М.Шулькин Л.Шулькин

     Критика наркологии.

     2023г.

      Предисловие

     Тема, с которой я хочу познакомить читателя, чрезвычайно остра для людей вообще, а для их здоровья она основная. Я постараюсь начать изложе­ние её языком не очень медицинским,чтобы она была более понятна.

     Всякий живой организм рождается, живет и умирает. Все эти процессы рождение, взросление, конец жизни сопровождаются процессами обновле­ния, старения, умирания, соответственно эти процессы можно охарактеризо­вать их наличием, объемами, скоростью. На эти названные характеристики влияют не только заданные природой возможности организма (генофонд), но и внешние факторы - физические, психогенные и т.д., которые, как правило тормозят эти же процессы.

     Основная сфера моей профессиональной деятельности психиатрия - наркология. С самого начала моей работы в этой сфере меня смущало отно­шение моих пациентов к этой проблеме, с которой они приходили за помо­щью, а точнее те решения, которые они принимали в отношении вредностей, которые приводили к формированию зависимостей.

     На мой взгляд, я разработал технологию, которая позволяет решить про­блемы моих основных пациентов, и не только.

     Конечно, решению проблемы способствовали труды многих ученых, основной пусковой импульс у меня сформировался после знакомства с доктором медицинских наук Чернобровкиной Тамарой Васильевной, описавшая эксплуатативные возможности организма, биологические ритмы и доктором ме­дицинских наук Косенко Виктором Григорьевичем о качестве жизни, большое влияние оказали труды Иванца Н.Н., Альтшулера В.Б., Валентика Ю.В. , Врублевский А.Г. и многих других российских ученых.

     Дело в том, что в процессе жизни происходит замедление процессов обновления организмов и со временем формируется то, что мы оценивает, как недостаток - дефицит, который становится решающим в определении ка­чества жизни, мотивом для принятия решений.

     Решения эти могут выглядит как угодно, в зависимости от проблемы, соматическое заболевание, душевное, вызванное психогенными и иными факторами.

     Дефицитарные состояния могут быть врожденными, либо приобретен­ными в результате болезни,употребления вредностей, могут формироваться быстрее или медленней.

     Во всех случаях мотивом для принятия решений служит необходи­мость улучшить или снизить интенсивность болезненного состояния, а если исходить из начального предположения снизить уровень дефифицита. Это может быть прием пищи, лекарства, наркотических средств или алкоголя.

     В своем сочинении я попытался объяснить свой подход к решению проблем именно с точки зрения компенсации дефицитарных состояний, тем самым снижения необходимости приема средств извне.

     В лечении очень важно изменение стереотипа принятия решений ко­торые сами по себе представляют болезнь прием средств, которые вызывают зависимость и прочее. Хочу отметить, что техники психогенного воздействия (реабилитация) работают только на фоне отсутствия дефицита.

     В своем сочинении я использовал результаты, полученные в течение 30-летнего опыта. Наверняка ортодоксы от науки найдут в том, что я могу предложить научные бреши в доказательной базе, но я могу предложить только то, что я имею. Техники доступны любым слоям населения, незави­симо от состоятельности и медицинскому сословию, поскольку не представ­ляют большой трудности для понимания.

     Доступность лечения важна и с другой стороны решения проблемы, чем доступнее и привлекательнее лечение, повышение успешности лечения, тем ниже спрос на психоактивные на вещества.

     2023г. М.Шулькин

     ПРЕДИСЛОВИЕ

     Нам представляется самым сложным преодоление приоритета в лечении психогенной и фармакологической составляющей, корректирующей конкретные функции проведения нервного импульса и когнитивные функции.

     Вся история развития живого происходила и происходит по непреложным законам природы. Для существования живого необходимы пища и размножение. Этим же законам подчиняется и развитие общественных систем.Как бы мы их(системы) не оценивали, они направлены на формирование максимальной устойчивости. Как ни странно, войны и другие общественные катализмы имеют в корне одну и ту же природу.

     Цивилизованное общество всегда искало и продолжает искать наиболее совершенные и сохраняющее его (общество) формы общественного сознания, которые бы позволяли наибольшему его сохранению. Соединению интересов личностей и общественных. Современная Россия , в силу исторических катаклизмов, оказалась на окраине поисков общественного устройства. Злой гений мешал петровским переменам, просвещенные монархи совмещали новое общественное устройство с необходимостью учета интересов ведущих социальных групп, но всегда находились умы, которые пытались сдвинуть общество к более устойчивому его состоянию. Очень метко оценил ситуацию в России в после екатерининские и послепавловские времена М.М.Сперанский, к сожалению это относится и к современному состоянию в России: «Буде нет случая и покровительства праведник не попадет, а буде есть и злодей устроится.Откуда брать новую породу людей?».

     В нашей профессиональной деятельности охранение систем от неблагоприятного воздействия внешних и внутренних факторов(биологических, химических,физических, психогенных и т.д.), позволяющих жить (быть здоровым), возможность системы к более широкому диапазону реагирования, стремление системы к наибольшей устойчивости, максимальной энтропии - синергизм (Чернобровкина Т.В. 2010г.) - основной посыл.

     Таким образом, этом сочинении мы, к сожалению, собираемся доказывать очевидное.

     То, что мы предлагаем вниманию читателя, результат 30-летнего практического опыта, эффективность ее доказана повторяемостью результатов, измеряемыми биохимическими показателями и мы постараемся без всяких академических выкрутасов рассказать об этом.

     Современные концепции терапии зависимостей от ПАВ построены на воздействие на последствия, на конечные изменения в патогенетической цепи – чаще всего это психогенные методики, которые довольно часто не снижают уровень субъективного ощущения напряжения. а заставляют пациентов напрягаться - психотерапия Карвасарского, в других случаях снятие напряжения носит временный характер и связано с биологическим ритмом, так называемая стрессотерапия и всякие цирковые номера вроде гипноза, воздействие же медикаментозным путем на конечные звенья патогенетической цепи (применение средств влияющих на выброс веществ снижающих или повышающих эмоциональную активность Анохина И,П. и другие авторы) всегда приводит к разбалансированью гомеостаза, снижает уровень трудоспособности и не может быть оптимальным вариантом купирования зависимости.

