Аннотация: как позволить больному поправиться и бросить доктора
Семкова М.П.
Отношения "врач-пациент"
с точки зрения учения о созависимости
Светя другим, сгораю сам
(девиз средневекового врача)
"И птица поет, пока жив птицелов,
И жив птицелов, пока птица поет.
Кто из нас птица, а кто птицелов?
Знающим слово не надобно слов,
Не надобно слов"
Nautilus Pompilius, "Крылья"
В современной литературе часто упоминается малая эффективность санаторного лечения у больных психосоматозами и других хронических больных (). Это связывается с различными особенностями психики больного и его отношения к болезни - об этом речь пойдет ниже. Но особенностям поведения врача уделяется меньше внимания. Стоит рассмотреть отношения в системе "врач-пациент-родственники" для выяснения факторов, препятствующих успеху в лечении таких пациентов.
I
Какие особенности переживания пациента при лечении тяжелого хронического заболевания ставят под угрозу успешность лечения? Это принятие на себя роли "больного". В его обязанности по отношению к обществу входит желание выздороветь и поиск помощи у врачей. Он получает определенные привилегии - заботу в семье и со стороны органов социальной помощи, освобождается от труда; некоторые пациенты имеют право на льготы и денежную компенсацию (6). Положение тяжелого соматического больного освобождает от ответственности за свое состояние, и ответственность эта целиком ложится на плечи врача или близких. Часто больные психосоматическими заболеваниями не желают признавать связи своего физического состояния и психологических проблем, так как заболевание их маскирует и позволяет избежать неприятных переживаний и необходимости изменения стиля жизни (6).
Другим препятствием является алекситимия. Способность больного психосоматическим заболеванием к символизации или вербальному проявлению своего состояния обеднена. Пациент с трудом понимает свои чувства, их выражение с детства находится под запретом. Такой пациент склонен жестко следовать социальным нормам, в том числе и тем, что предписываются в отношениях с медицинским персоналом. Под особенно сильным запретом обычно находится проявление гнева и враждебности (6). Рассмотрим состояние больного - "хроника" с точки зрения гештальт-терапевтических взглядов на химическую зависимость (7).
Хроническое заболевание (не обязательно психосоматическое) может привести к нарушению иерархии потребностей. Болезнь может сделать невозможным работать, вступать в отношения, быть значимым, вносит ограничения в поведение больного. Эти фрустрированные потребности могут оказаться где-то на втором плане, а в первую очередь больному необходимо каким-то образом избавиться от мучающего его симптома (боль, одышка, малоподвижность и т.п.).
Болезнь, как и химическая зависимость - это фиксированный гештальт. Зависимый постоянно озабочен веществом, хронический больной - поиском средств, которые могут избавить его от дискомфорта. Он фиксирован не на каком-то определенном лекарстве, но пробует то, что ему предлагают врачи, и при неэффективности лечения обращается за помощью к знахарям, целителям, принимает любые советы, которые могут сулить облегчение. В отличие от химически зависимого, у соматического больного нет гарантий, что определенное лечение ему поможет. Поэтому многие больные цепляются за отношения с медработниками, ожидая от них или восстановления здоровья, или хотя бы облегчения состояния. Их микросоциальное окружение рассматривается ими как помощь или помеха в избавлении от дискомфорта (7).
Проиллюстрируем эти положения клиническими примерами.
1.Нарушение иерархии потребностей
Елена Васильевна, 36 лет, больна раком толстой кишки. У нее развились сильные боли, потребовавшие назначения наркотиков. Дефекация происходила через стому.
Она испытывала обиду и гнев по поводу того, что не сможет из-за стомы и слабости работать педагогом (даже репетитором), хотя работа ей очень нравилась. Ее мучило чувство вины перед шестилетней дочерью - приготовить еду, играть с нею, заботиться о ребенке мешала боль, поэтому дочь жила с дедом и приходила только на выходные. Елена Васильевна тревожилась, что девочка стала обидчивой, немного отстала в учебе, и чувствовала себя виноватой за то, что ребенок остался без матери.
Место всех этих потребностей заняла одна - избавиться от боли любой ценой. Пациентка сознавала это и тяжело переживала утрату работы и нарушение отношений с дочерью.
