Поволоцкий Александр Борисович : другие произведения.

Военно-полевая медицина: первые сто лет

Самиздат: [Регистрация] [Найти] [Рейтинги] [Обсуждения] [Новинки] [Обзоры] [Помощь|Техвопросы]
Ссылки:
Школа кожевенного мастерства: сумки, ремни своими руками
Оценка: 5.74*16  Ваша оценка:
  • Аннотация:
    Военно-полевая медицина от первого наркоза в полевых условиях до конца Великой Отечественной. Неполный и сырой текст, будет дополняться и переписываться. Фактических ошибок мало. Статья предназначена для людей, интересующихся историей медицины. Медминимум включен в текст.

Предмет военно-полевой медицины

  Предметом военно-полевой медицины, как нетрудно догадаться, является лечение ран в полевых условиях. Уже с середины XIX века ранение холодным оружием начало представлять собой редкое исключение - единицы процентов и даже менее.
  
  Впрочем, еще во времена Фридриха Великого я двадцать лет ходил в походы, писал современник, но едва ли трижды слышал звук удара штыка о штык. Появление магазинных винтовок, пулеметов и гранат системы капитана Шрапнеля привели к тому, что военное ранение стало почти однозначно огнестрельным.
  
  Пулевые ранения с самого начала поражали врачей тяжестью своего течения. Теория заражения раны порохом сменилась теорией первичной стерильности огнестрельной раны, которая, в свою очерендь, сменилась теорией первоначальной зараженности ее болезнетворными микробами, но об этих теориях будет чуть позже.
  
  Размозжения, раздробления, разрывы, сложные переломы (а пули и, особенно, осколки, редко дают переломы простые) - все это требует хирургического вмешательства. По опыту первых лет Великой войны, каждая рана считается загрязненной, требует рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей. Поэтому, ведущую роль в военно-полевой медицине играет хирург, собственно, в США, где медицина росла из военно-полевой, до сих пор "Генеральный хирург предупреждает" о вреде табака.
  
  Полевой военно-полевая хирургия называется потому, что, для сколько-нибудь успешного лечения ран врач должен максимально приблизиться к полю боя (по опыту русско-японской войны, не ближе 4 верст, с тех пор это расстояние существенно не изменилось. По Еланскому, пункт первой медицинской помощи развертывается в 2-5 километрах от линии фронта, ему предшествуют только "гнезда раненых" в роте, где оказывают первую помощь, и батальонный медицинский пункт в 0.5-1.5 км от линии боя, где оказывают доврачебную медицинскую помощь. Во время Второй Мировой в США была принята очень похожая схема).
  
  Военная же часть военно-полевой хирургии определяется (как писал еще Пирогов) "травматической эпидемией", дефицитом хирургов-травматологов, отсутствием нужного количества больниц специальной постройки (а то и полным отсутствием неразрушенных зданий), необходимостью эвакуации раненых и зависимостью лечения от санитарно-тактической обстановки.
  
  "Травматическая эпидемия" - действительно, в городе с населением 15000 человек, 200 раненых в течение дня парализуют систему медицинской помощи, а еще 200 в течение следующего дня - приведут к тому, что всех наличных врачебных сил едва хватит на оказание первой медицинской помощи.
  
  В дивизии же с численностью 15000 человек, 200 раненых в день - это всего лишь средней напряженности боевая работа.
  
  Отсутствие нужного количества хирургов-травматологов очевидным образом следует из "травматической эпидемии". Даже если бы какое-нибудь богатое государство поставило своей целью подготовить нужное количество хирургов-травматологов в мирное время, для них не нашлось бы практики. Поэтому, хирург с двумя годами стажа в случае крупной войны может расчитывать на место ведущего хирурга подвижного госпиталя, а в помощниках у него будут врачи таких востребованных на войне специальностей, как детский отоларинголог или гинеколог. А лечить надо.
  
  Отсутствие нужного количества приспособленных помещений тоже очевидно. Военно-полевая хирургия учит асептически оперировать в палатках, без малого - в землянках.
  
  Необходимость эвакуации раненых диктуется и желанием передать раненых в более благоприятные условия тыловых госпиталей, и необходимостью по возможности быстро освободить перевязочные пункты (термин начала века) для новых раненых. Задержка эвакуации вызывает переполнение фронтовых госпиталей и перевязочных пунктов и лишает раненых возможности получить более обстоятельную помощь в более спокойных условиях, торопливость - смерти, как правило, от вторичных кровотечений, сепсиса и гангрены.
   санитарно-тактическая обстановка - это необходимость соразмерять количество помощи, оказываемой раненым, с обстановкой на фронте. Некоторый минимальный уровень помощи должен быть оказан всем. Если после этого остается время - кому-то можно уделить дополнительное внимание. Вне зависимости от усиления штатных госпиталей, при большом наступлении фронтовые госпитали переполняются, и объем оказываемой помощи сокращается до минимума. При наступлении госпиталю желательно следовать за войсками без большого отрыва; при отступлении, порой приходится ограничиваться сортировкой раненых на тех, кто способен перенести эвакуацию, и тех, кого придется оставить на месте.

Особенности огнестрельного ранения

Итак, ранение. Огнестрельное. Каковы его особенности? Что с ним делать?

Особенности в том, что скорость движения даже медленной пули - значительно больше скорости даже очень быстрого клинка. Да к тому же, пуля тупая, и (даже оболочечная) гораздо менее прочна.

Изначально тяжелые раны от пуль объяснялись заражением раны порохом, и меры принимались соответственно - рану заливали кипящим маслом. Так что, если пациент переживал ранение...

Вообще, хирургия в средние века была средством, поистине, ужасным. Без обезболивания, без асептики, без хорошего знания анатомии врачи успешно добивались 80-90 процентов смертности - кто переживал операцию, того прибирал послеоперационный шок, кто выкарабкался из шока - встречался со столбняком, сепсисом и гангреной.

(– Господин Горн, – Бруно Шиллинг мгновенно перестал раболепствовать. – Авторитеты пусть себе будут авторитетами, пусть Птолемей насчитывает столько планет, сколько захочет. А я вам говорю, что я бродяг по дорогам ловил, нищих и всякий другой сброд, привозил их в Сенсенберг, Грелленорту и Скирфиру для экспериментов. Я видел, как им яд давали. Видел, как их потом железом калечили, я собственными глазами видел, как под влиянием железа отрава начинала действовать…

– А как, – прервал Рейневан, – действовала? Какие были проявления?

– Дело в том, что разные. В этом преимущество этого яда, что не так легко его обнаружить по симптомам, они обманны. Некоторые отравленные, прежде чем отдать концы, дергались, некоторые тряслись, некоторые кричали, что у них горит в голове и в животе, а умирали скорченные так, что от одного их вида мороз по спине ше
...

– Я имею ввиду Смила Пульпана. Я присутствовал при том, как его ранили во Франкенштейне, год тому, железный наконечник оторвал ему ухо. А умер он неделю тому, когда я стальным лезвием вскрыл ему карбункул.

Сапковский, Lux Perpetua)

Здесь, наверное, уместно вставить пару слов о философии.

Уж не знаю, монотеизм ли был вызван тягой к монизму, или, наоборот, монизм явился следствием монотеизма, но паранаука средневековья пропитана поиском Универсального Средства. Философский камень, превращающий свинец в золото и лечащий все болезни. Алькагест, растворяющий все. Средство, дающее иммунитет ко всем ядам.

Следы этой философии заметны в XIX веке (хотя бы и у Клаузевица).

А в медицине боролись два подхода к лечению, оперативный и консервативный.

В отсутствие анестезии и асептики консервативный подход был, как правило, заметно более многообещающим. Разумные врачи проводили операции только по жизненным показаниям, и добились немалого искуства в обхождении препятствий, так, наилучшие операторы отнимали ногу за 30 секунд. Но никакой оператор не мог устранить послеоперационных воспалений.

Итак, продолжим о ранах.

С современной точки зрения (сформулировавшейся уж сто лет как), пуля вызывает не только разрушения по раневому каналу, но и размозжения тканей, с раневым каналом соседствующих, и ушибы тканей, лежащих далее.

Кроме того, гидродинамический удар травмирует мышцы и, в особенности, хорошо передается через жидкости (главным образом, кровь и мочу. Гидродинамический удар в головном или спинном мозгу представляет интерес, главным образом, для паталогоанатома).

Таким образом, по раневому каналу располагаются ткани нежизнеспособные (даже если канал относительно чистый, нет отрывов ткани, отломков кости и т.д.).

В дополнение, пуля часто заносит в рану фрагменты одежды, землю, да и сама пуля, как правило, перед выстрелом (и в процессе) не стерилизуется.