     Логично предположить, что к формированию зависимостей к ПАВ приложим закон отрицательной обратной связи – ведь по большей части зависимость формируется по отношению к тем веществам, которые напоминают по своей химической структуре эндогенные или могут принимать достаточное большое участие в метаболических процессах и, по сему, для того,чтобы снять напряжение в системе возможны несколько вариантов, один из них используют больные – компенсируют энзимопатии дополнительно вводимым этанолом суррогатом, а больные,скажем, опиоидной зависимостью опиаты - суррогаты. Родин В.Б. [56] предположил: "Идеальным бы являлось установление (и устранение) причины, приводящей к понижению естественного алкогольного фона. Целесообразным для регулирования фрустрации представляется повышение уровня эндогенного этанола искусственным путем. Сложность будет заключаться в том,что подобрать такую индивидуальную дозу теоретического препарата с пролонгированным действием, которая бы позволила постоянно балансировать между допустимым физиологическим барьером сверху (во всяком случае, не выше 0,2 промилле) и тем уровнем снизу, который был бы способен запустить триггерный механизм биологической мотивации". Лукомский И.И. (1970) «приведенные данные клинико-биохимических сопоставлений позволяют по новому подойти к пониманию некоторых аспектов патогенеза алкоголизма. В частности, рецидивы алкоголизма, часто возникающие в хронологической связи с состояниями эмоционального напряжения, могут найти себе не только психологическое объяснение, при всей заманчивости последнего, необходимо учитывать роль изменений в обмене биогенных аминов на разных этапах течения алкогольной болезни». Фундаментальные работы Тамары Васильевны Чернобровкиной [65] не оставили сомнения в том, что решение проблемы зависимостей необходимо искать в нарушении основных процессов метаболизма. В результате нарушения основных процессов метаболизма формируется биохимический дефект, реализующийся в развитии дефицита биологически активных субстанций и далее в клинике (Шулькин Л.М. 2011г.). Алиев З.Н.,2000[4]), В 1973г. M.BENOIT-GONIN,M.Serin ET A.[80] указывают на исключительно важное терапевтическое значение пиридоксина гидрохлорида для лечения алкоголизма.

     Медикаментозный вариант воздействия на конечные звенья патогенетической цепи при лечении наркологических больных оправдан только как вынужденная мера для симптоматического лечения в случае неотложных состояний – синдром отмены, психозы, нарушение витальных функций и т.д.

     Лечение наркологических больных (лечение зависимостей)- это комплекс мероприятий, включающих воздействие на все стороны патогенетического процесса. включая метаболические механизмы, с учетом генофонда, микросоциальной среды, в которой существует больной, внушаемости, гипнабельности пациента и других показателей. Причем последовательность врачебных мероприятий диктуется сначала формированием субъективно комфортного для больного уровня гомеостаза и уже на этом фоне оправдано применение всех используемых психогенных методик, проще говоря, психогенные методики могут работать только в том случае, если появляется субстрат на который они лягут.

     Настоящая работа мною написана о том,. что для решения наркологических проблем, грозящих довести целые народы до состояния деменции, необходимо в корне изменить концептуальный подход - нет смысла ремонтировать крышу не имея стен.

     Мы считаем, что необходимо пересмотреть понятие анозогнозии и динамики толерантности к психоактивным веществам, пересмотреть массу подзаконных актов применяемых в практике работы с наркологическими больными, которые приводят к тому, что больные ограничиваются в дееспособности. Нынешние показатели наркологической службы – диспансерные показатели, подзаконные акты обеспечивают не решение проблемы, а кажущуюся эфемерную защиту от наркологических больных, тем самым увеличивая объем нетрудоспособных среди нуждающихся в наркологической помощи, в перспективе увеличивая финансовую нагрузку на общество, необходимо не только пересмотреть подзаконные акты, но и закон, который позволил бы их применять.

     Хотел бы обратить внимание на еще одну практическую сторону существования наркологии, в практике отсутствуют инструменты мониторинга наркологической ситуации, подготовка врачей практиков в регионах чрезвычайно низка и учесть в работе все необходимые показатели им чрезвычайно трудно, необходим еще и высокий уровень профессиональной подготовки.

     Кроме этого, абсолютно недостаточен фармакологический арсенал в практической наркологии. К сожалению Приказ от 09 Апреля 2010 г. N 225ан "Об утверждении Порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации" не предлагает новый концептуальный подход к решению наркологических проблем и носит экстенсивный характер.

     Все перечисленное ставит на нет любые финансовые вливания в здравоохранение в сфере наркологии.

      Но есть в приказе момент, который позволяет расширить возможности практической наркологии в регионах – развертывание в регионах при центрах наркологии научных отделов. Цели и задачи отделов, мы предполагаем следующими:

     Внедрение в деятельность головных и методических наркологических центров научной деятельности

      в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития от 09 апреля 2010 г. № 225ан приложение 5 пункт 5, с формированием научных отделов и научных лабораторий ( штатное расписание которых опреляется приказом № 45 от 27 января 2006 г. министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации).

      Цель деятельности научного отдела при наркологическом центре

     - внедрение в деятельность наркологических учреждений инновационных подходов в лечении, санитарно-просветительной и иной совмещенной с решением проблемы деятельностью (аналитическая деятельность в соматической медицине, анализ преступности, законотворческая деятельность, формирование компьютерных продуктов, анализ прочих общественных процессов, которые могут является следствием или причиной формирования проблемы, формирования программ подготовки профессиональных кадров) на основе новых теоретических составляющих с практическим выходом, проверенным в клинике в виде научно-практического концепта.

     Для достижения поставленных целей необходимо решение следующих задач

     -- формирование программ внедрения в наркологическую практику новейших методов работы в лечебной и профилактической деятельности, пересмотр тактических и стратегических направлений в наркологической службе по отношению к разным группам наркологических больных в зависимости от тяжести их состояния, выработка приориретов в работе ее подразделений, предложения по формированию основных тактических приемах лечения наркологических больных.

      -ведение специфических научных разработок, направленных на поиск или потверждение методик, позволяющих снизить напряжение специфических ферментных систем и потребность наркологических больных в психоактивных веществах . Основной концепт - участие наркологов в формировании ремиссий на основе патогенетической терапии в ремиссии алкогольной зависимости (клинические, социальные аспекты) (Л.М.Шулькин 2011г.) ,связать с материалами конгресса 2010г. с (Прогредиентность алкоголизма в ремиссии) (Чирко В.В. 2010г.), (Динамика развития медико-социальной реабилитационной помощи наркологическим больным в российской федерации) (Дудко Т.Н. 2010г .,(Основные задачи медицинского психолога в предреабилитационном периоде лечебно-реабилитационного процесса) Дудко Т.Н. 2010 .), некоторые деонтология предложения носят спорный характер и требуют дополнительного изучения

      .