2.Болезнь как фиксированный гештальт и игнорирование других важныхпотребностей.
Антон Анатольевич, 75 лет, руководящий работник, нынче на пенсии. Болен аденомой предстательной железы и гипоспадией. По мере роста аденомы прогрессировало недержание мочи. Он появлялся на приеме у нескольких врачей с просьбами о том, чтобы ему посоветовали способ самоубийства, который бы выглядел как несчастный случай. Когда ему отказывали, плакал, говорил, что не хочет жить, что его болезнь постыдна.
Его жена умерла незадолго до того, дети выросли. Когда речь зашла о его отношениях с ними, он заявил, что больше не нужен, так как не имеет в семье никакого значения. На предложение прооперироваться откликнулся с энтузиазмом, но вскоре разочаровался, так как "операция все равно не поможет при такой серьезной болезни". У него сформировалась ригидная фигура: его болезнь, демонстративное поведение у врачей позволяло ему быть значимым, исключительным, самым тяжелым больным. Прочие потребности видоизменились в соответствии с этой фигурой ("я одинок, я не нужен детям, так как такой старик для них ничего не может сделать") или игнорировались ("не нужна мне эта операция"; "сердце и давление - ну и что?").
3.Окружение как помощь или помеха в отношениях с заболеванием.
Вера Евграфовна, 75 лет. Ее беспокоят постоянные боли в животе, позвоночнике, суставах и мышцах. При обследовании не выявлено серьезной органической патологии. После смерти мужа (13 лет назад) развилась депрессия, до сих пор разговаривает с его фотографией, обвиняет врачей в его смерти. Постоянно принимает пенталгин и феназепам, от которых сформировалась психологическая зависимость. Врача вызывает тогда, когда у нее заканчиваются эти лекарства, очень подробно описывает свои боли и подавленное настроение. В успех другого лечения не верит. Скучает по детям, которые живут отдельно, но ее отношение к ним зависит от того, насколько они заботятся о ней и проявляют внимание: "дочь не может посидеть со мной и пусть не рассчитывает на мою квартиру", "сын в больнице, у него рак, разве ему сейчас до меня?". Врачей тоже делит на "хороших" и "плохих", в зависимости от того, насколько они к ней внимательны. Ее основная потребность - во внимании. Среда организована так, чтобы было, кому это внимание проявить - если не детям, то медработникам. Если человек невнимателен (как врачи, лечившие ее мужа), то он становится врагом.
Итак, болезнь прогрессирует, эффект лечения не удовлетворяет пациента. Что же делать? Наиболее стабильной в этих отношениях остается фигура врача, который должен быть заботлив, внимателен и вроде бы может поправить пошатнувшееся здоровье.
II
Как ведет себя врач в отношениях с хронически больным пациентом? Посмотрим, что происходит только с участковым врачом (врачом первого контакта), так как особенности отношений с узкими специалистами, выступающими в качестве консультантов, будут несколько иными. Во многом в отношениях с пациентом врач напоминает созависимого.
Начнем с выбора профессии и отношения к ней. Гораздо чаще употребляется фраза "быть врачом", чем "работать врачом". Будущие врачи могут быть очарованы ролью спасителя, хотят бескорыстно помогать страдающим, эта роль делает их успешными в собственных глазах. Многие будущие врачи в детстве пережили тяжелую болезнь или болезнь близких. Архетип "раненного целителя" - "раненый ранит, исцеленный исцеляет" бессознательно поддерживает намерение посвятить себя медицине (5).
В медицинских институтах врачей воспитывают так, чтобы они воспринимали свою работу как призвание, особый образ жизни. Студентов приучают к чувству всеобъемлющей ответственности за состояние больных, что очень сходно с компульсивным желанием контроля и иллюзией всемогущества у созависимых. В то же время им напоминают о вине за смерть или ухудшение у пациента. Молодой врач, начиная работать, часто испытывает страх за состояние больного и сомнения в собственной компетентности, страх не справиться и потерять контроль над ситуацией (3).