При повреждении крупных кровеносных сосудов - развивается шок. О нем мы поговорим позже, здесь я ограничусь лишь цитатой из классика:

"С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти".

и констатацией того факта, что опасность шока лежит в т.н. "порочных кругах" - Уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к снижению минутного объёма сердца и падению артериального давления. Падение артериального давления ведёт к уменьшению кровообращения в коронарных артериях сердца, это приводит к уменьшению сократимости миокарда. Снижение сократимости миокарда ведёт к ещё большему уменьшению минутного объёма сердца, а также к дальнейшему падению артериального давления. Порочный круг замыкается.

Обилие нежизнеспособной, быстро некротизирующейся ткани - питательной среды для патогенных микроорганизмов, загрязнение раны, шок - вот основные враги раненого.

В 1846-1847 годах в практику медицины вошел наркоз, вначале - эфир или закись азота. Наркоз позволил устранить боль и сопротивление пациента при операции (разумеется, ампутация ноги по Пирогову, первая операция, при которой из ноги с безнадежно раздробленной стопой делалась культя, на которой можно было ходить без протеза, абсолютно немыслима без наркоза) - но ни шок от оперативного вмешательства, ни послеоперационные инфекции никуда не делись.

А Пирогов, гениальный хирург, человек, чьи описания шока вошли во все учебники, кто первым выдвинул идею сортировки раненых и, говоря современным языком, обеспечения всех раненых необходимым минимумом помощи, выдвинувший идеи "отравления раны миазмами" - был сыном своего века. Он оперировал в том же сюртуке, в котором вскрывал трупы. Под влиянием массовой смерти от воспалений, он перешел к идее максимально консервативного (сберегающего) лечения, а после Крымской войны ушел в отставку и занялся попечительством.

Следующим шагом были - открытие Пастера, и на его основе - идеи Листера (1867 год) об антисептических, то есть, уничтожающих заразу средствах. За 20 лет до Листера, к этой идее пришел Земмельвайс, но за огромное снижение смертности его ... выгнали с работы.

Листер обрабатывал инструменты, руки хирурга, операционное поле и воздух в операционной карболовой кислотой. С него началась эпоха антисептической медицины, которую очень быстро сменила медицина асептическая, то есть - изначально стерильная.

Дело в том, что химические антисептики не могут уничтожить достаточно бактерий, чтобы организм справился с остальными, да и для человека они достаточно ядовиты.

А вот проведение операции в условиях полной стерильности позволяет получить чистую, вполне безопасную рану (Субботин, 1885; фон Бергманн).

Уменьшение калибра винтовок и относительно легкие ранения на больших расстояниях привели к двум противоположным выводам.

Вернувшийся к медицинской деятельности Пирогов признал важность ранней хирургической обработки ран в услвиях антисептики; фон Бергманн счел за лучшее делать стерильную перевязку (а Эсмарх в 1876 году изобрел индивидуальный перевязочный пакет) и выдвинул теорию первичной стерильности огнестрельной раны.

Англо-бурская война, в сухом жарком климате, на относительно чистой африканской почве, блестяще описана Буссенаром. Тактика "не трогать" на некоторое время стала общепризнанной.

Шок!


Я позволю себе вновь обратиться к Пирогову.

Если сильный вопль и стоны слышатся от раненого, у которого черты изменились, лицо сделалось судорожно искривленным, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжен и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью

С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется; тело холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва заметно. Рана и кожа почти совсем не чувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-либо раздражен, то больной одним лишь сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов, иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти

Две фазы шока - эректильная и торпидная - были классически описаны Пироговым во время Крымской войны.Современное понимание патогенеза шока идет от послевоенных работ Селье; тем не менее, объективные признаки шока, стадии шока и противошоковая терапия формулировались в течение XIX- начала XX веков и уже ко Второй Мировой противошоковая терапия отличалась от современной, в основном, ассортиментом лекарств.

Что же это такое - шок? Почему он происходит?

Бурденко подчеркивал, что шок - не умирание, а попытка организма выжить. Может быть, без шансов на успех, но - до конца.

Шок возникает при одновременном воздействии нескольких факторов, для наиболее важного в военно-полевой хирургии травматического шока - это боль и резкое (это принципиально, при медленной кровопотере шок не развивается) уменьшение объема циркулирующей крови. Утомление, перевозбуждение, истощение способствуют развитию шока.

Шок, уже по довоенным воззрениям - явление комплексное, охватывающее как нервную, так и кровеносную систему.

Действия организма в состоянии шока, в общем-то, логичны. Тело в эректильной фазе шока пытается убежать от смертельной опасности или хотя бы предупредить окружающих, чтобы сюда не ходили. В это время предпринимаются срочные меры - сжимаются периферийные сосуды, головной мозг, сердце, легкие переходят в режим приоритетного снабжения кровью, другие органы переходят на "голодный паек" - в частности, почки, почти перестающие выделять мочу (что, в принципе, правильно - жидкости не хватает!). В кровь выбрасываются коагулянты. Печень и селезенка (кровяные депо) запасают кровь.

Если этого хватает, то через некоторое время, в торпидной фазе ("Тело! Сиди и не рыпайся! Или умрем, или оживем! Не трать силы.") объем крови более или менее восстанавливается, и организм нормализуется (ну, с точностью до травмы).

Однако, очень часто мер, принятых организмом, недостаточно.

Итак:

- ухудшение кровоснабжения большей части органов приводит к переходу их на "самоснабжение" - распаду белков и накоплению продуктов распада в тканях и крови
- мелкие сосуды (в том числе в почках!) закупориваются микротромбами
- массовое потребление коагулянтов может привести к нарушению свертываемости крови
- плохо снабжаемые кровью надпочечники не могут выбросить нужного количества гормонов
- кровяные депо собирают кровь, кровь густеет, сердце не справляется с перекачкой и устает
- выброшенные в кровь эндорфины (обезболивающие) понижают кровяное давление
- в попытке сохранить давление сердце начинает "частить", но сердечная мышца перегружена, крови мало, она густа - и пульс становится частым, но неглубоким. Дальнейшие команды нервной системы "Держать давление! Эй, на сердце, прибавить!" - приводят к тому, что пульс учащается и становится едва прощупываемым

За первичным шоком может последовать вторичный - связанный, чаще всего, либо с перегрузкой вегетативной нервной системы, либо с отказом почек. При СДС (синдром длительного сдавливания, о нем чуть позже) ведущую роль играет именно отказ почек.

Важнейший признак стадии шока - артериальное давление.

При давлении 90-100 мм и пульсе 90-100, удовлетворительного наполнения, пациент находится в первой, легкой, скомпенсированной (по разным определениям) стедии шока. Из него вполне реален самостоятельный выход.

Если давление падает до 70-80 мм, а пульс при ухудшении наполнения поднимается до 110-120, это вторая, средняя, частично декомпенсированная стадия шока. Выход из нее без медицинской помощи малореален.

Давление 60 и ниже, пульс 130-140 - это третья, тяжелая, декомпенсированная стадия. За ней следует выделяемая иногда четвертая, или терминальная стадия - давление ниже 50, пульс падает ниже 100, оставьте реанимационные мероприятия, перенесите раненого в палатку для агонизирующих...

По Еланскому (1942), при давлении ниже 80 мм развивается гипоксемия, то есть, недостаток кислорода в крови. Несколько часов такого состояния означает необратимые изменения в организме. При давлении ниже 60 мм больной никогда не выходит из шока самостоятельно, а ниже 50 - ну, я уже все сказал...

Лечение шока сводится, в первую очередь, к остановке кровотечения (пока оно есть, ничто не поможет), восстановлению ОЦК, снятию боли, иммобилизации поврежденной конечности. Раненому (разумеется, если нет ранения в живот!) нужно давать теплое питье, алкоголь показан, не допускать переохлаждения. Попытки давать сердечно-стимулирующие средства (камфара, строфантин, кофеин) - сомнительны, сердце и так уже загнано в запредельный режим. Разве что ПОСЛЕ восстановления объема крови, но и то - с осторожностью.

Близкими родственниками травматического шока являются операционный шок (операция - тоже ранение!), и турникетный шок с братом своим - синдромом длительного сдавливания (он же синдром длительного раздавливания, он же краш-синдром).

Операционный шок предупреждается обескровливанием конечности (хотя бы и по Эсмарху, в 1873 году предложившему обматывать конечность перед операцией эластичным бинтом с последующим наложением жгута), переливанием крови, и аккуратностью работы.

Турникетный шок и СДС (явления, практически, одинаковые) - это отравление организма (в первую очередь, почек) продуктами распада, образующимися в конечности при длительном, свыше 2 часов, лишении кровоснабжения (от наложенного жгута или от сдавливания, например, в развалинах здания).