     - отработка механизмов определения уровня дееспособности наркологических больных и предложения по использованию этого понятия с применением судебной практики в соответствии с законами РФ. Изучение влияния фактора вмешательства судебной власти на формирование ремиссий.

     -формирование качественно нового уровня санитарно-просветительной работы с учетом результатов научных исследований в направлении большей открытости механизмов формирования болезни и способов лечения больных для выведения общественного сознания из ореола безысходности в отношении наркологической проблемы, принятие специального закона о рекламе в области оказания наркологической помощи.

     - внедрение в практику компьютерных продуктов (инструментов), позволяющих проводить постоянный мониторинг наркологической ситуации и анализировать результативность проекта.

     -следует сформировать систему рассмотрение инновационных предложений врачей практиков.

     Кадры научного отдела

     -врачи психиатры –наркологи, занятые в практической, научной и преподавательской деятельности

     -врачи-лаборанты токсикологи и биохимики

     -юристы

     -аналитики (статист, экономист)

     -программисты

     Мы предлагем абсолютно новый концептуальный подход, который позволит более, чем на 50% снизить затраты в службе, однозначно повысит уровень ремиссий наркологических больных, помощь абсолютно доступна для больных независимо от стадии, взраста и состоятельности, методология несложна в испонении и доступна для понимания абсолютному большинству врачей.

      Актуальность проблемы.

     Тема актуальности проблемы, вернее подтверждение актуальности проблемы на фоне происходящего нарушения законов об обороте наркотических веществ в мире, мне кажется беспредметным занятием – материальные и человеческие потери, использование бешеных прибылей наркодельцов не только в целях личного обогащения, но для инициирования вооруженных конфликтов, снижение интеллектуального потенциала населения, огромные затраты международного сообщества в борьбе с распространением наркотиков говорят сами за себя.

     На фоне темы наркотиков как – то занижаются потери, связанные с злоупотреблением алкоголем, тем не менее, прирост злоупотребляющих алкоголем по России составляет 1,2 раза в год, а ускорение темпа прироста потребителей наркотиков в 1,2 раза.

     Отечественными и зарубежными исследованиями установлено, что злоупотребление спиртными напитками влияет на физическое и психическое состояние, в частности, на личностные особенности пьющего и все формы его общественного поведения.

     Пьянству (в широком смысле слова) и хроническому алкоголизму – болезни присущи общность и многообразие отрицательных медико-социальных последствий Злоупотребление спиртными напитками отрицательно сказывается на продолжительности жизни и здоровье пьющего. По данным И.В. Стрельчука (1966), К. 1. Gossner (1977), средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом приблизительно на 15 лет меньше, чем людей, не злоупотребляющих спиртными напитками. Другие исследователи считают, что продолжительность жизни пьющих сокращается на 20 лет [CahaIan D., Room R., 1972].

     По данным BO3, в настоящее время алкоголизм как причина смерти во всем мире занимает по частоте третье место, уступая только злокачественным новообразованиям и сердечно-сосудистым заболеваниям [Schindlbeck R. Gossner К. 1. 1977]. Число случаев смерти от различных причин среди лиц неумеренно употребляющих алкоголь в 2 — 4 раза выше аналогичного показателя для населения в целом. Высокий показатель смертности связан не только с большим травматизмом, но и с заболеваниями, обусловленнными пьянством, что наиболее наглядно выступает при ставлении показателей потребления алкоголя на душу населения (в литрах абсолютного алкоголя в год) и смертности от цирроза печени (на 100 000 ' на населения). По данным Stendler (1974), эти соотношения составляют для Франции — 28 — 47, для Италии — 14,2 — 20; для США, Бельгии — 8,8 — 10; для Англии — 8,5 — 10; для ФРГ — 5,1—14, для Дании — 8 — 4,9.

     Как отмечает G. Bonfiglio с соавт. (1977), за 31 год (194 -1972) в Италии в связи с ростом потребления спиртных напитков число смертей от цирроза печени (на 100 000 населения) возросло в 3,2 раза (с 9,32 до 29,9). Злоупотребление спиртными напитками способствует форми

     рованию не только цирроза печени, но и других заболеваний

     внутренних органов и нервной системы. Как отмечают Н.Q. Svendson, J. Mosbech (1974), двукратное повышение уровня потребления спиртных напитков влечет за собой четырехкратное увеличение заболеваний, вызываемых алкоголем. Эти показатели подтверждаются результатами обследования больных, поступающих в соматические стационары.

     Частота алкоголизма среди мужчин, госпитализированных в связи с различными заболеваниями, по данным 33 стран, составляет 4,8 — 25 — 45% [Moser J., 1974].

     Обобщая результаты различных исследований, R. М. Murray (1978) отмечает, что у лиц с алкоголизмом частота панкреатитов достигает 60%, гастритов и пептической язвы желудка — 20%, туберкулеза — 15 — 20%, кардиомиопатии — 26 — 83%. Это преимущественно заболевания, обусловленные систематическим злоупотреблением спиртными напитками. Как свидетельствуют результаты эпидемиологического обследования более 12 000 больных алкоголизмом [Качаев А. К., 1971], он способствует форми рованию ряда заболеваний внутренних органов или утяжеляет (декомпенсирует) имеющиеся соматические болезни. Если до начала алкоголизации сердечно-сосудистыми заболеваниями страдали 1,3%, заболеваниями пищеварительного тракта — 1,01%, а органов дыхания — 1,7% мужчин, то к моменту обращения за медицинской помощью в.связи с алкоголизмом у больных регистрируются сердечно сосудистые заболевания в 24,9%, заболевания пищеварительного тракта в 24,9% и органов дыхания в 5,3% случаев. Таким образом, за период злоупотребления спиртными напитками у каждого четвертого больного формируется патология сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта и у каждого девятнадцатого — органов дыхания.

