают подыскивать себе другую работу. И, что любопытно, быстро ее находят.
Толик Селезнев смешит девиц, заставляя их прыскать в тарелки. Меня он приглашает в партнеры, но желания развлекать юных психологинь у меня нет, потому как из головы не вылазит Байбакова. Ем машинально, пропуская мимо ушей селезневские приколы. Чего это я так зациклился на работе, ведь скоро отпуск, еще каких-то два-три дня и все, впереди почти полтора месяца блаженного отдыха.
Начинаю прислушиваться к болтовне за столом. Толик изощряется в описании сексуальных маньяков, которых когда-то якобы лечил. Никаких маньяков он, разумеется, не лечил, это больше персонажи милицейские, чем медицинские. Я работаю подольше, чем Толик, но за всю карьеру только один раз видел серийного убийцу, который за один день прикончил трех старушек-соседок. Всего лишь потому, что позавидовал их долгожительству и благополучию в семьях, тогда как у него в тот день все не ладилось.
Предаться послеобеденному кейфу в обществе коллег не удается: внезапно возникает наша санитарка и предлагает мне вернуться в отделение, где меня ждет "какой-то мужчина". Раз дежурная сестра осмелилась прервать священный послеобеденный отдых врача, послав за ним санитарку, значит случай достаточно серьезный. Приходится идти.
В вестибюле отделения меня действительно ждет некий мен. Несмотря на жару, он в галстуке. Белая рубашка с короткими рукавами и галстук. Значит не из простых, а из тех, кто вхож в кабинеты, куда без галстуков не ходят. Или стремится показать себя таковым.
Оказывается, это папанька утренней Мальвины. Вид у него мрачно-раздраженный. Веду его к себе в кабинет. Там он сразу же бросается в атаку. Мне вменяется в вину следующее. Первое - с чего это я взял, что его дочь психически больна? Я, что собираюсь лечить всю молодежь, которая от лени и безделья начинает блажить? Второе - если я так уверен в своем диагнозе, не дам ли я ему справку, чтобы он мог, не будучи голословным, ознакомить с моим мнением других, (надо думать) более компетентных специалистов. И вообще, что у нас тут за порядки, из-за которых его жена и ее подружка "в шоке" и требуют уложить его дочь - куда бы вы думали - в психушку. Двадцать баксов начинают шевелиться в моем кармане. Выдерживаю паузу, на случай, если не весь пар вышел из разгневанного папаньки.
Для начала объявляю, что, учитывая его позицию, все прежние договоренности с маманькой о моей помощи в госпитализации и дальнейшем принятии обязанностей лечащего врача их дочери утратили силу. По второй позиции - справок я не даю, ибо таковые давать не обязан. Диагностическое мнение мое есть частное, при нем и остаюсь. Однако своим врачебным долгом в данной ситуации считаю довести до сведения родителей опасность положения. Опять делаю паузу, жду второй волны атаки. Но папанькин гнев уже иссяк. Теперь ему самое время перейти к вопросам по существу. Однако, по-видимому, самолюбие мешает. Расстаемся молча. Стоило ли ехать в психбольницу из города только для того, чтобы высказать мне свое негодование? Или после меня он намерен посетить еще и мое начальство? Судя по одежке, ему привычнее "решать вопросы" с первыми лицами учреждений. Пойдет или не пойдет он к главврачу? Наверное, все же не пойдет, так как иначе ему придется рассказать, по какой причине его дочь оказалась в кабинете психиатра.
Да... Красивая девочка Мальвина, что будет с тобой лет через пять при таком-то папе? Поначалу тебя поведут к психологу. Если психолог окажется при памяти, то умоет руки и направит опять к психиатру. Если не при памяти, то помучается с месяц, а потом под каким-либо благовидным предлогом откажется от дальнейших мук. Тогда девчонку, как и положено, потащат наконец-то к главной надежде нашего народа - колдуну-экстрасенсу. Может к сельской бабке, может к городскому "биоэнерготерапевту". Потом будет поп - может просто батюшка из ближайшей церкви, а может, придется ехать в монастырь, глядишь еще попадет к экзорцисту. В общем, сначала поп, а потом - потоп. В смысле - сливай воду. Через год, когда все круги будут пройдены, наша Мальвинка с махровой симптоматикой, а может уже и с хорошим дефектом* вновь попадет сюда, к нам. И придется долбаться с ней и ее болячкой долго и трудно.
Да, расстроил папаша меня. Однако, последовавший вскоре телефонный звонок начмеда расстроил меня еще круче. Начмед возжелал направить меня на консультацию.
Как и всем прочим докторам, психиатрам тоже приходится оказывать консультативную помощь коллегам других специальностей. По правилам, консультативной работой должны заниматься врачи диспансерного отделения, но правила на то и правила, чтобы их нарушать. Время от времени меня и других врачей стационара начальство направляет на консультации в другие больницы. Иногда это оправдано тем, например, что именно этот врач более компетентен в данном случае, но чаще всего на прорыв "бросают" первого попавшегося. Во всем этом есть два положительных момента - во-первых, за консультацию могут заплатить (но могут и зажать), во-вторых, если быстро управишься и если случай не требует твоего возвращения в больницу (а такие случаи бывают крайне редко, например, когда необходимо лично сопровождать больного), то можно сократить свой рабочий день.
Но сейчас уже третий час и крайне сомнительно, что у меня получится отконсультировать до конца своего рабочего времени. Скорее всего будет так на так. Ладно, с начальством не спорят. Будем надеяться, что за предстоящие труды мне честно заплатят.
Ехать надо в сосудистый центр, там кто-то задурковал. Вообще-то, туда мы ездим довольно часто. Областной сосудистый центр состоит из кардиологического и неврологического отделений. В "кардио" лечатся инфарктники, в "неврологии", естественно, инсультники. Вызов был из неврологии, какой-то дед неправильно себя повел, что-то там набедокурил. При инсультах, в начальной стадии - по медицински - ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), нередко бывают состояния нарушенного сознания с возбуждением, дезориентировкой, иногда галлюцинациями. Тамошние доктора все это хорошо знают и без психиатра, знают они также как лечится эта беда - первым делом нужно устранить причину, то есть купировать ОНМК, а психотические осложнения сами пройдут. Поэтому делаю вывод, что сегодня у них что-то не совсем обычное или хотят кого-то сплавить к нам.
Скорей бы уж прошла эта неделя, так уже надоела вся эта суета и бессмысленный напряг нервов. Такой ли уж бессмысленный? Ведь кое-что и мы умеем. Умеем-не умеем, а с Байбаковой пока не очень получается. Хотя чего зря на себя наезжать, даст бог, уснет как следует, критическим сном*, а на завтрашнее утро, глядишь, горячка и закончится.
Машина, оказывается уже здесь. Быстренько бегу в наблюдательную палату взглянуть еще разок на мою Байбакову. Та спит после очередной порции сибазона. Однако сон поверхностный, от легкого тормошения начинает, не просыпаясь, что-то бормотать.
Терапевта до сих не было.