Впервые описанный в 1837 году, после землетрясения в Мессине, СДС был забыт до 1940 года, когда внешне совершенно невредимые люди, извлеченные через несколько часов из развалин разбомбленного дома, внезапно умирали от острой почечной недостаточности после "светлого периода" (примерно сутки-двое). Турникетный шок - это шок, вызванный снятием наложенного на слишком долгий срок жгута (жгут накладывается не более, чем на два часа; по Уотсон-Джонсу, ни один больной со жгутом, снятым через 9 часов, не выжил; при неснятии жгута в течение 6 часов показана ампутация выше жгута). При подозрении на СДС, перед освобождением конечности накладывается жгут, делается новокаиновая блокада, проводится терапия, направленная на растворение продуктов распада в почечных канальцах.

Суть и турникетного шока, и СДС в том, что в организм поступает масса продуктов распада, а отключенные из-за обескровливания нервы включаются и начинают сигнализировать о боли.

Дополнительная опасность шока состоит в том, что и выведенный из него пациент некоторое время находится в нестабильном состоянии. Кровотечение (даже очень незначительное), боль (особенно от плохо иммобилизированного места раны или травмы), даже страх - могут снова запустить порочные круги, а выйти из них будет сложнее.

Кровь и кровезаменители


Люди догадывались о значении крови, надо полагать, с тех времен, как научились догадываться.

Но, как это часто бывает, научная мысль шла кривым, запутанным путем.

К началу XIX века все еще не перевелась средневековая (или даже античная?) теория, согласно которой, все болезни - в крови (разумеется, все - ни один уважающий себя монист не унизится до специализации!). Поэтому, чтобы вылечить болезнь, нужно выпустить лишнюю кровь.

Наверное, все помнят, как

- Джим, - обратился он ко мне, - ты не боишься крови?
- Нет, сэр, - сказал я.
- Отлично, - проговорил доктор. - Тогда держи таз.
Он взял ланцет и вскрыл вену.
Много вытекло у капитана крови, прежде чем он открыл глаза и обвел нас мутным взглядом.

и, вероятно, менее известная цитата

— Этому человеку нужно пустить кровь, и немедленно, — сказал он, — или я за него не ручаюсь.
— Пустите ему кровь, доктор, пустите кровь. Я сделал все что мог, чтобы смерть не вмешивалась в наши дела. Все, что касается жизни, входит в ваши обязанности.

В принципе, потеря 200 и даже 500 мл крови для здорового человека 4-5 раз в год для здоровья, скорее, полезна (разумеется, при условии асептики, нормального питания, отдыха), а в случае "удара" (так называли инсульт) кровопускание - варварский, но работающий способ снижения артериального давления.

А вот больному кровопускание опасно, человека же, выходящего из шока, оно, скорее всего, надежно и необратимо убьет.

Впрочем, к концу XIX века кровопускание ушло в историю. В Бобровском "Курсе оперативной хирургии" (1894) инструменты для кровопускания и методики кровопускания еще упомянуты, но показания к ним - уже нет.

Кровотечение, кстати говоря, бывает трех родов - каппилярное, венозное и артериальное.

Каппилярное кровотечение - необильно и неопасно, если не происходит из внутренних органов, богатых каппилярами. Его, в принципе, не следует особенно торопиться останавливать, оно, как правило, быстро прекращается само. Повязки вполне достаточно.

Кровотечение из вены - уже представляет опасность для жизни, темная кровь льется из раны равномерным или слегка пульсирующим потоком. Давящая повязка, в тяжелых случаях - жгут, прекращают его достаточно надежно.

Артериальное кровотечение, когда ярко-алая кровь бьет пульсирующим фонтаном - смертельно опасно. При повреждении крупной артерии, счет идет буквально на секунды. Прижатие пальцем нужной точки или наложение жгута - основной способ остановки такого кровотечения.

Полное пересечение сосуда, как ни парадоксально это кажется, менее опасно, чем разрыв. Дело в том, что при полном пересечении сосуда он сворачивается внутрь, уменьшая просвет, надрезанный же сосуд к такому не способен.

Есть, однако, мнение, что "наложение жгута погубило больше людей, чем спасло" (Уотсон-Джонс). Слишком слабо наложенный жгут не остановит кровотечения (а может и усилить, пережав вену, но не пережав артерию!), слишком туго наложенный - травмирует кровеносные сосуды, Уотсон-Джонс описывает случай, когда наложенный на 45 минут жгут привел к гангрене и ампутации. "Уже 200 лет назад было известно, что полностью разорванные артерии перестают кровоточить через пять минут. Неудивительно поэтому, что хирурги во время испанской войны категорически отказались от наложения жгута. При оказании первой помощи необъодимо останавливать кровотечение местным давлением на рану" ("Переломы костей и повреждения суставов", пер. на русский - 1972 год). Не готов никак прокомментировать это мнение, разве что скажу, что пяти минут при хорошем кровотечении вполне хватит для летального исхода.

Окончательно остановив кровотечение (если необходимо - перевязкой сосуда в ране или даже вне раны), перейдем к восполнению кровопотери.

Переливание крови, по предположениям еще средневековым, должно было оказывать совершенно чудодейственный эффект, вплоть до омоложения. К середине XIX века, уже были первые успешные попытки переливания крови - и первые катастрофы.

Не вдаваясь в теорию, скажу только, что у человека 4 группы крови, плюс резус-фактор, и в одних случаях кровь совместима, в других - нет. Простой подсчет вероятностей показывает, что для случайно взятого реципиента-европейца и случайно взятого донора-европейца, вероятность успешного переливания составит 60-70%. При переливании крови по показаниям, наступает мгновенное, почти чудодейственное улучшение. При несовместимости крови - мгновенная, необъяснимая (с точки зрения XIX века), смерть. У реципиента появляются "учащение пульса, внезапное покраснение кожных покровов лица, беспричинное беспокойство, чувство стеснения в груди, боли в брюшной полости и поясничной области, рвота, падение сердечной деятельности и кровяного давления, холодный пот, непроизвольное отхождение мочи и кала. ... Смерть может наступить в ближайшие часы, а иногда процесс затягивется на несколько дней" ("Указания по военно-полевой хирургии", 1944).

Наука XIX века не могла объяснить этих смертей. Кровь человека пытались заменить молоком (1873-1880 годы, США), Листер в 1867 году использовал антисептики для профилактики инфицирования, но на смертность при переливаниях это не повлияло. Пытались удалять фибрин из крови, размешивая ее стеклянной палочкой. Тоже не помогало.

Бергманн, тот самый, что предложил теорию первичной стерильности огнестрельной раны, категорически осудил любые переливания крови.

Однако, желание помочь раненым с обильной кровопотерей и теория о том, что при кровопотере опаснее сгущение крови и уменьшение ее количества, чем уменьшение способности переносить кислород (совершенно справедливая!), дали толчок к поиску кровезаменителей. Подкисленная вода... нет, не то.

Физраствор! Вот оно, спасение!

Что такое физраствор? Это изотонический раствор поваренной соли в воде (разумеется, соль стерильная, вода дистиллированная). Изотонический - то есть, с тем же содержанием соли, что и у крови (0.9% для человека), в отличие от гипертонического (с бОльшим) и гипотонического (с меньшим).

Гипотонический раствор отдает воду, под его действием клетки разбухают, а жидкость в тканях мигрирует от места введения раствора; гипертонический, наоборот, вызывает "усыхание" клеток и миграцию жидкости, соответственно, к месту введения. A propos, эти свойства обеспечивают антисептические свойства гипертонического раствора.

Внутривенное вливание было процедурой сложной (капельницы изобрели только в XX веке; кажется, даже после Первой Мировой, но тут не ручаюсь), и переливания часто делались подкожно - с меньшим эффектом, но с большей простотой.

Кстати, современному шприцу с полой иглой не исполнилось еще и ста пятидесяти лет - удачная конструкция полой иглы была получена в 1853 году (независимо Вудом и Правазом), а шприц типа "рекорд" (смененный только одноразовыми) - вообще 1906 год.

При септических заболеваниях Зейдель (перевод на русский - 1905 год) рекомендовал использовать слегка щелочной раствор Шюкинга (-.75% поваренной соли, 0.03% сахарата натрия). В 1882 году Рингер предложил сложный физиологический раствор (хлористый натрий, хлористый калий, хлористый натрий, бикарбонат натрия), существенно более близкий к крови по химическому составу (по крайней мере, по минеральным веществам).

При обезвоживании введение физраствора дает прекрасный эффект; при шоке все несколько сложнее. Простые изотонические растворы (к ним "Указания-44" относят физраствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы) дают очень краткосрочный (5-10 минут) эффект - жидкость не держится в кровяном русле, а настойчивое повторное введение грозит отеком легких.