     Как правило, это хронические болезни, требующие длительного, нередко стационарного лечения. Так, у больных, злоупотребляющих спиртными напитками, часто регистрируются гипертоническая болезнь, миокардиодистрофия, кардиосклероз, гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатиты, гепатохолециститы. Формирование соматических нарушений происходит уже на ранних этапах злоупотребления спиртными напитками (Колупаев Г.П., 1979), а частота, тяжесть и необратимость соматических нарушений коррелируют с давностью и стадией алкоголизма.

     Алкоголизм и состояния острой алкогольной интоксикации часто становятся причинами несчастных случаев и скоропостижной смерти. По данным судебно-медицинских экспертов, две трети пострадавших от несчастных случаев находились в момент происшествия в состоянии алкогольного опьянения, причем более чем у половины из них опьянение было тяжелым. В каждом 10 случае насильственной смерти выявлялась алкогольная интоксикация. При смерти связанной с воздействием низкой температуры, алкоголь в крови обнаружен в 82,2% случаев, с механической асфиксией вследствие аспирации рвотных масс – в54,3% случаев, повешением — в 58% и с утоплением — в 54 3% случаев.

     Алкоголизм и острая алкогольная интоксикация являются одной из ведущих причин травматизма. Так, по данным V. Saint Jours (1970) 10 — 15% несчастных случаев на промышленных предприятиях обусловлены алкогольным опьянением. Р. Kielholz с соавт. (1973) подчеркивают, что каждая четвертая жертва несчастного случая в момент поступления в больольницу находилась в состоянии алкогольногo опьянения. Основываясь на данных травматологического ВТЭК крупного промышленного города, Ю. Г. Гапонова (1974) считает, что 30% всех травм получена лицами в состоянии алкогольного опьянения. Опьянение больше способствует бытовому (20%), чем промышленному (5%) травматизму. А. Bertrand (1957) полагает, что не менее 20% производственного травматизма связано с лёгким алкогольным опьянением.

     Ежегодно регистрируется более 400 000 травм вследствие алкоголизма Тяжелым последствием алкоголизма являются суицидальные действия. Эта связь между алкоголизмом и самоубийствами давно известна исследователями различных стран. Так, J. Santamaria (1972) считает, что в общем числе суицидальных попыток на долю алкоголизма приходится 17 – 22.4% случаев.

     К негативным медицинским последствиям алкоголизации следует отнести и рост алкогольных психозов, закономерно развивающихся на определенном этапе алкоголизма. Тенденция к их увеличению свойственна многим экономически развитым странам, являясь отражением распространенности алкоголизма в популяции.

     Влиянию алкоголизации родителей на здоровье детей посвящено много исследований, и эта проблема достаточно интенсивно разрабатывается с прошлого века. В частности, было доказано влияние острой алкогольной интоксикации на половые клетки: зачатие в состоянии опьянения приводит к рождению физически и психически неполноценных детей. Ставшие классическими исследования, проведенные в XIX веке в Швейцарии и южных областях Германии, установили связь между религиозными праздниками со всеобщим пьянством, датой зачатия и рождением умственно отсталых детей.

     В. Я. Канель (1914), сопоставляя показатели здоровья детей в пьющих и непьющих семьях, констатирует, что в первые месяцы жизни умерло соответственно 43,9 и 8,2%, психофизическое отставание в развитии и различные заболевания отмечены в 38,6 н 9,8% случаев и только менее 5% детей, родившихся в семьях алкоголиков, развивались нормально. По данным ВОЗ, алкоголизация родителей является причиной умственной отсталости детей во Франции в 60, в США — в 50, в Норвегии — в 40% случаев. Алкоголизация родителей способствует возникновению и других форм психических заболеваний. Так, у подростков с девиантным поведением в большинстве случаев отмечается наследственная отягощенность алкоголизмом [Ильин В. Н. и др., 1979], а у подростков с различными формами психической патологии алкоголизм родителей установлен в 58,8% случаев [Козловская Г. В. и др., 1979].

     Отрицательное действие алкоголизма на потомство наиболее отчетливо проявляется при злоупотреблении спиртными напитками, в период беременности. Алкоголизм матери сказывается на потомстве в 2 раза чаще, чем алкоголизм отца.

     Злоупотребление беременной спиртными напитками способствует формированию комплекса психических и биологических отклонений у новорожденных, описываемого как алкогольный синдром плода, или алкогольная эмбриопатия. Алкогольная эмбриопатия проявляется внутриутробным и постнатальным отставанием ребенка в физическом развитии.

     Наконец, к медицинским последствиям алкоголизма следует отнести и отрицательное влияние больных алкоголизмом на жен. Р. Habermann (1970) при изучении здоровья женщин, состоящих в браке с больными алкоголизмом и мужчинами, не злоупотребляющими алкоголем, установил психофизиологические отклонения соответственно в 81 и 13,2% случаев. Среди женщин, обратившихся за медицинской помощью в связи с,невротическим состоянием, у 71,2% невроз был обусловлен пьянством мужа [Виш И. М.; 1971], а по данным И.Г. Уракова (1968), две трети часть жен больных алкоголизмом обнаруживали те или иные признаки пограничных состояний, 30 процентов из них нуждались в госпитализации.

     Несмотря на сформировавшуюся в мире наркологическую ситуацию концептуального подхода к решению проблемы до сих пор не разработано – предлагаемые решения, в основном, представляют методологию купирования неотложных состояний, либо подход заключается в воздействии на уровне центральной нервной системы с целью коррекции принятия решений больным в эмоциональной или других сферах интеллектуальной деятельности больных, этот подход сродни ремонту крыши, когда разъезжается фундамент и всегда чреват осложнениями в нарушении интеллектуальных возможностей пациентов, которые и без того нарушены, решение проблемы лечения подменяется профилактикой обострения наркологических заболеваний и зачастую располагается в сфере специального просвещения, либо в сфере запретительных или насильственных мер, а если проанализировать всю систему наркологической службы следует сделать вывод, что она создана скорее не для лечения больных, а для защиты от них общества (Пелипас В.Е. 2000).

     Настоящая брошюра представляет собой анализ профессиональной деятельности за период с 1994г по 2022г. и попытку предложить концептуальный подход к решению наркологической проблемы.

     Уровень принятия решения о приеме тех или иных психоактивных веществ всегда зависит от, как минимум, двух факторов: состояния организма потребителя и внешних раздражителей.