Едем в сосудистый центр. По дороге шофер старенького РАФика усердно потчует меня рассказами о своей даче. Перевожу его на другую, более интересную для меня тему - кого и куда он сегодня возил. В запутанной системе оказания медицинской помощи нашему населению есть структура, которая в память о старых добрых временах называется "санавиация". Когда-то, и относительно не так давно, действительно можно было слетать на "кукурузнике" АН-2 куда-нибудь в дальний район. Ольга Павловна рассказывала, что ей как-то пришлось лететь в ближайший к городу районный центр. На автомашине туда можно добраться минут за сорок. Но рабочий день подходил к концу (так же, как у меня сейчас), и мудрое руководство "санавиации" решило сэкономить на оплате врачебного труда - если выезд-вылет происходил в основное рабочее время, то расценки были меньше, чем в нерабочее. Или был недорасход авиатоплива. В общем, полет, который занял двадцать минут в оба конца, позволил Ольге Павловне уложиться вовремя. Правда, ей пришлось понервничать, поскольку пилот после приземления на районном аэродроме дал ей час времени на все дела, "а иначе мы улетим без вас". Думаю, что это был чистый понт, но много ли надо, что запугать советского врача?
Давным-давно ничего общего с авиацией, по причине нищеты, служба консультативной помощи не имеет, но название осталось. Машины "санавиации" мотаются между больницами, развозя консультантов.
Получаю оперативную сводку чрезвычайных медицинских событий первой половины дня. Реаниматолог ездил в госпиталь ветеранов, абдоминальный хирург в первый роддом, во вторую городскую больницу вызывали нейрохирурга. Конечно, это не полный перечень неотложных консультаций,- наш городишко, хоть и далек весьма от статуса мегаполиса, но все-же не деревня и народу тут толчется немало.
Так, незаметно, за дружеской беседой мы и доехали. Иду ординаторскую неврологии. Там меня уже ждут с нетерпением ихняя заведующая и лечащая врачиха. Дамы наперебой знакомят меня с ситуацией. История такая. Человеку 78 лет. За плечами два инсульта. На этот раз поступил с подозрением на очередное ОНМК, но дело ограничилось всего лишь гипертоническим кризом. Однако, несмотря на терпимое вполне неврологическое состояние, дедуля стал дурить этой ночью - сначала цеплялся на ровном месте к дежурной медсестре, потом заявил, что он намерен срочно покинуть больницу. На естественное сомнение персонала в целесообразности этого решения стал вести себя агрессивно, а именно - попытался огреть санитарку костылем, потом оным разбил стекло в палате. Все это сопровождалось громкой бранью и угрозами в адрес окружающих, а конце он якобы заявил, что намерен покончить собой. Сегодня его обещали забрать родственники домой, но что-то не сложилось. Такая вот канва. Намотав все эту канву на свой ус, иду в палату.
Мой клиент охотно приветствует меня. Первым делом убеждаюсь, что сознание у него не нарушено и то, что он творил ночью помнит неплохо, подробности излагает довольно связно. Дедок маленький, щупленький, с видимыми следами пережитых инсультов в виде асимметрии лица и слегка смазанной речи. Ходит плохо, но костылек у него после ночных событий отобрали. Память немножко снижена, интеллект также слегка подношен, что следует, в частности, из его резких, но, увы, поверхностных суждений и весьма поверхностной критики своих действий. В процессе нашей, поначалу мирной беседы, дедок постепенно заводится, а когда речь заходит о его вчерашних подвигах, он уже кричит, срываясь на плач. Тут же успокаивается и вдохновенно, с экзальтацией начинает вспоминать былые годы. Соседи по палате, которые поначалу деликатно оставили нас одних, сходятся на шум. Из их реплик становится ясно, что дедуля своим цеплянием и шумливостью достал всех.
С трудом распрощавшись с консультируемым, который порывался еще многое мне рассказать, выхожу из палаты. Под дверью меня ожидает средних лет дама - дочь больного. Вид у нее удрученный. Собираю объективный анамнез. Таким как сейчас отец ее бывает частенько. Последние несколько месяцев характер у него испортился. То он сердитый, то плаксивый, то обидчивый - "как малое дитя". О событиях минувшей ночи дочь уже знает, но интерпретирует их по-своему. Согласно ее версии, персонал спровоцировал отца - "раздразнили больного человека, а теперь еще и психом хотят сделать".
Что ж, суду все ясно. Но ясность и психиатрия сочетаются нечасто. Поэтому не мешало бы прикинуть варианты возможного развития событий в зависимости от моего решения. Первый вариант оставить все как есть, но тогда придется признать дедулю психически здоровым, что не соответствует реальности и вызовет аффект справедливого гнева у коллег-невропатологов. Вариант второй: и вашим и нашим - признать деда больным, но не настолько, чтобы его переводить в психбольницу, - вот вам рекомендации по лечению и делайте с ним, что сами хотите. Учитывая разбитое стекло и суицидальные угрозы вариант нежизнеспособный. Следующий вариант - нуждается в переводе в пэ бэ, - решение, которого так ждут от меня невропатологи. И оснований достаточно, и перед своими вполне можно оправдаться (а оправдываться, возможно, придется, - вряд ли такому кадру будут рады в дежурном отделении - деду не все ли равно где куролесить, опять таки - органик, с последствиями инсульта, возня с подбором психотропных*, словом проблемы на ровном месте). Ну, и, наконец, срочная госпитализация в принудительном порядке, учитывая агрессивность и суицидальные тенденции. Формально да, но по существу вряд ли: если "принудка", значит нужно быть на все сто уверенным в судебном подтверждении твоего решения, опять таки - коллеги-дурдомовцы на это серьезно обидятся - зачем же навешивать на них лишние хлопоты - суды-пересуды, возню с бумагами, когда без таковых можно обойтись, а обойтись можно - ведь и в самом деле дедок не настолько страшный. Раз можно, значит нужно.
С тем являюсь в ординаторскую. Первым делом радую коллег, что таки да, показания для госпитализации в психиатрический стационар имеются и при согласии больного его примут к нам больницу. Хотя, при отказе больного полечиться у нас, - насильно, то есть в порядке неотложной госпитализации, укладывать его дежурный врач вряд ли станет, невзирая на военные действия с костылем и суицидальные угрозы.
Но коллегам-невропатологам такие подробности уже мало интересны. Для них главное, что они могут выписать дедулю с рекомендацией продолжить лечение у нас.
Пишу свое заключение, по привычке тщательно обдумывая формулировки - поди знай, как дело обернется, всякое бывало.
Судя по шуму, за дверью что-то происходит. Наконец события перемещаются в ординаторскую. Происходит следующее: дочь больного негодует на решение докторов выписать отца. Стрелки переводятся на меня.
Что же за день сегодня такой, уже во второй раз приходится разбираться с разгневанными родственниками.
Дама с жаром доказывает, что отец ее ведет себя дома пай-мальчиком, ни мало не смущаясь, что еще двадцать минут назад говорила нечто противоположное. Мне она задает сакраментальный вопрос о том, действительно ли я считаю ее отца психом. Приходится уточнить, а кто такие психи. Вопрос этот даму несколько затрудняет, но мы сходимся с ней в том, что отец ее соображает, что делает и говорит. Такую подставу заведующая неврологией даме не прощает и тут же нокаутирует ее предложением оплатить ущерб, причиненный отделению, имея в виду разбитое стекло. Дочь больного в растерянности.
Позиции сторон вполне понятны. Невропатологи хотят побыстрее избавиться от такого пациента. Дочка то ли хочет немного отдохнуть от шумливого папаши, то ли действительно считает, что при таком раскладе невропатологи станут реально заниматься ее отцом. То, что она противится госпитализации в психушку, вполне понятно. Мало мне приходилось встречать людей, которые способны откинуть навязанные общественным сознанием страх и презрение к психиатрии и решать подобные вопросы исходя из собственных интересов.