Контакты участкового терапевта с отдельным пациентом непродолжительны и поэтому поверхностны (времени хватает лишь на то, чтобы назначить мало-мальское лечение). Больных много, 20-30 человек за день. Большинство врачей не воспринимают больного как личность - это лишь носитель симптома. Должностные инструкции требуют оказания помощи населению - это и лечебная, и профилактическая работа. Ответственность за профилактические осмотры и прививки также перекладывается на врача - хотя в том, чтобы не заболеть, например, дифтерией или в состоянии своих молочных желез должен вроде бы быть заинтересован сам человек. Так создается иллюзия всемогущества и тотального контроля.
Де-факто соответствовать этим нормам для участкового врача практически невозможно. Кроме того, врач не имеет права выбора пациента, ему навязывается очень напряженный график работы (например, максимальное количество вызовов на дом в день не регламентировано, и врач должен обслужить их, сколько бы их не было и сколько бы времени это ни заняло). Потребностям врача в контакте с больным значения не придается. В разделе о правах врача "Должностных инструкций" говорится лишь о возможности привлекать других специалистов и повышать свою квалификацию. Некоторые пациенты искренне удивляются или злятся, узнав, что врач болен - "разве докторам можно болеть?". Очень маленькая зарплата и отсутствие перспектив профессионального роста (участковый врач и не рассматривается как высококвалифицированный специалист) вместе с игнорированием в работе с больным собственных потребностей способствуют снижению самооценки врача, и он будет ориентироваться на отношение к себе или пациентов, или администрации. Нарциссические потребности - всемогущества, власти играют роль в психологии врача. Нередко крах надежд "вылечить всех", отрицание переживания беспомощности и безнадежности в работе с пациентом наносят дополнительную травму (5).
Склонность врачей к депрессиям, чувство вины за ухудшение состояния или гибель больного детально описывает В.В. Вересаев в "Записках врача" (3). Он пишет, в частности, что врачи, несмотря на их знания, часто кончают с собой и используют при этом жестокие способы (отравление стрихнином, например). Это может говорить о чувстве вины и потребности в самонаказании. Да и его книга в целом оставляет ощущение тревоги и безнадежности.
Создается впечатление, что для успеха в роли "хорошего врача", для того, чтобы выдержать связанные с этим высокие психологические нагрузки и огромную моральную ответственность (и все это за нищенские деньги), необходимо обладать чертами созависимой личности - и это будет приветствоваться в обществе. Примером могут послужить выдержки из статьи "Много ли доктору нужно для счастья?" (В. Кириллова, "Любимый город", N3(0003) от 18.06.04) - интервью одной из врачей, признанной самой достойной в коллективе больницы (4).
"В.: - Как вы считаете, каким должен быть хороший врач: полностью беспристрастным, отстраненным или сопереживать, сочувствовать больному?
О.: - Конечно, сопереживающим. Если ты просто хорошо сделал свое дело и ушел, забыл, ничего хорошего не получится. К сожалению, надо постоянно сопереживать. Почему к сожалению? Потому, что для тебя это не проходит бесследно...
В.: - Большая часть Вашей жизни прошла на работе...
О.: - ...Единственное более или менее свободное время, когда я вырвалась на девять месяцев на работу в Йемен, огляделась вокруг и поняла, что жизнь прошла как один день.
В.: - В девяностые годы, когда страна переживала тяжелые времена, одинаково мало получали и врачи и учителя. Но отток учителей из школ был больше. Как Вы думаете, почему?
О.: - Я не знаю, чем это объяснить. Я, например, не представляю, чтоб я сегодня встала и ушла. Ведь люди каждый день к тебе идут..."
Для созависимых личностей характерны игнорирование проблем и своеобразная жертвенность. Проблемы, связанные с качеством жизни медиков, игнорируются как самими врачами, так и обществом. Например, нет ничего особенного (с точки зрения Минздрава) в том, что врач принимает около 30 человек в день практически без перерыва. Права врача, связанные с отношениями "врач-пациент" в должностных инструкциях отсутствуют (правам пациента в этих отношениях уделяется больше внимания, например, это право выбора врача или ЛПУ).
Сами медики в различных анкетах обращают внимание на недостаток денег, времени на оздоровление себя, невозможность воспользоваться санаторием или профилакторием. Так фрустрируется потребность врача в поддержке, и, видимо, в ближайшем будущем изменений не предвидится. В таких условиях проявления созависимости у врача могут усилиться и привести к профессиональной деформации характера.