     Строго говоря, врач, курирующий наркологического больного значительно изменить внешнюю среду, а стало быть, объем неблагоприятно действующих раздражителей не может, к тому же это направление его деятельности может оказаться некорректным.

     Таким образом, основная задача врача – нарколога восстановить, предупредить или купировать эпизоды декомпенсации, периодически формирующиеся в результате предшествовавшего злоупотребления алкоголем или другими ПАВ на патологически измененной почве, изменить реакции организма больного на ПАВ, его жизненные стереотипы и сформировать благоприятную микросоциальную ситуацию в ближайшем окружении больного в пределах, возможных для этого окружения.

     Современное состояние лечебного процесса в наркологии, как науки о лечении.

     Поиски эффективного метода лечения наркологических заболеваний одна из важных проблем современной медицины.В зависимости от уровня оценки алкоголизма или наркомании,как медицинской или социальной проблемы методы эти сводились либо к запретительным,либо к объединению медицинских и запретительных мер,в связи с этим менялось законодательство (1972г.),уничтожались виноградники и т.д. В последней декаде 20 столетия законодательная база по противодействию распространения наркологическим заболеваниям, в связи с имевшим место социальным переустройством общества, была полностью утрачена и это послужило одной из причин колоссального распространения алкоголизма и наркомании в стране. Заболеваемость алкогольными психозами Кошкина Е.А. [41] с 1990 по 1995 год повысилась в 10 раз, учтенная заболевемость алкоголизмом в среднем составляет 15,0 по России, но только собственные наблюдения по обращению повышают этот показатель до 30,0 на 10 тыс. населения. Примерно такая же динамика в отношении наркомании. «В обществе сложился определенный стереотип представлений о наркологической службе, как предназначенной не столько для лечения наркологических больных и реинтеграции их в общество, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции Пелипас В.Е. [53]. По сю пору наркология, как наука о лечении не сформировалась, пока она находится на описательном, линнеевском этапе, как наука, лишь описывающая феномен. В этих условиях механизм решения проблемы необходимо сосредоточить там, где более всего в этом решении нуждаются неформально - в семье.

     Задачи, решение которых предлагается в данной работе, следует разделить на два блока:

     1.Разработка эффективных методов лечения наркологических больных, максимально приближенных к объекту воздействия и заинтересованного окружения (семье).

     2.Социальный аспект, направленный на снижение затрат на наркологическую службу, доступность методики, как для врачей, так и для абсолютного большинства нуждающихся в наркологической помощи.

     В первом блоке предлагается решение следующих задач:

     1.Обоснование изменения подхода к лечению с позиций нарушения биохимических констант в организме больных.

     2.Обоснование необходимости процесса адаптации больного в процессе лечения в привычной для него среде (саноморфоз).

     3.Разработка методов работы с родственниками с целью привлечения их к участию в формировании у больного нового жизненного опыта, который позволял бы последним выбирать наиболее разумные решения в отношении приема вредностей.

     4.Изучение и анализ разгрузки дефицитарных состояний в обмене пиридоксальсодержащих производных и сопряженных с ними ферментных систем с использованием пиридоксина гидрохлорида и облучения крови терапевтическим лазером с длиной волны 0,63мкм мощностью от 2 до 5 mвт.

     Во втором блоке обосновывается изменение некоторых положений и норм, принятых в системе наркологической службы в настоящее время,в частности:

     1.Предлагается изменение нормативов коечного фонда наркологической службы в связи новым подходом к лечению - госпитализация только в случае оказания неотложной помощи или в тех случаях, когда помощь может быть оказана только в стационаре.

     2.Предлагается делать акцент не на отчетной форме N37, а на отчетной форме N 11, утвержденных Постановлением Госкомстата России N 49 от 29.06.1999г. которая в большей степени отражает действительную наркологическую ситуацию в регионе и позволяет планировать затраты в здравоохранении.

     3.Предлагается более дифференцированный подход к группам наркологических больных начальной, средней и конечной стадии на уровне организации наркологической службы.

     4. Предлагается реализация положений приказа Минздрава СССР № 555 от 29.09.1989г. в части ограничения сфер деятельности наркологических больных только через судебную систему, в этом случае снижается уровень гипердиагностики и повышается привлекательность наркологической службы для больных.

      Обзор традиционной методологии терапии наркологических больных.

     Необходимость пересмотра подхода к лечению наркологических больных сложилась в результате длительного профессионального опыта и анализа многих методик, применявшихся для лечения алкоголизма, как с применением медикаментозных средств, так и психотерапевтических воздействий. Многие из них, неся достаточно высокий положительный потенциал - условно-рефлекторные методики, психотерапия всех разновидностей, включая гипноз, стрессопсихотерапию по Довженко и т.д., рефлексотерапия, семейная психотерапия, формирование антиалкогольных сообществ, имплантационные методики, применение, как сенсибилизирующих средств, так и достаточно широкого спектра нейролептиков, транквилизаторов и т.д., тем не менее, вне определенной схемы теряли свою ценность независимо от тяжести переносимых больными ощущений в процедуре рефлекторных методик, так как основная позиция всех авторов или их методик заключалась в только формировании отрицательного отношения к алкоголю без учета уровня поражения тканей сформировавшихся в результате употребления ПАВ. Только использование этих методик в комплексе с терапией, позволяющей компенсировать упомянутые выше поражения в единой схеме позволило добиться достоверного повышения показателей ремиссий у больных алкоголизмом.

     Все многообразие терапевтических подходов направлено на повышение уровня эффективности антиалкогольного лечения и укладываются они в решение 3 задач:

     1)купирование запоя, психоза или абстинентного синдрома – неотложного состояния

     2)проведение курсового лечения

     3)проведение длительной поддерживающей терапии в период терапевтичеcкой ремиссии.

     Традиционно усилия врачей-наркологов носят различный характер Е.Blum, R.Blum, Ураков И.Г., Куликов В.В.[62, 79] медицинские, психотерапевтические, социальные и направлены на лечение острых состояний-запоя, психоза или абстиненции, формирование аверсии, на преодоление, так называемой, анозогнозии, имеющей целью реализацию реадаптации больных в обществе.