В 1900 году, на фоне успехов кровезамещения, Карл Ландштейнер открыл три группы крови. "Возможно", писал он, "мое наблюдение пригодится человечеству". Открытие это прошло, фактически, незамеченным - такие авторитеты высказались против применения переливания крови! В 1902 году была открыта четвертая группа крови, а всего-то навсего через пять лет Гектоэн предположил, что учет совместимости групп крови может уменьшить вероятность летального исхода. В том же 1907 году Рубен Оттенберг (Нью-Йорк) проводит первое переливание крови с учетом совместимости. Но прямое переливание крови продолжало оставаться сложным процессом, требующим, к тому же, наличия под рукой доноров. В 1914 году появились антикоагулянты, позволяющие хранить кровь (более или менее) длительное время. В 1915 году Ричард Левисон использовал цитрат натрия для непрямого переливания крови, однако, до массового использования цитрата натрия оставалось еще 10 лет. В 1916 году Фрэнсис Рус и Д. Р. Турнер впервые консервируют кровь цитратом натрия и глюкозой, и в ходе Первой Мировой Великобритания уже использует мобильную станцию переливания крови.

В России первое переливание крови с определением группы было сделано Шамовым 20 июня 1919 года.

Кроме проверки крови на группу, при переливании обязательно делается биологическая проба - перед переливанием вводится 10 куб. см. крови, через 5 минут - при отсутствии тревожных симптомов - переливают еще 20-30, и еще через 5 минут проводят переливание нужного объема.

Дело в том, что, кроме известных четырех групп, изредка встречаются "нестандартные" группы крови. В особо редких случаях кровь уникальна для человека (!) - в мирное время такие люди сдают кровь в особый фонд, в военное... ну, не свезло.

UPD. В мирное время переливают кровь той же группы. В военное особо ценится кровь группы 0, ее можно переливать всем. Ну, практически всем.

Консервированная на цитрате натрия кровь хранится недолго (до 20 дней при строгом соблюдении температурного режима). Помимо цельной крови, переливают отдельно плазму крови (при ожогах, например, особенно сильна плазмопотеря), эритроцитарную массу и так далее.

UPD. Еще покопать эту тему. Когда кровь начали разделять для переливания отдельных компонентов?

По "Указаниям", переливание крови показно при

- остром малокровии
- травматическом шоке
- ожогах
- отравлениях (Вот!!! При отравлениях, перед переливанием крови показано кровопускание!!!)
- маолкровии
- гнойной инфекции
- анаэробной инфекции

по Еланскому, при неудержимом каппилярном кровотечении (из внутренних органов), переливание крови оказывает гемостатическое действие.

Кроме простых изотонических растворов, уже к 44 году напридумывали десятки специальных. В "Указаниях..." их перечисленно, в общей сложности, 19.

Сложные изотонические растворы (Серотрансфузин, трансфузин, солевой инфузин) состоят из солей в разных пропорциях, но, в общем, дающих изотонический набор, и применяются в сочетании с кровью.

Гипертонические растворы, не берусь судить, в чем суть их действия. Видимо, в том, что слегка гипертонический раствор дольше держится в кровяном русле.

Коллоидный инфузин ЦИПК - изотонический раствор с казеином, искуственный коллоидный кровезаменитель. "Раствор содержит важные для жизни ионы... устойчив при храниении, выдерживает кипячение... гемодинамический эффект длительнее при кровопотере, чем при торпидном шоке, когда однмоментное вливание в вену поднимает кровяное давление нередко на срок до 30 минут".

Еще восемь растворов - "противошоковые жидкости". Они состоят из изотонического раствора солей, глюкозы, алкоголя, с возможным добавлением антисептика (риванол или метиленовая синька) и производных барбитуратной кислоты (гедонал, веронал).

Вопрос синтетического заменителя гемоглобина на момент окончания Второй Мировой решен не был.

Обезболивание


Въ большинствѣ хирургическихъ операцiй прежде, чѣмъ приступить къ самой операцiи, необходимо анестезировать больного, т.е. притупить его чувствительность. Это необходимо, вопервыхъ, для того, чтобы предотвратить страданiя больного, избавить его отъ той мучительно-невыносимой боли, которая должна быть во время операцiи и перед страхом которой нерѣдко не соглашаются больные на операцiю даже и въ томъ случаѣ, когда она вызывается жизненным показанiемъ; вовторыхъ, чтобы дать оператору возможность дѣйствовать неторопясь, безъ помѣхи со стороны больного и, въ настоящее время, когда мы владѣемъ способомъ совершенно обезкровить конечность, как бы на трупѣ.

(Курсъ оперативной хирургiи Профессора Московскаго Университета А. А. Боброва. Москва, 1894)

Если отбросить полулегендарные свидетельства (например, о "сонных губках"), то история обезболивания в Европе начинается с 1846 года - первых попыток использования серного эфира - и в 1847 году Пирогов впервые в мире применяет его для обезболивания в военно-полевой хирургии, при осаде Салты в Дагестане. Симпсон в том же году предлагает хлороформ. Когда для общего наркоза был предложен хлорэтил - я пока не понял.

А в 1848 году Уэльс, один из пионеров анестезии закисью азота вскрыл себе вены за несколько дней до того, как Медицинское общество в Париже признало за ним честь открытия анестезирующего вещества для производства хирургических операций. То ли из-за отсутствия нужного количества газа, то ли из-за банального испуга пациента, он на первой публичной демонстрации получил репутацию шарлатана, пристрастился к морфию, в состоянии опьянения облил серной кислотой одежду двух уличных проституток и, не желая позора - покончил с собой.

Общий наркоз, бесспорно, явился первой революцией в анестезиологии - но у него были недостатки, самым серьезным из которых являлась смерть от сердечной или почечной недостаточности.

После изобретения полых игл (1853) начались попытки использовать различные вещества для местной анестезии - обезболивать лишь те участки тела, которые могут почувствовать боль при операции. До кокаина (1884 год, Коллер) единственным осмысленным результатом было то, что даже дистиллированная вода или физраствор, впрыснутые в ткань, способны до известной степени уменьшать чувствительность. Кстати говоря, обкалывание места операции физраствором уменьшает и кровотечение, за счет пережатия сосудов.

При всех сложностях кокаинового местного обезболивания, оно не имело таких побочных эффектов, как общее.

В 1885 году Корнинг впрыснул кокаин в позвоночник, ниже спинного мозга (у взрослых он доходит только до первого поясничного позвонка), получив хорошую анестезию для операций на нижней части живота и ниже.

В 1900 году Шнейдерлин и Корф предложили для общей анестезии вводить внутривенно смесь морфия со скополамином - однако, и нужная глубина усыпления не достигалась, и отравления скополамином представляли значительную опасность. Ко времени Второй Мировой войны смесь Киршнера, флебафин или Duna 13 (все морфий-скополаминовые) использовались как средства премедикации, вводного наркоза или обезболивающего. Они обладают также определенным противошоковым действием.

В 1904 году Кравков и Федоров предложили для общей анестезии вводимый внутривенно гедонал (снотворное средство из славного семейства барбитуратов). Однако, ввиду невозможности достаточно подробного и оперативного контроля состояния больного, гедоналовый наркоз не получил значительного распространения.

В 1905 году на замену ядовитому кокаину пришел новокаин, значительно более безопасный.

В 1918-1922 годах к средствам для ингаляционного наркоза добавили ацетиленовый и этиленовый наркозы.

В 1927 году для внутривенного наркоза использовали авертин (нарколан).

В 1932 году для внутривенного наркоза использовали эвипан (гексенал).

В 1934 году - циколпропан для ингаляционного.

Следующая революция в анестезии - применение миорелаксантов и переход к смесям обезболивающих узкого спектра действия - произошла уже после войны.

Говоря об обезболивании, нужно еще вспомнить обезболивание охлаждением. Простое, с минимумом побочных эффектов, оно, увы, почти ни для чего не годится. Хотя, обескровливание и обкладывание льдом конечности использовалось для ампутаций во время Великой Отечественной войны - обескровленная и охлажденная в течение нескольких часов конечность полностью теряет чувствительность, и такое обезболивание заодно надежно предупреждает шок.

Итак, рассмотрим поподробнее распространенные способы анестезии.

1. Общая анестезия

До 1910 года - исключительно масочная, да и потом вводимая в трахею трубка - изобретение сэра Магилла - достаточно медленно пробивала себе дорогу. Во всяком случае, в полевых госпиталях - маска.