III
Что происходит в отношениях врача и пациента и как проявляются тенденции к созависимости? Насколько дисфункциональна эта система?
Отношения "врач-пациент" неравноправны. Врач имеет большую власть и право распоряжаться лечением по своему усмотрению; он закрыт. Пациент должен быть как можно более откровенным вплоть до раскрытия интимных подробностей своей жизни; его мнению о лечении не придается большого значения. Эти отношения охраняются требованиями сохранения врачебной тайны, и таким образом система становится закрытой. Сознательной целью отношений врача и пациента становится улучшение состояния здоровья больного. Обязанность врача - назначить лечение, обязанность больного - точно выполнять инструкции врача. Бессознательная динамика в этих отношениях игнорируется, акцентируется роль пациента как подконтрольного, врача - как контролирующего процесс лечения (6). Границы личности пациента могут утратиться - врач вынужден вступать с ним в очень близкий контакт (осматривает обнаженного больного, прикасается к нему, выполняет болезненные процедуры, расспрашивает об интимных подробностях). Границы личности врача подчеркнуты - он не дает личной информации и одет в белый халат (6). В таких условиях настоящая близость и контакт затруднительны. Проблемы, возникающие в этой диаде, как правило, решаются через третьих лиц - например, больной подает жалобу на врача руководителю ЛПУ, а врач осуществляет непосредственное лечение через медсестру. Чувства и врача и пациента полярны, плюс пациент то воспринимает врача как всемогущего, то полностью обесценивает и его, и лечение, и медицину в целом. Врач испытывает вину и тревогу за возможный неуспех лечения и неудовлетворительное состояние больного или же злится на пациента, который упорно не желает поправляться (6). Пациент может открыто говорить о своих претензиях с другими больными или с руководителями ЛПУ. Вина или враждебность по отношению к пациенту, как правило, не осознаются врачом.
Алекситимия, часто имеющая место у таких пациентов, очень хорошо вписывается в эту схему отношений: врач выписывает лекарство, пациент принимает его, и оба остаются в пределах своих ролей.
Исходя из опыта работы с такими пациентами, в системе "врач-пациент" наиболее актуальны запреты в проявлении враждебности и переживания безнадежности-беспомощности (5). Запрет на проявление враждебности у пациента проявляется в обескураживающих замечаниях по поводу других врачей, политики государства в области здравоохранения или медицины в целом, невыполнении назначений врача.
Врачи могут часами обсуждать между собой фрустрирующих их пациентов, обесценивая их, смеясь над их потребностью в зависимости и назойливостью.
Вот наиболее частые высказывания пациентов: "я не знаю, что я принимаю - врач выписал таблетки, я их принял", "медицина мне не поможет", "я не говорю о Вас, но другие врачи... (сделали такие-то ошибки в лечении, были грубы, невнимательны и т.п.)" Нередок диалог: Врач: "Что с Вами случилось? Как Вы себя чувствуете?" Больной: "Не знаю, что случилось. Болею..." и ждет дальнейших вопросов от врача. Высказывания врачей: "достали", "не хотят лечиться", и далее в том же роде прямо пациенту не адресуются.
Чувство безнадежности больные могут выражать косвенно, например: "мне пора умирать" и ждать разубеждений от доктора. Врачи, переживая собственную беспомощность, не обсуждают ее даже со своими коллегами. Чувство беспомощности и безнадежности, в отношениях "врач-пациент" отрицаемое, ведет к взаимному разочарованию и несогласию, обоюдной враждебности. Уместно будет вспомнить о драматическом треугольнике "жертва-спаситель-преследователь (1).
Захар Иванович, 92 года, часто вызывал врача на дом, жалуясь на изменение цвета стула и мочи, на любое изменение в своем состоянии, был очень тревожен (то есть он был Жертвой старости, возможной смерти). Участковый терапевт исправно посещал его и назначал лекарства (выполнял функции Спасителя). Однажды, после сдачи пациентом очередной порции анализов, врач объяснил ему, что никаких ужасных изменений в его состоянии нет, а вскоре вышел в отпуск (вышел из роли Спасителя). После своего возвращения на работу он застал Захара Ивановича в сильной тревоге, у него сформировался бред преследования: якобы один из врачей Скорой помощи попытался ввести ему "смертельный укол", после чего у Захара Ивановича по коже "пошли нарывы". Врач, выйдя из роли Спасителя, автоматически стал Преследователем. Это был другой врач, потому что проявлять враждебность к своему постоянному участковому врачу может быть небезопасно. А Захар Иванович как был, так и остался Жертвой.