      Как правило, эти три задачи пытаются решить в процессе курсового лечения. В процессе длительной поддерживающей терапии, как правило, ставится задача реадаптации и проводится достаточно длительная сенсибилизирующая терапия. В практике, если поставленные в период курсового лечения задачи и решались, то третий этап всегда находился за пределами возможностей наркологической службы Иванец Н.Н. [28] и по сю пору третий и самый важный этап лечения ранее подменялся и подменяется мероприятиями реабилитации – упорядочения взаимоотношений больных с окружающими. Эффективность лечения при таком подходе у 35-40% больных не превышает 6-8 месяцев [13,81,,82, 85,62]. Непосредственные причины рецидива у разных авторов не кореллируют друг с другом и, по-видимому, отражают индивидуальные особенности больных и их микросоциума в восприятии исследователей, так Авербах Я.К. [2,3] - в 22% случаев причиной рецидива служит физическая зависимость от алкоголя, в 15% психологическая зависимость, в 52,4% случайное употребление алкоголя,в 9,4% псевдоабстинентные состояния. Zapatocky [85] в 19.1% случаев указывает на псевдоабстинентные состояния, в 20,6% на случайное употребление алкоголя, в 38,3% на возникновение проблем, связанных с наличием у больного алкоголизма, в 9,8% на влияние внешних поводов. Ludwig [82] в 25% причиной возобновления приема алкоголя считает психологические расстройства, влияние семьи в 13%, потребность в удовольствии в 11%, повышает субъективно уровень общения с окружающими алкоголь в 10%, любопытство в 7%, влияние работы в 5%, влечение к алкоголю в 1%, другие поводы в 9%, без указания причин в 19%, примерно такой же набор непосредственных причин приводят и другие авторы [18,26,44]. Нетрудно отметить то, что основной, самый частый мотив возобновления приема алкоголя дискомфортное состояние или желание повысить уровень комфорта, что совпадает с собственными наблюдениями. В большинстве работ влечение к алкоголю рассматривается как некий уникальный феномен, возникающий при алкоголизме и свойственный только больным хроническим ал

     коголизмом. Родин В.Б. [56], предлагает рассмотреть механизм индивидуальной биологической предрасположенности первичного влечения к алкоголю с позиций учения о гомеостазе и считает такой подход неправомерным. Наблюдение за здоровыми людьми и больными хроническим алкоголизмом дают основания сделать вывод, что в физиологическом отношении влечение к алкоголю едва ли имеет принципиальные отличия от пищевых влечений другого рода. Если фундаментальные физиологические законы открытые И.М.Сеченовым, И.П.Павловым, Н.Е.Введенским, А.А.Ухтомским, П.К.Анохиным, потвержденные позднее исследователями К.Бернар 1960-е годы, В.Кеннон(1929,1932), Г.Селье (1960) верны для всех компонентов гомеостаза, то почему надо исключать из этого списка алкоголь? Особенно, если учесть то, что эндогенный алкоголь у высокоразвитых организмов обеспечивает 10% энергетического баланса (Г.В.Морозов с соавт.,1983). Таким образом, если этанол считается совершенно нормальным компонентом гомеостатического комплекса, на него должны распространяться все законы физиологии. Если исходить из логической предпосылки о сущности влечения к алкоголю, то первичным является не алкогольная анозогнозия в структуре влечения, как считает большинство авторов, а нарушения внутреннего гомеостаза, вызывающие биологически обусловленное влечение к алкоголю. Возможности этих нарушений, безусловно, связаны с индивидуальным уровнем адаптации организмов, т.е. скоростью протекания химических реакций и т.д.

     Поэтому выделение влечения к алкоголю из влечений другого рода еще до знакомства с алкоголем (А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая 1972) сомнительно. Нарушения гомеостаза вызывают внутренние напряжения (фрустрации) и часто принимают довольно избирательный характер, как, например, употребление мела у детей и беременных, т.е.влечение -инструмент выравнивания или повышение энтропии организма. В этой связи понятие анозогнозия (Г.М.Энтин 1979), как перцепция, относится скорее не исследуемому, а к исследователю, так О.Г.Смирнов, В.С.Чудновский [58] употребляя термин анозогнозия отмечают своебразное "расслоение самосознания", как правило, в остром состоянии больные оценивают свое состояние, как болезненное, в светлые же промежутки самооценка, на взгляд исследователей, резко снижается, т.е. категория «анозогнозия» носит пульсирующий характер, вплоть до того, что значение этого слова меняется по содержанию на понятие с обратным знаком. Д.Д.Еникеева [25] использует термин псевдоанозогнозия- диссимуляция заболевания, т.е. неупотребление алкоголя больным с целью диссимулировать заболевание, что, вообще, подвергает сомнению правомочность употребления такого понятия. П.Г.Сметанников [57] сообщает о парциальном (избирательном снижении интеллекта) и одновременно объясняет неспособность критически оценить свое состояние находчивостью и изворотливостью ума, которые, якобы, больной использует при необходимости в микросоциальных конфликтах. В.Н.Габоев[21]-анозогнозия динамический процесс, ее колебания маятникоподобны и представляет собой перцептуальную защиту. Но, ведь, сам факт реализации лечения означает принятия больными решения о лечении, стало быть, критическую оценку состояния и в этом случае понятие анозогнозия, вообще, становится "притянутым за уши". Шабанов П.Д. [75] сообщает, что 89% респондентов – наркоманов пытались самостоятельно решить проблему наркозависимости.

      Апогея учение о преодолении анозогнозии достигло и стало самостоятельной методикой лечения в методике групповой психотерии, разработанной и предложенной Б.Д.Карвасарским и S.Leder (ПНР) (1990)[36]. Относительный успех этой методики объясняется не только и не столько ее реализацией в стационаре, а созданием сообществ больных в неформальных условиях-лагеря отдыха, клубы и т.д. Отрицательные моменты методики связаны с тем, что больной вынужден в своем окружении сообщить, что принимаемые им решения неправильны, снизить собственную самооценку, что приводит к повыше нию уровня фрустрации, а выпадение, по каким-либо причинам, из сформировавшихся сообществ, нивелирует результаты, полученные титанических трудом больных и врачей, до обычных.

     Считаем, что введение в практику терапии алкогольной зависимости, так называемой, стрессотерапии и методов имплантации, наносит значительный урон не только больным, но и успешности развития наркологии, как науки о лечении и позволяет недобросовестным «целителям» получать незаслуженные доходы. «Кодирую», «раскодирую», «эспераль», «торпедо» и т.д. – это обман. Настоящее лечение это тяжелый труд. – Иванец Н.Н 2000г. Энтин Г.М. 1990г. отмечает «эффективность имплантации эспераля зависит от психологического компонента, а не от истинной «химической изоляции».