Что же такое - маска для наркоза? Самый примитивный вариант (Эсмарх, 1877) - это проволочный каркас, обтянутый тканью, на ткань капали эфир, хлороформ или хлорэтил. Ткань служила испарителем. Именно с такой (или очень похожей на эсмархову) маской Амосов проводил свое первое общее обезболивание на фронте. Разумеется, такая маска не давала возможности точно дозировать наркоз, а испарение во все стороны приводило к тому, что "наркотизатор уже спит, а больной - ни в одном глазу" (наркотизатором раньше называли анестезиолога)

В крупных больницах, особенно в богатых странах, с 1899 года используют все более и более совершенные аппараты с регулировкой подачи воздуха и обезболивающего средства, а с 1923 года - и с поглотителем углекислого газа. Впрочем, в подвижных госпиталях маска Эсмарха успешно провоевала до конца Второй Мировой.

Если в наличии нет специальной аппаратуры и средств хранения - то выбор для ингаляционной общей анестезии невелик. Хлорэтил, эфир, хлороформ.

Закись азота - негорючая, быстро действующая, безвредная для сердца, легких и печени, повышающая давление крови - была бы идеальным средством для наркоза на войне, если бы...

Если бы не сложность и громоздкость аппаратуры и необходимости специально обученного наркотизатора.

По инструкции, отмененной только 19 июля 1940 года, в СССР допускались к ведению общего наркоза только врачи. Неважно, какой специальности. Только с выходом "Положения о наркотизаторах", была введена программа ускоренного обучения среднего медицинского персонала ведению наркозов. Впрочем, планомерная подготовка кадров специалистов-наркотизаторов велась только в США и Англии. В Германии и Франции, проблема нехватки наркотизаторов также стояла чрезвычайно остро.

А США, еще в 1916 году, привезли в Европу не только массу оборудования и врачей-специалистов, но и построили во Франции заводы по производству закиси азота.

циклопропан, этилен и ацетилен для полевых госпиталей, прямо скажем, не слишком применимы. Давать наркоз циклопропаном, оперируя при свете керосиновой лампы - это даже не экстрим. Это прямая заявка на премию Дарвина.

эфир - одно из наиболее ходовых средств мирного времени. Эфир пригоден для коротких и длительных операций, относительно малотоксичен (вредно действует на печень в больших дозах, способен значительно ухудшить течение бронхита и привести к пневмонии).

Однако, эфир огнеопасен и взрывчат.

хлороформ к Второй Мировой войне был практически исключен из практики мирного времени. Он токсичен, особенно для сердца и печени, а наркотическая доза очень близка к токсической. "При эфирном наркозе у неопытного наркотизатора раненый плохо спит и мешает оперировать. При хлороформе раненый заснет обязательно, но может не проснуться". Хлороформ совершенно не горюч и не взрывается.

Педантичный Пеис-Льюсден описывает общий наркоз в таком порядке: средства для наркоза, вспомогательные средств для наркоза, подготовление больного, действия наркотизатора, одеяние и положение больного во время наркоза, эфирный наркоз, признаки стадии глубокого усыпления, хлороформный наркоз, расстройства во время наркоза и устранение их (8 страниц), особые аппараты для наркоза, правильное составление протокола в случае смерти от наркоза...

хлорэтил безвреден для сердца, повышает кровяное давление, и менее ядовит по отношению к дыхательным путям, чем эфир; однако, он воспламеняется. Один из вариантов применения хлорэтила - вводный наркоз с переходом на эфирно-хлорэтиловую смесь или на чистый эфир.

Впрочем, Амосов свой первый опыт наркоза на войне описывает совершенно иначе. Хлорэтил не подействовал - раненый был перевозбужден. Эфир не подействовал - маска была мала, лили очень осторожно. Хлороформ - подействовал, куда бы он делся...

жидкие наркозные смеси из хлороформа с эфиром, хлороформа с эфиром и хлорэтилом в разных пропорциях представляют собой попытки избежать вредных сторон действия разных препаратов и сохранить полезные.

авертин и эвипан (нарколан и гексенал - отечественные аналоги), средства для внутривенного наркоза, хороши минимумом побочных эффектов, но дозировка внутривенного введения для общего наркоза сложна. Собственно, расцвет внутривенных средств приходится на нынешнее время, с огромными возможностями оперативного мониторинга состояния больного. Пульса, дыхания и давления раз в пять минут для уверенного глубокого наркоза недостаточно. Эвипан и авертин во время Второй Мировой нашли применение в качестве вводного наркоза или вспомогательных средств. Кроме того, авертин с успехом использовался в качестве противосудорожного средства при лечении столбняка.

2. Местная, проводниковая и спинальная анестезия

Огромным достоинством и в то же время крупнейшим недостатком местной анестезии является сохранение сознания оперируемого в течение всей операции - в зависимости от требований операции. При ранениях лица, не допускающих наложения маски, местная анестезия остается вообще единственным средством обезболивания, хотя бы и неполного.

Все виды местной и проводниковой анестезии не вызывают ни интоксикаций, ни повреждений сердца, легких, печени и почек, не требуют никаких специальных инструментов, техника их несложна. Неудивительно, что 55-60% операций военного времени были выполнены под местным обезболиванием.

Новокаиновая блокада ценна еще и тем, что представляет собой одновременно средство для лечения шока или выделения демаркационной линии при гангрене.

Спинальная анестезия - абсолютно расслабляет мышцы и полностью подавляет чувствительность, подбором препарата (перкаин/совкаин) можно добиться пятичасовой анестезии. Но она не годится для обезболивания выше уровня пупка, противопоказана при шоке или значительной кровопотери.

Проводниковая анестезия - это укол новокаином в нервный ствол, нервный узел или рядом с ними. Понятно, что такой укол требует предварительного обезболивания кожи и достаточно сложен (впрочем, для хорошего хирурга - уж всяко проще операции); кроме того, в некоторых случаях укол в районе выхода нервного узла из позвоночника может быть опасен.

Разработанный Реклю (1889) и Шлейхом (1892) метод инфильтрационной анестезии был развит Вишневским (1923) до анестезии тугим ползучим инфильтратом.

Идея инфильтрационной анестезии - это заливка анестетиком "по площади", вернее, "по объему". Анестезируется кожа, потом делается подкожное впрыскивание, делается длинный желвак, потом, при необходимости, производится аналогичное впрыскивание в глубже лежащую ткань. Диффундируя в ткани, анестетик лишает чувствительности все нервы, проходящие по оперируемой области.

В области воспалительных инфильтратов, разумеется, такое обезболивание малоприменимо, и длительность обезболивания может оказаться недостаточной.

Вишневский усовершенствовал метод инфильтрационной анестезии, назвав его анестезией по методу ползучего инфильтрата.

Суть его в том, что место разреза обкалывается новокаином - очень слабым раствором под давлением. Потом, после того, как наступит обезболивание концов периферических нервов, следует рассечение и укол под апоневроз, через который новокаин сам пройти не сможет. Таким образом, шприц предшествует скальпелю. Вводятся большие объемы слабого раствора новокаина, но при разрезах большая часть его тут же вытекает.

При таком подходе, если врач не торопится и работает внимательно, обезболивание получается полное; операция длится, при глубоких разрезах, заметно дольше, чем при общем наркозе.

Тугая инфильтрация уменьшает кровотечение, а вот насчет удобств и неудобств ее - мнения расходятся. По одним авторам, искусственный отек тканей затрудняет их выделение и "смазывает" картину. По другим - наоборот, облегчает работу. Я подозреваю, что инфильтрат меняет картину тканей. При определенной привычке, такое изменение вполне может облегчить работу.

Обезболивание таким путем брюшной полости, или бедра, или ягодичных мышц, может оказаться очень длительным и сложным процессом, неприемлимо длительным и сложным для военного времени. Сам Вишневский довел процент операций под местным обезболиванием до 98% в своей клинике - но это была клиника энтузиаста и в мирное время, когда, при плановых операциях, не возникало необходимости, например, в срочной полной ревизии кишок.

"Зона ранения широкая, направление оборванных мышц разнообразное, концы разорванных мышц часто уходят за пределы раны, наводнение обезболивающим раствором не помогает, а очень мешает различать погибшие ткани от здоровых; искать и удалять снаряд, куски одежды и костные отломки приходится порой на значительном отдалении. Все это ... явно проиворечит идее и смыслу местной анестезии" (Юдин, "Заметки по военно-полевой хирургии")

Цитирую "Указания по военно-полевой хирургии" 1944 года.