Вера Евграфовна, 75 лет, постоянно жаловалась врачу на боли, на бездушное отношение детей и соседей (роль Жертвы). Врач выписывал обезболивающие и психотропные лекарства (роль Спасителя). Вскоре после того, как врач побеседовал с ней о возможной связи ее симптомов с психологическими проблемами и о том, что она хочет заботы и внимания, она посетила врача и старших терапевтов в поликлинике, рассказывая, что ее покойного мужа "довели до смерти, когда он лежал в этой больнице". Жертва превратилась в Преследователя, когда врач попытался выйти из роли Спасителя, навязываемой ему пациенткой.
Это лишь одна довольно частая схема в отношениях врача и пациента. Возможны другие сценарии, например патологическая конфлуенция.
Анфиса Геннадьевна, 78 лет, заботится о тяжелобольном неходящем муже. Она ухаживает за ним и поддерживает постоянную связь с врачом. Как бы себя ни чувствовал муж, врача она встречает очень радушно, записывает назначения и всегда чем-то угощает. Присутствие врача обеспечивает ей поддержку. В этой системе никаких конфликтов врача и жены пациента не было. Анфиса Геннадьевна не воспринимает себя отдельно от мужа (она говорит о нем "мы"), врач для нее - это продолжение ее самой, та часть, которая содержит информацию о способах лечения.
Система "врач-пациент" достаточно ригидна и сопротивляется любым изменениям, которые можно было бы ввести в сценарий этих отношений. Если отношения не приносят удовлетворения, пациент может сменить врача, и все начинается снова. Может ли врач что-либо изменить в этой системе?
IV
Переживания врача в отношениях с больными полярны.
Полярность первая. Врач вступает в отношения с конкретным пациентом, переживания которого индивидуальны и уникальны. Так чувствует пациент, и эту уникальность отражает врач, вступая с ним в контакт. Это полюс близости, интимности. В то же время, и врач отдает себе отчет в этом, он ежедневно имеет дело с множеством пациентов, которые в итоге становятся для него однородной массой, чем-то вроде гидры с головами, нападающими на него одна за другой. Это полюс отстранения, нивелирования. Врач ощущает себя не личностью, а субъектом деятельности (1).
Вторая полярность тесно связана с первой. Врач может быть самоотверженым, добрым и внимательным и переживать связанные с этим тревогу и вину, бессилие и безнадежность. Он может быть вознагражден благодарностью, любовью и уважением пациентов. Однако эта позиция может вести к профессиональному выгоранию. Становится необходимо избежать невыносимых для врача чувств. Наиболее частые защиты - это формализация подхода к больному, когда врач ограничивается только выполнением своих обязанностей. Например, старший терапевт Нина Петровна (51 год) рекомендует молодым врачам: "не решайте их социальных проблем", "не считайте деньги в кармане больного", выполняйте такие-то инструкции и все". У врачей принято и обсуждение (в ироничных или враждебных тонах) больных в целом или каких-то наиболее неприятных пациентов. Формализация отношений с больными способствует росту толерантности к душевной боли, а обесценивание больного - это проецирование на него собственного бессилия и ничтожества (1). Оба эти механизма характерны для созависимых личностей и не способствуют установлению аутентичных отношений в системе "врач-пациент". Врач просто оказывается в другой полярности - отчуждения собственного ничтожества и бессилия.
Выхода из этой ситуации на данном этапе развития здравоохранения не видно. Возможно, сокращение времени приема и повышение заработной платы дадут врачу больше возможностей реализовать эти потребности в нерабочее время и поспособствуют повышению самооценки. Неизвестно, можно ли что-либо изменить внутри самой системы "врач-пациент" в рамках традиционного для отечественной медицины подхода.