      Никто более самого больного не может знать насколько болезненно для него употребление ПАВ, так как он переносит все неблагоприятные последствия их употребления на себе. Употребление алкоголя для больных алкоголизмом есть единственный вариант компенсации их состояний, сложившийся в результате индивидуальных установок и поддерживаемый болезненными механизмами, развившимися в результате злоупотреблением ПАВ заболевания. Состояния эти следует назвать инконсистентными (inconsistent-противоречивый англ.).

     Термин «анозогнозия» вообще некорректен, взгляды авторов зачастую отражают не действительное положение вещей со здоровьем больного, а общественный менталитет, посему наркология по сю пору несет,по большей части не лечебную нагрузку, функцию защиты общества от наркологических больных, термин «анозогнозия» несет в себе нагрузку обозначения неполноценности пациента, тем не менее, общество такого пациента не инвалидизирует, а требует от него выполнение социальных функций в полном объеме, но постоянно напоминает ему, что он ущербный, именно так построена методология предлагаемая Ю.В.Валентиком [16], хотя основной тезис общения с больным партнерский основная позиция врача - незнание больного о вредности ПАВ, хотя больной это знает, как правило, об этом лучше врача, поскольку все последствия он перенес на себе. По наблюде­ниям Ф.Е. Рыбакова (1914), алкоголь помогает избавиться от мрач­ного настроения, но не надолго, через некоторое время больной должен снова выпить, чтобы достигнуть того же эффекта. Ф.Е. Ры­баков писал, что во время пьянства больного не покидает угне­тенное настроение, он подавлен, придирается к домашним, часто плачет и бичует себя жестокими словами, ничем не занимается, лежит большей частью в постели, беспрестанно требуя себе все новые и новые порции вина, и сильно раздражается и буянит, ког­да ему отказывают.

     Вообще говоря, термин «анозогнозия» означает отсутствие знания, но оно либо есть, либо его нет, в констексте обсуждаемой проблемы анозогнозия все же отражает не знание, а уровень восприятия больным своего собственного состояния, а учитывая это обстоятельство термин инконсистентность ближе к действительному положению дел.

     Большое практическое значение имеет обращение к концепции саноморфоза (адаптациогенеза) принципы и сущность которой корнями уходят в теорию клеточной патологии Р.Вирхова и концепцию "физического витализма" .Бернара. Идея саноморфоза была поддержана С.П.Боткиным, советскими медиками А.В.Давыдовским, В.В.Париным и др. в противоположность идее патоморфоза, более привлекательного для широких кругов медиков. Современное отражение эта концепция нашла в идее синергизма – функционирование любой живой системы направлено на повышения уровня выживания и наибольшего покоя (Чернобровкина 2010г.) Изменение реактивности организма как ранний и неотъемлемый признак алкоголизма (А.А.Портнов, И.Н.Пятницкая 1973) в принципе отражает адаптационно-приспособительную природу этого заболевания с самого его зарождения. Как известно, злоупотребление алкоголем приводит к развитию дефицитных состояний в обмене пиридоксальсодержащих производных-энзимов Чернобровкина Т.В. [65], что приводит к метаболическому дефициту продуктов эндогенного этанола и разбалансировке всех звеньев и неполноценности сопряженных ферментных систем. Аналогичное заключение предлагает Врублевский А.Г.[19].

      Логично предположить, что к формированию зависимости к ПАВ приложим закон отрицательной обратной связи – ведь по большей части зависимость формируется по отношению к тем веществам, которые напоминают по своей химической структуре эндогенные или могут принимать достаточное большое участие в метаболических процессах и, по сему, для того,чтобы снять напряжение в системе возможны несколько вариантов, один из них используют больные – компенсируют энзимопатии дополнительно вводимым этанолом суррогатом, а больные,скажем, опиоидной зависимостью опиаты - суррогаты. Родин В.Б. [56] предположил: "Идеальным бы являлось установление (и устранение) причины, приводящей к понижению естественного алкогольного фона. Целесообразным для регулирования фрустрации представляется повышение уровня эндогенного этанола искусственным путем. Сложность будет заключаться в том,что подобрать такую индивидуальную дозу теоретического препарата с пролонгированным действием, которая бы позволила постоянно балансировать между допустимым физиологическим барьером сверху (во всяком случае, не выше 0,2 промилле) и тем уровнем снизу, который был бы способен запустить триггерный механизм биологической мотивации". Лукомский И.И. (1970) «приведенные данные клинико-биохимических сопоставлений позволяют по новому подойти к пониманию некоторыз аспектов патогенеза алкоголизма. В частности, рецидивы алкоголизма, часто возникающие в хронологической связи с состояниями эмоционального напряжения, могут найти себе не только психологическое объяснение, при всей заманчивости последнего, необходимо учитывать роль изменений в обмене биогенных аминов на разных этапах течения алкогольной болезни».; Алиев З.Н.,2000[4]), В 1973г. M.BENOIT-GONIN,M.Serin ET A.[80] указывают на исключительно важное терапевтическое значение пиридоксина гидрохлорида для лечения алкоголизма.

     Собственные наблюдения позволяют предположить, что есть и другой вариант компенсации напряжения ферментных систем - введение пиридоксальсодержащих групп - в собственных исследованиях использовались, как пиридоксина гидрохлорид внутривенно или per os, пиридоксальфосфат Шулькин М.З. [77]

     В случаях использования пиридоксина при купировании алкогольного абстинентного синдрома внутривенно некоторые больные сравнивали введение препарата с введение алкоголя, настолько эффективно снималось состояние фрустрации. Аналогичный эффект наблюдался в случае купирования, так называемой псевдоабстиненции - в периоды предполагаемого повышения напряжения ферментных систем, связанного с дефицитом пиридоксальфосфата. В собственных наблюдениях также применялась лазеротерапия - внутривенное или навенное освечивание крови c длиной волны 0,63мкм, аппараты «Клон-1» – гелий-неоновый лазер и полупроводниковый прибор «Мулат» позволявших снимать состояния напряжения, раздражения у больных Шулькин М.З. [76]. Трондин В.П. Харьков 1992г.. И.К.Сосин, Ю.Ф.Чуев [60]предлагают «терапию абстинентного синдрома