  1. Выбор метода обезболивания необходимо индивидуализировать в зависимости от состояния раненого, характера операции, ее длительности, санитарно-тактической обстановки, квалификации хирурга и степени освоения хирургом и его помощником того или иного метода обезболивания.
  2. В условиях войскового и армейского районов могут быть применены: а) общее ингаляционное обезболивание (эфир, хлорэтил и их сочетание); б) местное инфильтрационное и проводниковое обезболивание (новокаин), а также сочетания местного и общего; в) неингаляционный наркоз (гексенал); г) спинномозговая анестезия.
  3. Всякому виду обезболивания необходимо предпослать за 20 минут подкожное впрыскивание 1 см3 (иногда 2 см3) 1% морфина или 2% поантопона.
  4. Значительная часть операций может быть произведена под местным обезболиванием при условии хорошего знакомства хирурга с техникой его и достаточно спокойного состояния раненого.
  5. У раненых, сильно возбужденных в результате полученного ранения и боевой обстановки, лучше применять общее обезболивание
  6. Местное обезболивание применяется при операциях на черепе, лице, челюстях, шее, при поверхностных и незначительных операциях на груди, животе, конечностях. При неполном местном обезболивании необходимо перейти на общее.



Я знаю, что термин "наркоз" в настоящее время выведен из официального употребления; но, в терминах второй половины XIX - первой половины XX века, местная - анестезия, а общий - наркоз. Хотя термин "общая анестезия" тоже использовался.

Раневые инфекции - общая часть и столбняк


Говоря об истории лечения ран, мы остановились на теории первичной стерильности огнестрельной раны. Даже если принять эту теорию, в рану может попасть, например, земля. Или кишечное содержимое. Или клочья одежды.

Тогда рана будет загрязненной. К чему же это может привести?

Госпитальные и раневые инфекции уже во времена Пирогова были хорошо известны, однако, в отсутствие как удовлетворительной теории их возникновения (догадки о "миазмах" были, но очень неуклюжие, хотя и несравнимые с японской псевдомикробиологией), так и сколько-нибудь эффективных средств лечения (у Пирогова описаны вызывающие слезы способы лечения - обливания холодной водой при тифе, свинцовые примочки при гангрене...) прогноз, или, как говорили в те времена, "предсказание" было "тяжелым" (следующая стадия "тяжелого предсказания" - "исход летальный").

Асептика нанесла госпитальным и раневым инфекциям сильный, но не смертельный удар (смертность от огнестрельных переломов нижних конечностей, а это лучший критерий уровня медицины, с 60-80% упала до 15-20%), и, по крайней мере, стало ясно, откуда берется вся эта радость.

Хотя в 1905 году возбудители газовой гангрены, например, открыты не были.

Какие же бывают раневые инфекции?

В первую очередь, они делятся на неспецифические и специфическую. Она, специфическая, собственно, одна -

столбняк.

Внутри, на лежанке, почти в той самой позе, в какой он оставил его после операции и перевязки, опочивал Смил Пульпан. Только твердый. Абсолютно покойный и тотально мертвый. Лицо, белое, как творог, жутко обезображивали вытаращенные, едва не вылезшие из глазниц глаза. И гримаса губ, скривившихся в еще более жуткую ухмылку.

– Ну, и что ты на это скажешь, медик? – хрипло и враждебно спросил Ян Плуг. – Как нам такую медицину объяснишь? Сможешь объяснить?

(Сапковский, Lux Perpetua)

Столбняк - единственная раневая инфекция, вызываемая специфическим возбудителем, Clostridium tetani. Относится эта палочка (кстати, анаэробная) к условно-патогенной микрофлоре - то есть, в норме живет и человека не трогает. А вот при попадании в ткани - куда-нибудь в глубокий карман или в колотую рану в особенности - начинает бурно
размножаться и выделять столбнячный токсин, с одной стороны, нервный (вызывает сокращения мышц), с другой - гемолитический, разрушающий эритроциты.

Как правило, протекает тяжело, с очень различным (от нескольких часов до 60 дней) инкубационным периодом. Болезнь длится от недели до 3-4 и, как правило, кончается смертью от асфиксии вследствие спазма дыхательных мышц, либо от паралича сердечной мышцы.

Противостолбнячная сыворотка была изобретена в конце XIX века, но многие опытные врачи относились к ней скептически ("Случаи, в которых сыворотка помогала, были легкими, а в тяжелых заметной помощи не было"). Поскольку любое раздражение - свет, звук, прикосновение - вызывало спазмы, больных пробовали помещать на мягкие матрасы, подвешенные в гамаках в темных, тихих помещениях. Не знаю, насколько это лечение могло быть эффективным, но - это хоть какая-то попытка сделать нечто осмысленное. Еще столбняк пытались лечить перерезанием нервов, и ампутацией раненой конечности. И то, и другое, имело сомнительный эффект.

В 1930 году Рамо и Целлер предложили анатоксин - обработанный формалином столбнячный токсин, вызывающий иммунитет.

В 30-е годы начались попытки использования миорелаксантов, как правило, на основе яда кураре. Работало. Но возникал побочный эффект - смерть от асфиксии, вследствие полного расслабления дыхательной мускулатуры. Миорелаксанты, вошедшие после войны в арсенал борьбы со столбняком, обязательно требуют наличия аппаратуры искуственной вентиляции легких, а введение противостолбнячной сыворотки, наркоз (хлороформ, гексенал и т.д.), сернокислая магнезия позволили снизить смертность при столбняке с 70-80% во время Первой Мировой до 65 ко Второй Мировой (впрочем, данные различаются сильнейшим образом, англичане к концу Первой Мировой добились, по их данным, 24% смертности).

Все остальные раневые инфекции не связаны с каким-либо одним микроорганизмом, поэтому называются неспецифическими. Их подразделяют на гнойные, гнилостные и анаэробные.

Рвано-ушибленные раны гораздо чаще осложняются инфекциями, чем "простые"; колотые - чаще резаных.

Согласно данным послевоенных экспериментов, для возникновения инфекции под здоровую, целую кожу нужно ввести более миллиона золотистых стафилококков, чтобы развилась инфекция; если кожа повреждена - достаточно десяти тысяч, а при разрушении и гипоксии тканей - хватит и ста.

В первую неделю в ране преобладают анаэробные микроорганизмы, затем - примерно до 20-го дня - гнилостные, затем - гноеродные.

Для начала, рассмотрим общие части картины течения заболеваний.

Патогенные или условно-патогенные микробы, попавшие в рану и не уничтоженные вовремя имунной системой, начинают энергично размножаться, выделяя, в процессе, различные токсины. Среди них - гемолитические (разрушающие кровяные тельца), фибринолизин, разрушающий фибрин и вызывающий так называемое "расплавление тромба", причину вторичных кровотечений, коагулаза, под воздействием которой фибрин образует вокруг микробов защитную оболочку, пенициллаза, разрушающая пенициллин и много другой разрушительной гадости. Также токсины образуются внутри микроорганизмов и выделяются при их разрушении.

Гной при гнойных, гнилостных и гнойно-гнилостных инфекциях, газ и отек при анаэробных - вызывают сдавливание тканей, ухудшая их кровоснабжение и облегчая дальнейшее распространение и рост микроорганизмов.

В первые 6 часов активного роста микроорганизмов в ране, как правило, не наблюдается. На этом основана поправка (1915 год) французских хирургов к Гиппократу. Великий греческий врач говорил "Где гной - иссеки и вскрой". Французы уточнили: "Нож хирурга должен опережать нагноение".

Эксперименты Фридриха (1898 год) показали, что рассечение раны с иссечением поврежденных тканей превращает рану септическую в рану хирургическую, значительно уменьшая количество осложнений, причем, операция должна быть проведена в течение 4-6 часов с момента ранения. "Асептическая" англо-бурская война не подняла актуальности идей Фридриха, а вот в кровавой грязи 1914 теория Бергмана показала полную несостоятельность, и доктрина лечения ран, созданная французами, за прошедшие без малого сто лет лишь дополнялась. Были зигзаги... но о них поговорим позже.

Хирургическое лечение любой раны сводится к раскрытию (рассечению) и удалению инородных тел, мертвых и нежизнеспособных тканей (иссечение). Далеко не всегда возможна полная обработка раны, попытки хирургов "гоняться" по раневому каналу за пулей редко приводят к хорошему результату, но уж рвано-ушибленные осколочные раны должны обрабатываться именно так. После очистки, рана дренируется (марлей, марлей с пропиткой асептичкими веществами, резиновыми трубками) и ни в коем случае не зашивается, пока не начнется процесс заживления. В случае, если рана не была должным образом обработана и возникло воспаление, рану следует вторично обработать, обязательно вскрыв все карманы и обеспечив беспрепятсвенный отток раневого отделяемого. Особенно важен дренаж гнойных ран - гной состоит из токсинов, живых и убитых микробов, живых и убитых лимфоцитов, выделяется обильно... вся эта смесь распространяется по мышцам, по окружающей нервные волокна рыхлой клетчатки, расширяя, таким образом, зону инфекции. Попадание в крупные кровеносные сосуды - это сепсис, а сепсис - это "прогноз тяжелый".

Рану, кроме вскрытия, орошают антисептическими растворами, с 1939 года прибавилось использование стрептоцида (местно, внутрь, в мышцу, в вену), с 1940-41 - пенициллина и прочих появляющихся антибиотиков.