Официозно сообщаю несколько растерянной даме о порядке госпитализации в психбольницу, упирая на словосочетании "закон о психиатрической помощи". Судя по раскладу, в психбольницу, по крайне мере сегодня, дедуля не попадет - ночевать он будет дома. Честно говоря, это мало что изменит. Радикально помочь ему никто и нигде не сможет. Реальная помощь психиатра - это подбор успокаивающих лекарств, что бы уменьшить его вспыльчивость и колебания настроения. Возможно, своими лечебными рекомендациями, которые я только что вписал в историю болезни, я попал в самую точку, но вряд ли - обычно в таких случаях требуется подбор лекарств по принципу проб и ошибок - что лучше поможет.
Пользуясь передышкой в споре сторон, быстренько покидаю неврологию.
Уф... Ну и денек сегодня! Смотрю на часы - ого, рабочий день уже давно закончился. Что ж, понедельник - день тяжелый.
Вторник.
Сегодня можно на работу не спешить. Сегодня я дежурю, а это обозначает, что рабочий день плавно перейдет в дежурство, а завтра по утру без пересадки начнется новый рабочий день. Теоретически можно сразу пойти в отгул, но так никто не делает, отгул лучше взять позже, тогда, когда это нужнее. По традиции, на которую начальство закрывает глаза, в день дежурства можно опоздать на часок-другой-третий, в зависимости от собственной храбрости и ситуации в отделении. Если на работе что-то случается, а главного ответчика нет на месте, то традиции по боку и можно получить от начальства по полной программе, то есть выслушать критическую оценку своей деятельности и профессиональных качеств и испортить свое реноме. Взаимовыручка у нас налажена, поэтому в случае чего мне бы уже позвонили.
Поскольку звонка нет, собираюсь не спеша, с расчетом на двухчасовое опоздание. Добраться до нашей больницы можно либо трамваем, но тогда придется еще с полкилометра пройти пешком от остановки, либо автобусом, который подвезет под самые ворота. Многолетний опыт подсказывает, что в это время автобус будет забит народом. Парадоксально, но факт - в час пик на нашем маршруте бывает меньше народу, чем в девять-десять утра. Поеду-ка я сегодня на трамвайчике, - не спеша, с относительным комфортом.
Под привычный трамвайный шум начинаю мечтать о предстоящем отпуске. Пройдет неделя и в это самое время я буду ловить карасей. Или плотву. Плотву ловить веселее. В районном городке, где я родился и провел счастливое детство и где проживает моя матушка и куда я со своим семейством в количестве еще двух человек, а именно женки Людки и дочки Дашки намерен податься сразу по наступлению отпуска, протекает такая себе речушка, которая в некоторых местах выглядит вполне на речку. Сомы и сазаны, если когда и водились, то давно были выловлены или вымерли по экологическим причинам, но кой-какая рыбка осталась. И намерен я задать этой рыбке серьезного шороху. Снасти проверены, все что надо я уже докупил. Плотвичку можно насушить, технология отработана, через недельку после вылова должен получиться отличный продукт, очень подходящий к употреблению с пивом в компании моих земляков-корешей. Вторым номером обязательной программы - после рыбалки - будет попойка в обществе Лехи и Андрюхи. С Лехой мы соседи и однокурсники. Он работает хирургом в местной больнице и довольно популярен среди местного населения. Эту популярность он умело переводит в связи и более твердую валюту. Так что стоит Леха на родной земле более основательно, чем я. С Андрюхой мы одноклассники, сидели за одной партой. В отличие от нас с Лехой, он не стал сразу обременяться высшим образованием, по-первах ограничился автодорожным техникумом, потом некоторое время подвизался гаишником, а последние годы успешно занимается бизнесом. Каждый год, когда я приезжаю домой, к матери, он становится на порядок круче.
Так что в нашей компании я вроде бедного родственника. Да ладно, как поется - жизнь кончается не завтра. Я надеюсь.
А что ждет меня сегодня? Интересно, как там Байбакова, выскочила уже из горячки? А что, если нет, что тогда делать?
Надо отвлечься. Смотрю в окно, там начинается пригородный лесок. Кажется, что все, - город уже кончился, но через несколько минут лесок исчезает и за окном опять какой-то промышленный пейзаж. Вижу эти картины ежедневно, но почему-то каждый раз ожидаю увидеть что-то новое.
Между тем в вагоне осталось совсем мало пассажиров, скоро конечная. Большая часть народу едет в нашу больницу автобусом - так быстрее и удобнее. Однако, автобусный билет, как известно, дороже трамвайного. Для некоторых это имеет критическое значение. К этой категории относятся многие пациенты нашей больницы, - те кто вынужден жить на мизерную инвалидскую пенсию и тратить ее еще и на лекарства.
Наметанным глазом выделяю среди попутчиков "наших". Тетка неопределенного возраста явно наша - на голове сразу несколько платков, не смотря на жару. Две другие женщины, молодая и пожилая, одеты в давно вышедшую из моды одежду. Даже в селе такого "секонд хэнда" не найдешь. Усатый мужик одет вполне уместно и мало чем отличается от обычных прохожих. Но он тоже наш. Знаю об этом, потому что мужик лечится у Толика Селезнева и я его там не раз видел.
Трамвай закладывает последний вираж. Теперь предстоит небольшой моцион как разминка перед долгим рабочим днем.
Иду не спеша, прогулочным шагом. Конечно, есть своя прелесть в том, что место работы находится за городом, в зеленой зоне. Растительность зеленеет, птички поют. Только что-то мне не кайфуется. Каждый раз, когда приближаюсь к месту своей работы, появляется какая-то тревога. Причем первые годы работы такого не припоминаю, это появилось не так давно. Вообще-то, можно проанализировать, покопаться в собственной памяти и наверняка всплывут вытесненные воспоминания о каких-то гадостях, ассоциирующихся с началом рабочего дня.
В отделении первым делом заглядываю в кабинет шефа, доложиться о прибытии. На месте его нет. Иду к Ольге Павловне. Она на месте. Хитро улыбается. Предлагает мне две новости - хорошую и плохую. Выбираю для начала хорошую. Вчера мою Байбакову перевели в "районку" - центральную районную больницу пригородного района, которая находится в черте города. Перевели в кардиологию, по подозрению на инфаркт. Все нелегкую работу по переводу собственноручно выполнила вчера вечером Тамила. Пришла она смотреть мою клиентку в самом конце рабочего дня. Та стала жаловаться на боли в груди. Тамиле что-то не понравилось. Сделали кардиограмму, благо ЭКГ-аппарат в полном Тамилином распоряжении - она у нас работает и терапевтом и врачом функциональной диагностики. Кардиограмма Тамиле совсем не понравилось. А поскольку никого из начальства уже не было, но отступать от задуманного не в Тамилиных правилах, она устроила телефонный ураган, следствием которого был перевод Байбаковой в "районку". Учитывая то, как неохотно принимают психиатрических пациентов в другие, непсихиатрические больницы, да еще и с делирием - Тамила совершила почти подвиг.