Еще одной общей чертой раневых инфекций является зависимость от климата и местности. В сухих и жарких полупустынях и степях инфекции редки, дожди, удобренная почва, загаженные окопы - резко увеличивают частоту их. Разумеется, жаркий влажный климат - настоящий рассадник инфекций, там, где любая царапина способна загноиться, чего говорить о ранах? Поэтому, в Англо-Бурскую, или, скажем, в начале Халхин-Гола гангрена почти не наблюдалась, в среднем за Вторую Мировую в РККА она отмечалась в 1-2% ранений, в США в ЮВА - до 5%.

Гангрена


Прошло шесть часов после первого осмотра, но как все изменилось! Никогда не думал, что так быстро может развиваться процесс... Не видел никогда. Мышцы выпирают из кожи, как гриб. Кожа натянута, блестит, голень тугая, будто надута... Лицо побледнело еще больше, совершенно измученное, возбужденное. Пульс - 120.
(Н.Амосов, "ПППГ-2266")

Самая страшная из раневых инфекций, известная всем гангрена.

Во времена Пирогова ее называли "антонов огонь", в начале XX века "антонов огонь" и "гангрена" использовались на равных, к середине XX века осталась "гангрена".

Патогенный анаэроб был выделен в 1861 году Пастером и Жубером, и так и назван септическим вибрионом.

Велч и Нэттел в 1892 году выделили второй патогенный анаэроб, Френкель в 1893 году обнаружил его в четырех случаях газовой гангрены у человека. В целом, микробиологическая картина анаэробной инфекции сложилась к 1916 году.

Собственно, газовая гангрена - это только одно из проявлений неспецифической анаэробной инфекции. Другие ее варианты назывались "газовой флегмоной" и "злокачественным отеком". Анаэробы встречаются примерно в 50% ран, но, к счастью, инфекция развивается в едичиных случаях (разные источники дают 0.1% - 13.4%, средние показатели можно принять в 1-2%).

Не нужно путать газовую гангрену и "сухую гангрену". Последняя является незаразной, и возникает от полного прекращения кровоснабжения тканей - например, при тяжелых формах диабета.

Рвано-ушибленные раны, ранения ног, ягодиц, промежности, живота, переломы значительно облегчают анаэробам внедрение в организм. Также способствуют заболеванию слишком туго затянутый жгут (он и без ранения может привести к сухой гангрене), поздний вынос раненого с поля боя, излишняя транспортировка.

Классификаций анаэробных инфекций, насколько я понял, примерно столько же, сколько врачей, исследовавших ее. Кроме традиционной тройки (газовая гангрена/газовая флегмона/злокачественный отек) ее классифицируют по скорости протекания (молниеносная, инкубационный период от нескольких часов до суток, смерть через 1-3 дня, , описана впервые в 1853 году Мезоневом, тяжелая, 2-4 суток инкубационного периода и 6-8 суток острого течения и форма средней тяжести, при которой возможно даже выздоровление).

Вейнберг, за ним Бурденко и Арапов классифицировали гангрену по клиническим формам:

  1. классическая, газовая форма - локальные поражения, газообразование
  2. отечная, токсическая - в первую очередь отек и общая интоксикация
  3. смешанная, когда отек и газ развиваются параллельно
  4. гнилостая, когда непатогенные анаэробы приводят к гнилостному разложению омертвелых тканей
  5. флегмонозная, когда к анаэробам присоединяются аэробы, как правило, гноеродные кокки


На Халхин-Голе Ахутин выделил тканерасплавляющую форму, редкую, при ней нет ни газа, ни отека.

"Тканерасплавляющая форма характеризуется чрезвычайно быстрым распадом мышечной ткани. Во время перевязки видно, что мышцы совершенно утратили свою структуру и превратились в красноватую кашицеобразную массу, прилипающую к повязке. Без всякого усилия эта масса совершенно легко отделяется от костей, обнажая последние на значительном протяжении. Описания подобных форм в литературе почти нет, впервые в жизни и мы наблюдали два таких случая на Халхин-Голе. К сожалению, бактериологически он не были достаточно детально обследованы".

Уже после войны анаэробная инфекция была систематизирована

по скорости распространенияпо клиническим признакампо анатомическому расположению
молниеносныегазовые формыглубокие
быстро распространяющиесягазово-отечные формыповерхностные
медленно распространяющиесягнилостно-гнойные формы


Гангрена начинается с острых болей в ране, которая сменяется полным отсутствием чувствительности - так сказывается на нервах разрушение их токсинами. Раненые начинают жаловаться на тесноту повязки (отек), учащается пульс, поднимается температура.

Кожные покровы вокруг раны бледны, слегка лоснятся, отек и газ распирает раненую область изнутри. Сосуды, с одной стороны, разрушаются токсинами, что приводит к кровоизлияниям, с другой - сдавливаются, периферические пульсы исчезают и к газовой гангрене конечности быстро присоединяется ишемическая гангрена ниже раны. По ходу сосудов и нервов инфекция распространяется.

Беспокойство сменяется эйфорией (плохой признак), пульс становится реже (при молниеносной форме, падает буквально с каждой минутой). Сознание, как правило, остается ясным до самого конца. Температура, как правило, повышена (38), но может быть и почти нормальная, и доходить до 40 при сепсисе. Депрессия характерна для легких форм гангрены.

По некоторым данным (Сысоев), смерть при анаэробной инфекции может наступить от попадания в кровь пузырьков газа.

Рентген позволяет обнаружить пузырьки газа за длительный, вплоть до суток, срок до появления клинических симптомов. Крепитация (потрескивание) при нажатии, выделение пузырьков газа проявляются уже в далеко зашедших случаях. Рана и окрестности могут выглядеть по-разному, в зависимости от степени распада гемоглобина гемморагии бывают от голубоватого и желтого до бронзового или синеватобагрового. Собственно гангренозная рана не пахнет, но деятельность сопутствующих микробов придает отделяемому зловонный, гнилостный запах.

Прогноз при гангрене всегда серьезный; Ахутин считает прогноз для молниеносной формы безнадежным.

В легких случаях омертвевают и отторгаются отдельные участки мышц, в случаях средней тяжести - часть конечности. В тяжелых случаях наступает смерть от сепсиса и истощения.

Выздоравливающий после гангрены всегда анемичен и слаб; сепсис представляет значительную опасность.

В 1905 году, для лечения антонова огня рекомендовались смазывания раствором хлористого цинка, хромовой кислотой, дымящейся азотной кислотой. Думается мне, значительного эффекта от этих средств не было.

К Второй Мировой в практику борьбы с гангреной на ранних стадиях вошли глубокие "лампасные" разрезы, иссечение омертвевших тканей (осторожно! живые ткани при гангрене очень чувствительны к вторичным травмам!), орошение антисептиками, из которых лучший результат дал 2% хлорамин, (впоследствии антибиотиками). Стрептоцид, достаточно слабо действуя на анаэробы, убивает их компаньонов - гноеродных кокков, которые могут вызывать острейшие вторичные осложнения. В случае, если конечость охвачена гангреной и пульс ниже гангрены не прощупывается, единственное показание - ампутация. Противоанаэробная сыворотка, вводимая в больших дозах, дает определенный, хотя скорее профилактический, эффект. Переливания крови эффективны, скорее, при лечении выздоравливающего. Мазь Вишневского дает хороший результат во втором периоде заживления раны.

Обязателен полный покой, и категорически запрещена эвакуация.

Возбудители гангрены весьма живучи; стандартной стерилизацией они не убиваются, нужно полтора часа стерилизации текучим паром или автоклавирование. Гангренозных помещают в специальное отделение, под них выделяют специальную перевязочную и операционную, деревянные шины и перевязочный материал сжигают, металлические шины прокаливают, белье, халаты, инструменты кипятят в течение часа в 2% растворе соды.

Смертность при гангрене во время Первой Мировой войны, по разным данным, колебалась от 10 до 85%; в качестве средних значений можно принять 50-60%. На Халхин-Голе смертность составила 20%, и во время Великой Отечественной - около 15%.