А вторая новость, плохая, заключается в том, что Байбакова опять у нас. Буквально только что ее вернули из районной кардиологии. Согласно ихнего заключения, никакого инфаркта у нее нет, и этот вывод подтверждается несколькими часами наблюдения и ЭКГ-мониторингом. То есть, инфаркт они отвергают, но что было вместо него, из-за чего состоялся весь сыр-бор - об этом они скромно умалчивают. Ольга Павловна лицо заинтересованное - ей придется продолжить мои славные трудовые традиции, в том числе и по отношению к Байбаковой, если я не успею ее выписать за оставшиеся три дня, что маловероятно. Поэтому она предлагает связаться с Тамилой, порадовать и ее возвращением Байбаковой.
Звоню Тамиле, излагаю новость. Выслушиваю ее продолжительный монолог, в котором есть все: и подробный анализ состояния нашей медицины и районной больницы в частности, и, усыпанная звучными эпитетами, оценка профессиональных и человеческих качеств коллег-кардиологов, и энергичный вывод, в котором общее положение страны сравнивается с известным заведением по оказанию эротических услуг. Когда она, набрав скорость, переходит к нашим больничным делам, в частности к тому, почему больная с алкогольным делирием оказалась в психиатрическом отделении, - решаюсь ее прервать.
В отличие от большинства знакомых мне женщин, Тамила, невзирая на свой возраст, лишена одного из очень неприятных женских качеств, особенно присущих пожилым дамам - а именно, эмоциональной инерции. Нормальная баба, если заведется, то, сами знаете, сколько времени будет пыхтеть и бурчать.
Тамила прервалась сразу и по-деловому - "сейчас буду". Не успели мы с Ольгой обсудить создавшееся положение, как Тамила была уже у нас. Не здороваясь, со свирепым выражением лица она схватила переводной эпикриз-выписку и начала его читать. Потом скомандовала идти смотреть больную.
Идем втроем в наблюдательную палату. Байбакова встречает нас приветливой улыбкой. Она сидит на кровати и мило беседует с дежурной санитаркой. Тамила приступает к массированному опросу, в ходе которого выясняется следующее: да, вчера было плохо, болело в груди, но "в той больнице" сделали укол и стало легче. На этом конструктивная информация заканчивается. На уточняющие вопросы больная с искренним недоумением таращит глаза и повторяет сказанное. Я начинаю томиться, так как вижу, что большего от Байбаковой добиться нельзя. Но Тамила с упорством тяжелого танка продолжает истязать вопросами больную. Наконец она обреченно вздыхает и переходит к осмотру.
В этот момент в наблюдательную влетает дежурная сестра и сообщает мне о том, что я должен немедленно позвонить главному врачу.
С чего бы это? Иду быстреньким шагом, по пути припоминая все свои грехи. По поводу Байбаковой? Или из-за вчерашней Мальвины, вернее ее папаньки?
Хотя можно было бы позвонить с сестринского поста, лучше делать это вдали от посторонних ушей и глаз, в своем кабинете. Негоже персоналу видеть врача, когда он получает разгон от своего начальства, пусть даже только по телефону. А чего мне ждать, кроме разгона? Но с другой стороны, тяжких грехов вроде не совершал. Может это эхо моей вчерашней консультации?
Ладно, дальше оттягивать некуда, пора звонить. Хорошо хоть успел приехать на работу, а то бы попал как кур в ощип.
Звоню в приемную, спрашиваю у секретаря, кто в кабинете у главного, в каком он настроении. Насчет настроения ответ уклончивый, а в кабинете "посторонние".
Все. Набираю одновременно главный номер больницы и побольше воздуху.
Трубку долго не берут. Наконец, слышу начальственный голос. По ответу на приветствие делаю вывод, что гроза если и будет, то не самая страшная. Далее получаю такое указание - сейчас в наше отделение поступит девочка, первичная. Мне нужно внимательно ее осмотреть и, желательно быстро составить о ней диагностическое мнение, которое сообщить ему. Я буду ее лечащим врачом, потому что "у родственников установка на вас", то есть на меня. Робко вставляю о том, что с понедельника должен уйти в отпуск. Главный на секунду задумывается (моя душа валится в пропасть - а вдруг отменит отпуск?), но быстро решает эту проблему "ладно, приступайте к лечению, потом передадите больную Ольге Павловне". Ясное дело, не шефу же.
Сигнал отбоя. Так... Что же это все обозначает? Вообще-то у меня с главным неплохие отношения. То есть он знает о моем существовании и оценивает меня скорее положительно, чем отрицательно. Но не более того. При всем самолюбии отнести себя к корифеям нашей местной психиатрии я не могу. С другой стороны, наш главный не из тех, кто будет слушать чьи либо указания о том, кого назначить лечащим врачом. За исключением... за исключением своего начальства? Каких-то важных персон?
Нда, вот так влип. Интересно кто же из сильных и богатых такого высокого мнения о моих профкачествах?
Что ж, ничего не остается, как подождать, когда появится эта самая девочка. Кстати, наше отделение сегодня не дежурит.
Не знаю как в других психбольницах, а в нашей очень сложная и запутанная система распределения пациентов между отделениями. Конечно, в крупных соматических (т.е. не психиатрических) больницах то же есть "первая терапия" и "вторая хирургия", но там все же главный признак деления структурных подразделений - профиль оказания медицинской помощи, специализация. У на тоже есть профильные отделения - детское, туберкулезное, геронтологическое, экспертное. Но большинство отделений, так называемых "лечебно-диагностических" - разделяются только по полу пациентов - мужские и женские. У нас это складывалось исторически - когда-то, при царе Горохе, за каждым из отделений был закреплен район обслуживания. Больные из такого-то района лечились в таком-то отделении, а из другого района - в другом. Потом была открыта вторая областная психбольница, часть районов отошла к ней. Потом вторая областная стала местной городской. Короче, система вконец запуталась и кому-то пришла в голову простая мысль принимать больных в однопрофильные отделения по очереди. Возник график дежурств отделений. Но старые больные, пользуясь благами демократии, сами определяют, где они хотят лечиться. Возникают комично-конфликтные ситуации, когда больной хочет лечиться в отделении, где его не хотят. В любой больнице, вне зависимости от ее профиля есть такие пациенты-хроники, с которыми никто не хочет иметь дело. В соматических больницах это, как правило, наши кадры, а у нас это супер-кадры. Самые-самые, натыкаясь на препятствия в виде нежелания врача приемного покоя определить в желаемое отделение, идут к начальству и качают свои конституционные права.
В данном случае все это не имеет никакого значения, ведь есть распоряжение главного.
В раздумьях возвращаюсь в наблюдательную. В коридоре натыкаюсь на Стеценко. Она перегораживает мне дорогу, что бы не убежал и начинает грузить своими привычными жалобами. Смотрю в ее привычно виноватые глаза и сам чувствую себя виноватым. Ведь обещал человеку поменять лечение, но самым вульгарным образом забыл аж до этого момента. Бормочу какие-то оправдания. Надо быстренько, пока опять не забыл, зайти к дежурной сестре и, хотя бы устно, без записи в лист назначений, что-то поменять в лечении.
В наблюдательной ни Ольги, ни Тамилы уже нет. Пытаюсь определить на скорую руку, вышла Байбакова из делирия или нет. Хотя ее поведение и ответы вполне адекватны, но какая-то легкая суетливость и угодливость меня настораживают. Посмотрим, как она отреагирует на пробу с ниткой. Протягиваю больной руку, держа двумя пальцами несуществующую нитку и предлагаю взять у меня эту нитку, рассмотреть ее получше и сказать, какого она цвета. Байбакова начинает ловить дрожащими руками мнимую нитку, подносит ее неестественно близко к глазам и с сомнением предполагает, что нитка белая. Потом, как будто опомнившись, с негодованием заявляет, что никакой нитки нету. Как говорится, и вашим и нашим. В общем, хорошего пока мало.
Несусь рысцой в кабинет к Ольге, чтобы успеть до прихода протеже главного услышать мнение Тамилы о состоянии Байбаковой. Мои старшие коллеги уже затеяли спор чисто теоретического характера о том, можно ли купировать делирий нейролептиками. Я то уверен, что, никакие нейролептики тут не помогут, слава богу, психомоторного возбуждения у пациентки нет.
Спрашиваю Тамилу напрямик, что все это может значить - какие-то боли в сердце, перевод в кардиологию и, самое главное, почему же Байбакову вернули нам. Терапевт недовольно пыхтит, ишь мол какой шустрый, правду он хочет знать, где она правда в медицине? В общем, наиболее правдоподобное объяснение такое: клиника и ЭКГкартина инфаркта вызваны интоксикацией вследствие делирия плюс миокардиопатией. По-простому говоря, бедное подношенное и подтравленное паленой водкой сердечко не выдерживает еще и травли ядами белой горячки. Что-то не очень мне верится в такое объяснение. Плохо, если Тамила, опытнейший терапевт, никакой другой версии не имеет.
Ладно, в медицине главное эффект от лечения, а не объяснение причин этого эффекта. Стало лучше, и спасибо.
Оставляю старших товарищей обсуждать их более актуальные, чем состояние моей больной темы и иду встречать обещанную главным пациентку.
В холле отделения меня ждет неожиданная встреча: навстречу мне, улыбаясь, как родному, только что без объятий, спешит мама вчерашней Мальвины. Чувствую, как помимо воли вытягивается мое лицо. Увидев мою реакцию, маманька участливо спрашивает, звонил ли мне главврач. Так вот, оказывается, кого я должен внимательно осмотреть, составить мнение и доложить его начальству.
Конец первой части
Словарь психиатрических терминов
Анамнез - сведения о жизни больного и его болезни.
Делирий - психическое расстройство, которое сопровождается спутанностью сознания, нарушениями ориентировки в месте и времени, слуховыми и зрительными галлюцинациями и др. симптомами.
Бред - ложная идея, неподдающаяся коррекции, проявление психического заболевания.
Манихейский бред - бред, при котором больной считает себя активным участником масштабного противостояния сил добра и зла.
Галоперидол - лекарство из группы нейролептиков.
Нейролептики - группа лекарств, обладающих способностью устранять болезненные изменения психики.
Эндогенные психические расстройства - не связанные с внешними причинами, а вызванные (обычно наследственно обусловленными) тонкими нарушениями функций головного мозга.
Дефект личности - стойкие искажения, болезненные изменения характера и других проявлений личности вследствие психического расстройства.
Критический сон - крепкий естественный сон, после которого алкогольный делирий заканчивается выздоровлением.
Психотропные препараты - группа лекарств, способных изменять психические функции человека и его поведение.
Часть 2
Подходит дежурная медсестра, вручает мне историю болезни. Учитывая задание начальства, придется пройтись еще разок и более тщательно и по анамнезу и по психстатусу.
Вновь, как и вчера, начинаю с мамаши.
Первым делом пытаюсь осторожно выяснить, какое отношение имеет главный врач к моей свежеиспеченной пациентке. Мамаша намек ловит сходу и удовлетворяет мое любопытство в полном объеме. Папанька нашел общих с главврачом знакомых начальников и - "Андрей Витальевич (так зовут нашего главного) очень любезно нас принял. Мы попросились лечиться у вас, Андрей Витальевич одобрил наш выбор, он о вас так хорошо отзывался".
Теперь понятно все, кроме одного - неужели папаша так резко изменил свое мнение после общения со мной? Так же осторожненько намекаю на характер нашей с ним беседы вчера. Ответ отваливает мне челюсть: "Пожалуйста, не беспокойтесь об этом. Больше подобного не повторится. Все вопросы касательно лечения дочери буду решать я". Произносится это твердо-решительно-надменным тоном. Ого, вот кто оказывается у них главный. Похоже, папина крутость всего лишь гиперкомпенсация подкаблучника.
Дальше задаю вопросы уже непосредственно по делу, уточняю кое-какие детали . С ранним развитием ребенка все о'кей. В роду психбольных не было. Росла упрямой, своенравной. Со сверстниками держалась ровно, было несколько подруг, но "всегда была самостоятельная" - надо понимать, особой близости ни с кем из этих подруг не было. Увлекалась то одним, то другим - то вышивкой, то фотографией, то "фитнесом". После того, как поступила в столичный вуз и уехала, первые месяцы сильно скучала,часто звонила домой.
Ладно, последние события мы уже знаем, пора общаться с пациенткой.
Отправляю маму, начинаю копать девчонку. Сегодня она держится более настороженно, чем вчера. Большая часть моих вопросов уходит как в песок, тонет в ее резонерских ответах. Без конца нас "сносит" с темы - классическое соскальзывание* в мышлении. Так же, как и вчера высказывает бредовые идеи о том, что она должна выполнить особую миссию, которую, однако, до конца еще не выяснила. Паралогия* цветет. Критики, естественно, ноль. Факт госпитализации ее не колышит, когда спрашиваю об этом в лоб, задумывается, отвечает, что здесь, в больнице ей "легче будет обдумать главные мысли, здесь лучше сосредоточиваться".
Ну, что ж, особых сомнений в диагнозе нет. Но, учитывая необходимость доклада главному, не мешало было подстраховаться патопсихологией.
Звоню Вахтанговне. Гудки, никто не берет трубку. По другому номеру отвечают, что "Нины Вахтанговны сейчас нет, будет после обеда". В общем-то официальное заключение психолога от меня не убежит. А сориентироваться по ихним "картам" я могу и сам. Слава богу, я, как человек запасливый, имею набор самых ходовых патопсихологических тестов.
Начнем, пожалуй, с "исключений". Показываю девочке картинки, на каждой нарисовано по четыре предмета. Один лишний, из "другой оперы" - например, чашка и мебель, пистолет и головные уборы.
Хитрая наука эта психодиагностика. Простейший, казалось бы тест, уровень детсада. Но уже по отношению к этому заданию можно делать выводы о человеке. Тревожный начнет искать подвох, а который с высоким самомнением, не преминет показать, что тест слишком прост для него. Большинство сдержанно реагируют на простоту задания, типа -"ну что ж, если надо, почему бы и нет" и без фокусов отвечают на вопросы. Истероидные особи обязательно подчеркнут свои выдающиеся успехи при выполнении теста. Срежутся только те, у кого проблемы с интеллектом. Или если что-то мешает им нормально думать. Мальвинка, учитывая свой образовательный уровень, не должна испытывать никаких затруднений с такого рода задачками.