Времена Пирогова

(текст будет позже)

Перед грозой

XIX век сменялся XX, веком, с которым человечество связывало огромные надежды. Ушли в прошлое кровопролитные и разрушительные войны прежних времен, стремительные успехи науки вызывали радостное головокружение, не за горами было уже покорение воздуха...
Со времен Крымской войны медицина просто переродилась. Не будет большим преувелиечнием сказать, что хирургия-1900 отличалась от хирургии-1850 больше, чем хирургия-1850 от хирургии-1400.
Множество гениальных догадок Пирогова подтвердились. Под них подвели научную основу, и будущая война обещала стать гуманной. В самом деле, зачем убивать вражеского солдата, когда достаточно его ранить? За время, необходимое для его выздоровления, война успеет окончиться...
Итак, к 1900 году все армии перешли на малокалиберные (по своему времени - с 15-18 мм калибр упал до примерно 8 мм) винтовки с быстро летящими оболочечными (или, как тогда говорили, панцирными) пулями. При ранении со средних и больших дистанций, такие пули делали достаточно чистый и безопасный раневой канал. При выстреле в упор, правда, все выглядело гораздо страшнее - но много ли будет в войне тех выстрелов в упор?
К 1905 году (именно в этот год вышло второе издание "Военно-полевой хирургии" проф. Зейделя, которое лежит у меня на столе) врачи успели рассмотреть множество теорий действия пули - теорию сжигания тканей (пуля раскаляется и проходит сквозь тело как раскаленный штырь), воздушной теории (пуля гонит перед собой столб сжатого воздуха), теорию плавления и взрыва (пуля плавится в полете, и от нее отрываются кусочки свинца и оболочки)... все они были тщательно проверены и отвергнуты. Картина огнестрельного ранения предстала, в общем, в почти современном виде - гидродинамическое действие пули и ушибленная рана. Нашли свое объяснение сложные раневые каналы (а еще Пирогов в своих заметках о curiosa ранений описывал пулю, вошедшую в шею около горла с одной стороны и вышедшую с другой) - неравномерность строения человеческого тела и растяжимость кожи и мышц приводят, с одной стороны, к уклонению пули (особенно, медленно летящей) от прямой линии, а с другой - к временной деформации тела, после восстановления дающей извилистый канал.
Всем вполне было понятно, что ни пуля, ни кожа солдата, ни его одежда не стерильны; чистых огнестрельных ран, в бактериологическом смысле, не существует (Зейдель), но на практике опасность [заражения от этих ран] относительно ничтожна.
Понятно, что закрытие раны антисептической (или асептической) повязкой, по сравнению с обязательным исследованием раны немытым пальцем с последующей возней немытым зондом в поисках пули дало сразу огромное снижение смертности. Понятно, что ничтожное количество посредственно организованных врачей не могли предложить ничего существенно лучшего, чем перевязка и покой. Да и тогдашние средства антисептики - термокаутер, 5% карболовая кислота, сулема и прочие прелести могли повредить пациенту как бы не в большей степени, чем инфекция. Бурденко упоминает о "похоронах антисептики в 1911 году" как о факте, известном всем приличным медикам. Увы, более подробной информации я пока не нашел.
Англо-бурская война как будто специально была устроена, чтобы обеспечить торжество тактики "не трогать". Прокаленные солнцем сухие холмы с очень малой плотностью хозяйственной деятельности были, практически, асептическим театром военных действий. Если раненого не возили слишком часто, далеко и тряско - рана от оболочечной пули со средней дистанции заживала быстро и чисто.
"Я просмотрел мои записи из войны касательно вопроса об инфекции, и ни в одном случае непосредственного повреждения малокалиберными снарядами с небольшими ранами кожи и мягких частей, которые поступали к нам еще асептичными или без предшествовавшего зондирования и т.п. мероприятий, я не наблюдал инфекции" (Стаамер, англо-бурская война).
Всякое смывание и промывание, зондирование и исследование пальцами категорически не рекомендовалось. Повязки, морфий, холодные компрессы. Так лечили Турбина в "Белой гвардии".
Однако же, какие-то признаки ПХО уже появлялись. Загрязненную или осколочную рану уже рекомендовалось очистить и срезать нежизнеспособные ткани. После этого - обеспечить свободный отток раневого отделяемого и покой.
При серьезных поражениях сосудов - сосуд перевязывали (этим термином называется не наложение повязки, а операция по полному перекрытию сосуда), при меньших - накладывали сосудистый шов.
Шок продолжал оставаться загадкой, даже всплеск теорий шока - это межвоенное время. Переливание крови было категорически осуждено авторитетами (и между открытием групп крови и переливанием с учетом групп прошло семь лет), но вливание (внутривенное или подкожное) физиологического раствора уже считалось важнейшим противошоковым мероприятием.
Повязки с вытяжением, как средство лечения переломов, по-прежнему оставались единственным способом. Эсмархов материал для шины (тонкие дощечки между двумя слоями ткание, проклеенные силикатным клеем) был первым шагом к универсвальным шинам. Вторым - сетчато-проволочные конструкции Сарацина.
К началу XX века уже появились полупортативные рентгеновские аппараты. В ящиках или на конструкции, подобной артиллерийскому лафету с передком. В комплект входили - бензогенератор на пару киловатт, рентгеновский аппарат, там же везли экран, запас пластинок и реактивов. А солдатам уже выдавали асептические индивидуальные пакеты Эсмарха, почти такие же, как современные.
В общем, заметный прогресс в чисто медицинском аспекте сочетался с полным отсутствием прогресса, если не регрессом, в аспекте организационном.
"Врач должен действовать сперва административно, потом медицински" - Пирогов. Начала общей военной хирургии
Если прогресс собственно медицины за 50 лет был стремителен, то организация ее практически не изменилась.
Как и в пироговские времена, на уровне полка был перевязочный пункт, в дивизии - главный перевязочный пункт, в армии - полевые госпитали, и стационарные госпитали в тылу.
Если сравнить ВПХ-1905 Зейделя, ВПХ-1942 Ахутина (насколько я понял, это задержавшаяся на год книга начала 1941 года) и ВПХ-1950 Еланского, то можно увидеть интересное.
Еланский организацию медицинской помощи не рассматривает вообще. С 1941 года выпускались "Указания по военно-полевой хирургии", которые и регламентировали устройство этапов санитарной эвакуации (пока просто запомните это название), объемы помощи и вообще организацию ее.
Ахутин пишет про организацию много и подробно. С красивыми рисунками и схемами.
Зейдель пишет еще больше... но почти исключительно про технику. Носилки тирольские, носилки немецкие армейские, носилки импровизированные. Фургоны, двуколки, импровизации. Санитарные поезда, приспособления, узкоколейки, корабли, палатки, бараки... и в одном только месте упомянута медицинская сортировка.
Безусловно, тому были причины.
Во-первых, никакого разделения госпиталей по специализации даже в проекте не было. "Каждый врач готов лечить каждого раненого".
Во-вторых, война будущего мыслилась как быстротечная, маневренная, не допускающая развертывания чего-либо серьезнее палаток до уровня дивизии
В-третьих, консервативное лечение, "не трогать", подразумевало перевязку, иммобилизацию, эвакуацию. В дивизии оперируем ургентные случаи, и увозим, увозим, увозим - для неторопливого, спокойного лечения в стационаре. Все на пользу раненому.
Русско-японская война проверила эти идеи на практике.
С печальным результатом.
Прежде всего, лечебные учреждения полностью подчинялись армии. Врачи имели, в лучшем случае, совещательный голос. А военные не понимали, к примеру, для чего в дивизии нужен госпиталь, и таскали его свернутым, как чемодан без ручки. Вся медпомощь была подчинена эвакуации во что бы то ни стало - эвакуировали нетранспортабельных. Роскошно оборудованные санпоезда стояли без дела, а раненых вывозили в теплушках, кое-как застеленных соломой, с одним фельдшером... на состав. Вересаев в книге "На японской войне" дал потрясающую картину неорганизованности и воровства...
Смертность среди раненых при этом составляла 4%. Ничем, кроме отвратительной организации выноса раненых (до перевязочных пунктов добирались, в основном, ходячие), это не объяснимо. А вот возврат в строй при этом составило 40-50%. Жалкий результат - половина раненых оставалась инвалидами.
Почему так? Как надо лечить, чтобы возвращать в строй три четверти раненых?
Этот вопрос встал во всей остроте в 1914 году. Французская военная медицина прошла путь от беспомощности и слабости к первой военной медицине Европы.

Указатель литературы

УВПХ - "Указания по военно-полевой хирургии". У меня есть УВПХ-41, УВПХ-42, УВПХ-44, УВПХ-50 ВПХ - "Военно-полевая хирургия". Использованы ВПХ-1905 Зейделя, ВПХ-42 Ахутина, ВПХ-42 Еланского "Опыт..." - "Опыт советской медицины в Великой Отечественной Войне 1941-1945", в 35 томах. Фундаментальный труд по всем направлениям и отраслям медицины. С прекрасными историческими обзорами почти в каждом томе.
Оценка: 5.74*16  Ваша оценка:
Связаться с программистом сайта.

Новые книги авторов СИ, вышедшие из печати:
О.Болдырева "Крадуш. Чужие души" М.Николаев "Вторжение на Землю"

Как попасть в этoт список

Кожевенное мастерство | Сайт "Художники" | Доска об'явлений "Книги"