Своего отношения к тестированию она никак не проявляет, берется за дело без эмоций, словно каждый день только этим и занимается. Поначалу все идет легко, как по маслу, "скорострельность" высокая, латентный период короткий - т.е. времени на обдумывание почти не требуется. Но вот первый ляп - там, где надо исключить книгу и объединить кошелек, чемодан и портфель из-за их функции, исключает кошелек, потому что "деньги ни с чем объединить нельзя". Пытаюсь оспорить это решение, советую поискать другой вариант. Моя пациентка непреклонна. Ладно, идем дальше. А дальше хуже - исключает электролампу, объединяя солнце, свечу и керосинку, по причине "открытых процессов горения-окисления". Еще парочка решений также тянет на "актуализацию латентного признака" - патопсихологический термин, обозначающий нарушения мышления, характерные для шизофренического процесса.
Переходим к методике классификации. Здесь испытуемый должен разложить набор картинок по категориям - люди, животные, транспорт, одежда и т.п. Также все очень просто. Но в данном случае о простоте можно только мечтать. Внешне никакой логики в решениях не видать. Объединяющие признаки явно несуразны: "принадлежность к городу", "энергоемкость", "внутренняя эстетика".
Тестирование затягивается, я тону в многословных и неадекватных ситуации пояснениях, комментариях больной. Это явление называется резонерство.
Однако, пора закругляться, время поджимает.
Напоследок - пиктограммы. На заданное слово нужно нарисовать простенький рисунок для облегчения запоминания этого слова. Здоровые люди выбирают образы для пиктограмм с удручающим однообразием. Слово болезнь ассоциируется либо со шприцом, либо с больничкой койкой, либо, на худой конец, с крестом - красным, разумеется.
Только очень креативные личности способны выйти из круга рутинных образов. И еще люди, ассоциативный процесс у которых нарушен из-за психической патологии. Мальвина и здесь демонстрирует мне типичные для ее болезни нарушения.
Все, закругляюсь, отравляю больную в палату. Смотрю на часы - ого, скоро обед. Так, ну что, пора подумать о лечении. Прежде всего надо определиться - будем мы применять шоковую терапию или нет. Есть аргументы "за" и есть "против".
Старинный метод лечения инсулиновыми комами, когда человеку вводят такую дозу инсулина, от которой он теряет сознание, сейчас применяется крайне редко, по крайней мере, у нас в больнице. Однако у этого вида лечения есть свои сторонники. Некоторые мои коллеги искренне уверены в том, что только инсулиновые комы способны на корню уничтожить болезненное начало шизофрении. Лично я в этом сомневаюсь. Убедительной статистики я не видел.
В подобных случаях я обычно перегружаю проблему осознанного выбора на родственников больных. Вот вам информация, думайте, ищите экспертов на стороне, советуйтесь с авторитетными для вас людьми, но без вашего заявления с просьбой о проведении такого лечения начинать его я не буду. В большинстве случаев родичи сразу же машут руками, дескать ни о каких комах и речи не может быть. Некоторые сомневаются и норовят переложить бремя выбора на меня - "а вы делайте как лучше". Эх, знать бы, как оно лучше.
А может доложить главному и получить от него добро на предполагаемое лечение? Что, собственно, мешает мне узнать его мнение о коматозной терапии? Только здравый смысл, который подсказывает, что задавать каверзные вопросы начальству небезопасно для подчиненного.
В общем, комы маловероятны, значит, требуется расписать лечение нейролептиками. Заготовлю-ка я два варианта --"крутой" с новыми, дорогими лекарствами и старый-проверенный с дорогими сердцу всякого психиатра галоперидолом и трифтазином.
Звоню главному. Трубку никто не берет. Контрольный звонок секретарше: начальства нет и сегодня уже не будет. Что ж такое, сегодня нужных людей нет на месте.
Иду к заведующему, пришло время порадовать и его. По ходу моего доклада лицо шефа приобретает все более грустный вид. Ясное дело, больная-протеже начальства в своем отделении - это лишние хлопоты и постоянный напряг нервов. Известие о том, что девчонкой поручено заниматься в дальнейшем Ольге Павловне несколько приободряет шефа. Вообще-то он молодец, другой бы обиделся - ведь заведующий он - не Ольга, а начальство чуть ли не демонстративно предпочитает ему его же ординатора.
Много-много неприятностей и жизненных сложностей возникает по одной-единственной причине - ущемлению самолюбия. Счастливы те, кто умеет отделить свою реальную выгоду от "понтовых" миражей. Но, с другой стороны, без амбиций не бывает достижений. Опять таки, пиар великое дело, большинство народу легко покупается на самую дешевую саморекламу. Главное, быть уверенным в своих великолепных качествах. Чего далеко ходить: есть среди моих знакомых докторов пару человек, чья популярность никак не соответствует их профессионализму. Просто умеет человек себя подать, не стесняется соглашаться с теми, кто их хвалит -"да, я гений, не отпираюсь" и не замечать своих неудач. А вот наш шеф, хвала ему, не стремится к врачебной славе, умудряясь и без нее извлечь максимум выгод из своего положения.
Возвращаюсь к себе обсудить с маманькой предстоящее лечение. Заикаюсь о шоковом лечении, получаю полный отлуп и, с облегчением, перехожу к более простой теме о выборе нейролептических препаратов. Как и предполагалось, никаких ограничений, связанных со стоимостью лекарств не будет. Предлагаю комбинированный вариант, как более проверенный, хотя и консервативный.
Обсуждение носит деловой характер. Мать больной не пытается устраниться, дескать, делай что хочешь, но дай результат, а вполне ответственно стремится вникнуть в суть проблемы и не боится высказать свое мнение. Интересуется, кто будет лечащим врачом после моего ухода в отпуск. Вот повод сказать о коллеге все хорошее, что только можно. Пусть отрабатывает авансы. Есть такая разновидность лечения - опосредующая психотерапия. А попросту - восхваление, реклама. Но не все так просто, скорее непросто, - похвалить так, чтобы человек проникся уважением с обьекту похвалы - большое искусство.
Звоню Ольге, ввожу в курс. Ольга долго не может понять что к чему, в конце концов, заявляет, что сейчас она придет ко мне для выяснения.
Пока ее ждем, возникает пауза, которую приходится заполнять обменом незначащими фразами. Выхожу на несколько минут из своей роли специалиста и внезапно чувствую острую жалость к моей собеседнице, матери, на которую свалилась такая беда. Когда-то Мальвинка была такой же, как моя Дашка сейчас. Сколько-же пришлось пережить тревог, сколько приложить сил к тому, чтобы родное чадо выросло в такую красавицу-умницу, студентку престижного вуза. И вот теперь психическая болезнь, возможно, обозначающая крах всех мечтаний и стремлений и ребенка и родителей.
Наконец, появляется Ольга. Представляю дам друг другу. Обмениваюсь с коллегой репликами, смысл которых сводится к тому, что мы-де друг друга очень хорошо понимаем и я все делаю правильно, а потом все правильно будет делать Ольга. Игра эта получается у нас хорошо, хоть и не вполне осознанно. Как бы там ни было, но одна из функций врача - принять моральное попечительство над своим больным на время лечения. Почти по Жванецкому - " я буду руководить вами и отвечу за все". Хотя перед этим я и дал понять маманьке, что она тоже участвует в принятии решений, а стало быть часть ответственности за результаты лежит и на ней.
Наконец, все детали обсуждены, Ольга с матерью больной уходят. Уф, кажется все по данному эпизоду. Пора бежать на обед.
В столовке пусто. Я опоздал. Раздатчица с немым укором наполняет мне тарелки. Надо есть быстрее, чтобы не задерживать людей. Однако, сегодня мое природное чувство вины себя не особо проявляет. Ем медленно, несмотря на то, что чувствую приличный голод. Устал, что ли. Мысли лезут в голову не отпускные, какие-то суетные - надо успеть сделать это да сделать то. А если не успею? Так и будет, уйду в отпуск неуспевшим. Доделают коллеги. Чего, собственно не успею? Бумаги по любому допишу. С Мальвиной разобрался. Байбакова, заноза в голове. Как только вспомню о ней, сразу настроение тухнет. И, главное, вроде не отчего. Ну, не все ясно, но два дня-то как-нибудь проживет, небось. Нет, определенно устал. По жизни я не такой пессимист, как сейчас. Тут еще это ночное дежурство, пришлось поменять планы. А вобщем-то, это даже хорошо. Завтра покручусь немного и сорвусь пораньше. В четверг получаю отпускные и - гуд бай, психушка - в пятницу будет законный отгул, отпуск начнется на день раньше.
По мере наполнения желудка жизнь становится все более привлекательной. Сейчас бы покемарить где-нибудь тут в парке, под кустиком в тенечке пару часиков. Увы-увы, такое простенькое, казалось бы удовольствие абсолютно недоступно. И не столько потому, что спать в рабочее время большой административный грех, сколько из-за большой тревоги, которую вызовет такое поведение у сослуживцев.
Когда я был еще интерном, заболел шизофренией один из врачей больницы. Первым явным нарушением поведения было то, что он стал укладываться спать среди белого дня в своем кабинете. Как потом выяснилось, он сам себе назначил лечение и начал принимать нейролептики, которые успели вызвать у него сонливость, но не успели дать нужный эффект. Его жена поступила мудро, определив его лечиться в соседнюю область, где жили родственники, освободив, таким образом, наших докторов от необходимости лечения коллеги. А вообще-то, те странности, которые якобы присущи психиатрам со стажем, теоретически можно объяснить манкированием некоторыми условностями нашей жизни, никчемность которых лучше всего видна как раз в
психиатрии.
Мой послеобеденный кайф прерывается внезапным вторжением Машки - коллеги из соседнего отделения.
Она с размаху падает в единственное в моем кабинете, "гостевое" кресло и без спросу закуривает. Вот человек, которому можно позавидовать. Есть такие люди, чаще женщины, которые умеют поставить себя перед окружающими так, что те чувствуют себя их должниками. Машка манипулятор высшего класса. Она спинным мозгом чувствует, на кого можно наехать, кому польстить, кому поплакаться. Долгое время я "велся" на ее штучки, хотя и чувствовал глухое раздражение от общения с нею. Но, постепенно, (наверное, по мере профессионального роста) научился все таки сопротивляться ее манипуляциям.
Похоже, сейчас Машка пребывает в роли "я несчастная, все меня жалейте". Но при ближайшем рассмотрении выясняется, что это уже не роль. Выглядит она не столько несчастной, сколько испуганной и подавленной.Видно, что у нее в самом деле большие проблемы.
Хотя с Машкой в разведку идти не стоит, но она хороший профессионал, за что я ее уважаю и продолжаю общение, не смотря на ее многочисленные мелкие подлянки по отношению ко мне (как, впрочем, и ко всем окружающим).
Конечно, по части теории ей далеко до таких профи, как, к примеру, наш начмед, но соотношение теоретических познаний и практических умений у нее, на мой взгляд, оптимальное. Вопреки распространенному мнению о том, что психиатры заумные люди, витающие в теоретических высях, - таких действительно немало, но среди нашей братии не меньше прагматиков, чем, к примеру, среди хирургов. Мария умеет пользоваться своими знаниями, что для психиатра совсем не просто - для многих моих коллег знания служат таким себе интеллектуальным украшением, а свои практические задачи они решают чисто по фельдшерски - вот эта таблетка от бреда, а вот эта от галлюцинаций.
Курит Машка редко, только когда напряженка требует особой разрядки. А уж без разрешения, в моем кабинете, зная, что я давно в "завязке" по части табака, просто так, без форс-мажорной причины - несмотря на все свое нахальство, во веки веков не закурила бы.
Выпустив порцию дыма, Машка извиняется за вторжение и задымление и приступает к описанию своего несчастья. Несколько дней тому назад поступила к ней первичная девочка с "манифестом"*. Естественно, пришлось ей назначить галоперидол, т.к. на что-то более крутое семья рассчитывать не может. Поначалу стало лучше, но на выходные дни девочку "сковало"*. Вчера Машка, чувствуя неладное, сняла все нейролептики, но, похоже, было поздно. Сегодня у больной температура за 39, тонус мышц повышен, лицо сальное. Девчонка то застывает в каталепсии, то хаотически мечется. Вовка-невропатолог ничего своего не находит. Конечно, все необходимое для исключения инфекционной причины и должное в таких случаях обследование уже назначено. Но картина настолько ясная, что сомнений в диагнозе нет.
Подобные вещи встречаются, слава богу, крайне редко. Одни называют такое состояние фебрильной или злокачественной шизофренией, другие - ЗНС: злокачественным нейролептическим синдромом. В такой ситуации плохо все: прогноз крайне серьезный - человек может погибнуть, достаточного опыта лечения таких состояний ни у кого нет, а при желании можно обвинить врача в неправильном лечении.
Психологическая тяжесть данной ситуации усугубляется тем обстоятельством, что больная единственный ребенок у родителей, "умница и красавица".
Спрашиваю у Машки, не похожа ли ее девочка на Мальвину. Машка удивленно смотрит на меня - причем здесь Мальвина? Нда, не накаркать бы парность случаев. Есть в медицине мистическая закономерность - если случается какая-то беда, жди в ближайшее время ее повторения где-нибудь поблизости.
Добросовестно пытаюсь вспомнить что-то полезное по этому поводу и ничего не могу выдавить из своих извилин. Но, оказывается, Мария на это и не рассчитывает. Она с утра уже обошла всех дурдомовских умников и всех поставила под ружье. От меня она хочет более конкретной помощи - найти лекарство "бромкриптин". Что-то я такого препарата не припоминаю. Оказывается, кто-то вырыл в Интернете статейку каких-то израильтян о лечении ЗНС, где этот самый бромкриптин главный положительный герой-спасатель. Наши больничные провизоры про него не слыхали. Но в Машковском* и Видале* есть его описание. Препарат неврологический, применяется для лечения двигательных нарушений.
Короче, нужно где-то его найти. Пока не поздно. Потому что лекарство выпускается только в таблетках. В статье написано, что в тяжелых случаях, когда больной без сознания и не может глотать, таблетки следует вводить через желудочный зонд в растертом виде. Если дело дойдет до реанимации, а своего реанимационного отделения у нас в больнице нет, больную придется переводить в областную, а там поди знай, покажется ли реаниматологам убедительным аргументом израильская статья в психиатрическом журнале. Но главное не довести дело до реанимации.
Родственников под рукой нет, послать на поиски лекарства некого. Вот вопрос, почему врач должен заниматься таким делом? В конце-концов, в его формальные обязанности доставка лекарственных препаратов не входит. И чтобы не случилось, никто не в праве обвинить его в том, что больной не получил нужное лекарство. В большинстве соматических больниц это действительно так.
Развитое чувство житейской хитрости подсказывает Машке, что в данном случае ей стоит подсуетиться, ибо в случае неблагоприятного развития событий ей прийдется туго. Если дело, не дай бог, закончится летальным исходом, вполне реально может потребоваться заклание мнимого виновника, -такое себе жертвоприношение в угоду чувствам мщения и гнева у родственников. Как говорят в прокуратуре - если есть труп, должен быть и срок. В медицине такое бывает частенько, когда врача наказывают демонстративно-упредительно и незаслуженно - иногда, чтобы предотвратить более серьезное наказание, а чаще, чтобы вывести из под удара более серьезные фигуры в лице медицинского начальства.
Вот поэтому Машка и роет копытами землю, хотя, безусловно, и девчонку ей жалко и ее родителям она вполне искренне сочувствует.
На данный момент она уже успела по телефону найти лекарство в одной из аптек, но, как назло, на другом конце города. Поездка в оба конца займет столько времени, что рабочий день закончится быстрее, чем удасться обернуться.
А Марии, несмотря на серьезность ситуации, не очень хочется работать внеурочно.
Таак, значит, Машке нужен экспедитор. Неужели она думает подпрячь для этой цели меня? А пыталась ли она позондировать начальство? Ясное дело, что пыталась, Машка не из тех, кто робеет перед начальниками. Стало быть, этот вариант у нее не прошел.
Она смотрит на меня умолящим взглядом. Ну, я то никуда не поеду, однозначно, хотя бы потому, что через пару часов мне заступать на дежурство.
Оказывается, ехать мне никуда не нужно, а моя задача заключется в том, чтобы уговорить на это Толика Селезнева, который сегодня "на колесах". Сама Машка к Толику ключей не имеет. Он человек резкий и однажды после очередной Машкиной попытки использовать его в своих интересах послал ее далеко и бесповоротно.
Вот блин, похоже Машка меня таки подловила. Отказать ей в просьбе в такой ситуации у меня не получится - это не дежурством поменяться и не десятку занять. Как ни крути, речь идет и о человеческой жизни и о безопасности своего коллеги, каким-бы он ни был хорошим или плохим.
С другой стороны, грузить Машкиными проблемами Толика противно. Толик мой лучший дурдомовсий приятель, если не сказать друг.
Вот, зараза, и где она взялась на мою голову со своей фебрильной шизофреничкой. Мало ли мне своих проблем, да еще перед отпуском? Что, надо настрадаться напоследок, чтоб слаще потом отдыхалось?
Смотрю на Машку с нескрываемой злостью, она очень спокойно выдерживает мой взгляд, так как понимает, что своей цели она уже достигла.
Беру трубку, звоню Толику. Объясняю, что и как. В ответ слышу отборный мат в свой и Машкин адрес. У него сегодня совсем другие планы, не для того он менялся со мной дежурствами, чтобы возить такую и этакую Машку. Но весь этот эмоциональной выплеск всего лишь агония его сопротивления. Толик все понимает, как и я, и это делает его в данной ситуации обреченным. Машка берет у меня трубку и ласково его добивает.
От всего этого мне хреново на душе. Может пойти в отпуск и не вернуться? Да гори оно все сильным синим пламенем! Неужели я, крепкий и неглупый мужик, не найду себе другого занятия, за которое будут платить такие же деньги, но не выворачивать при этом душу? Ладно, жизнь покажет.
Машка улетучилась, дым остался. Надо проветрить кабинет. Открываю дверь. Через пару минут в проеме показывается скорбная фигура Стеценко. Чувствую, что могу сейчас оторваться на ней, невинной, за все только что пережитое и по полной программе, то есть с грубыми нарушениями норм медицинской этики и деонтологии*.
Делаю озабоченный вид и проскакиваю мимо нее скороговоркой кидая ей что-то типа " ах, извините, очень спешу".
Выхожу во внутренний дворик отделения. Если изъять это место из дурдомовского контескта, то это маленький рай. Так же, как наш главный врач одновременно главный больничный садовод, так и наша сестра-хозяйка - главный ландшафтный архитектор отделения. Ведомая одним только чувством прекрасного, она сумела сделать из маленького пустырька нечто сказочное. Несмотря на то, что наш дворик не назовешь солнечным, здесь все цветет и благоухает. Названий большей части растений я не знаю. Я вижу только, как под мудрым и настойчивым руководством хозяйки ее подчиненные санитарки и охмуренные ее цветоводческими идеями пациентки весь сезон возятся на клумбах и вижу замечательной красоты результаты этой возни.
Сейчас наш отделенческий садик должен оказать на меня свое успокаивающее и умиротворяющее воздействие. Во дворе никого нет, уже начался "тихий час". Действительно, побродив немного вокруг клумб, я начинаю чувствовать себя более комфортно и оптимистично.
Сейчас сожму свою могучую волю в кулак и быстренько допечатаю свои бумажки, там всего-то осталось с десяток дневничков к историям болезни да пару посыльных листов на ВТЭК.
Бодрым шагом возвращаюсь к себе. На моем пути медсестринский пост. У нас в отделении
это обычный стол, за которым сидит дежурная медсестра. Сейчас на посту трое - две сестры и Стеценко. Судя по отсутствию тревожной мимики на ее лице делаю вывод, что медсестры, в отличие от меня, не отмахнулись от надоедливой пациентки, а поговорили с ней и утешили. Правильно, медицинская сестра должна помогать врачу, в том числе и в проведении психотерапии.
В коридорах отделения пусто, персонал добросовестно блюдет "тихий час". Захожу в кабинет. До сих пор пахнет табачным дымом. Ну, Машка, от тебя одни проблемы! Распахиваю пошире окно, дверь все же закрываю, чтобы никто ненароком не помешал.
Решительно берусь за бумаги. Поначалу дело идет неплохо, но постепенно мой энтузиазм начинает иссякать. Да, видимо, придется что-то оставить и на вечер.
Между тем, время приближается к трем, пора идти на приемный покой и отпустить дневного дежуранта домой. Врач приемного отделения сейчас в отпуске, его приходится заменять врачам дежурных отделений. По правилам хорошего тона ночной дежурант должен сменить дневного минут за двадцать до официальной пересмены. В принципе, можно позвонить на приемный и принять смену по телефону, но так как работать мне в данную минуту не хочется, решаю сходить туда самолично.
Ну и жара, вроде стало даже припаривать, может быть пойдет дождик? Не помешало бы. Вход на приемный покой перегорожен каким-то незнакомым мне "Жигуленком", - большинство машин, служебных и личных примелькались так, что любой чужак сразу бросается в глаза. Наверное привезли больного. В предбаннике легкая суета - здесь и дежурный врач, и Ваня Закон, и санитарка. Суетится, собственно Ваня, закрывая мне видимость. На стук двери все оборачиваются ко мне. Дневной врач широким жестом приглашает меня принять участие в ситуации. Подхожу ближе. На стуле сидит пожилая бледная тетка, нюхает ватку с нашатырным спиртом, которую держит у нее под носом Ваня Закон. Рядом какой-то перепуганного вида мужичок.
Дневной дежурант вкратце описывает суть дела. Тетка когда-то лечилась у нас. Сегодня поехала на дачу, которая находится недалеко от нашей больницы. Там с ней случился "приступ", какой - еще не выясняли. Мужичок - сосед по даче, привез ее сюда, в ближайшую, стало быть, больницу. Пока вез, тетка "отключалась".