     начинать с внутрисосудистой лазерной гемотерапии….. В результате прямого действия низкоинтенсивного (1,5-2 mВт) лазерного излучения на форменные элементы и биоструктуру крови происходит активизация ферментов, что ведет к усилению биоэнергетических и биосинтетических процессов в клетках, повышению активности системы антиоксидантной защиты. Как следствие, увеличивается функциональная активность форменных элементов, активизируется кроветворение, компоненты клеточного и гуморального иммунитета. Важной составной частью биостимулирующего эффекта лазерной гемотерапии является воздействие на гемоглобин и перевод его в более удобное для транспорта кислорода конформационное состояние. Повышение сродства гемоглобина к кислороду обуславливает антигипоксический эффект лазерогемотерапии. Параллельно под влиянием низкоинтенсивного лазерного излучения уменьшаются аггрегационные свойства крови, активизируется фибринолиз, что приводит к увеличению скорости периферического кровотока, а, значит, и к улучшению оксигенации тканей». Материалы третьего международного симпозиума « Полупроводниковые твердотельные лазеры в медицине 2000», проходившего 26-27 мая 2000 года в Санкт-Петербурге Барабанова В.В., Михайлова И.А., Чефу С.Г. [11] о влиянии лазерного излучения L-632,8 нм на повышение проницаемости для ионов кальция, Барбас И.М., Янтарева ,Л.И. Александрова Л.А., Мельникова Е.В., Никитина В.В.,

     И.В.Шеверова И.В., Андреев В.В., Веселовский А.Б. [12] о фотоактивации антиоксидантных систем и повышении неспецифической резистентности организма после облучения крови красным лазерным излучением, Леонтьева Н.В., Борисов Ю.А., Ростова Н.С, Белоцерковский М.В. [43] о влиянии лазерного излучения L-632,8 нм путем облучения крови на реологические свойства и проницаемость мембран эритроцитов, агрегационную активность тромбоцитов, количество циркулирующих эндотелиоцитов, материалы Девятой международной научно-практической конференции по квантовой медицине декабрь

     2002г. Клебанов Г.И. [37] позволяют предположить о несомненной биологической активности красного лазера.

      В.Е. Илларионов [35] – «поглощение энергии происходит в соответстви с обычными законами физики E= h* C/L, где E – энергия, h – постоянная Планка 6,62* 10*(-27), L – длина волны излучения. Экспериментальными исследованиями установлено, что проникающая способность излучения от ультрафиолетового до оранжевого диапазона постепенно увеличивается от 1-20 мкм до 2,5 мм, с резким увеличением глубины проникновения в красном диапазоне с пиком в ближнем инфракрасном L – 950 нм…..спектры поглощения различных макромолекул весьма разбросаны: пептидные группы поглощают излучения с L – 190 нм, карбонильные – 225 нм, триптофан 220 и 280 нм, тирозин – 275 и 222 нм, фенилаланин 258 нм, каталаза 628 нм, максимальная спектральная чувствительность ДНК соответствует длинам волн 620 и 820 нм.» Козлов В.И., Буйлин В.А.[38] «лазерная терапия позволяет организму восстановить системное равновесие безболезненно и неинвазивно». Девятков с соавт. (1987), О.А.Крылов (1980) делают вывод, что ведущую роль в абсорбции излучения играет гемсодержащий фермент каталаза, к аналогичному заключению приходит Е.А.Горбатенкова с соавт. (1988), Л.А.Александрова с соавт. (1989).

      Таким образом, наиболее вероятная точка приложения или воздействия лазерного излучения приходится на основные ферментные системы, утилизирующие психоктивные вещества, составлющие наркологическую проблему.

     Чернобровкина Т.В. [69],С.И.Степанова (1986) вводит в биоритмологию энзимопатий понятие химических маятников в медицине и биологии, исследование посвящено циркадианным (суточным циклам) изменений биохимических показателей. Соколова Е.П. [59], Альтшулер В.Б.[5] указывает на несомненную связь возобновления приемов алкоголя у женщин с месячным циклом, в собственных исследованиях месячный цикл прослеживается, практически, во всех случаях алкогольной зависимости средней стадии как у женщин, так и у мужчин, более того, некоторые из больных прямо указывают на повышение вероятности возобновления приема алкоголя в связи с лунными фазами. Валентик Ю.В. [14] вводит понятие потребностного цикла - все эти понятия отражают биологические ритмы, характеризующиеся, на биохимическом уровне, определенным равновесием, нарушение которого приводит к актуализации влечения, в одних случаях это может быть физиологический процесс - пища, в других патологический - влечение к психоактивным веществам - в этом случае актуализация влечения - потребностный цикл, возникший на уже измененной патологической почве.

     Чернобровкина Т.В. 1999г. в статье «Биология аддиктивного поведения. Современные концепции формирования влечения к потреблению психоактивных веществ (ПАВ) и подходы к биокоррекции зависимости от ПАВ.» формулирует 4 главных признака наркологических заболеваний

     1.Мультифакторность – множественность причин и механизмов.

     2.Циклический характер течения.

     3.Многосистемность – одновременное или поочередное вовлечение в патогенез болезни различных органов и систем, психической и соматической сферы.

     4.Адаптационный характер – с классическими признаками изменения реактивности и регуляторных звеньев.

     В настоящее время справедливо выделить несколько основных концепций, позволяющих понять наиболее общие механизмы развития влечений к ПАВ, а именно,

     1.Нейробиологическая – представленная в работах академика И.П. Анохиной о влиянии ПАВ на обмен биогенных аминов, на изменение скорости передачи нервных импульсов, формировании эмоционального фона и т.д.

     2.Метаболическая концепция, позволяющая понять механизмы развития влечений в связи с формированием дефицитарных состояний , в частности эндогенного этанола, работы Т.В.Чернобровкиной, Т.Н.Крыжановского, В.Б.Родина, М.З.Шулькин.

     3.Психоунитарная концепция – основана на том, что основные ПАВ, благодаря особенностям химического строения чрезвычайно биологически активны, вхожи во все заинтересованные биологические структуры.

     Мы склонны считать, что имеют право на существование все названные механизмы формирования влечений, но существует пусковой мехнизм связан он все же с дефицитарными состояниями ПАВ, которые схожи с эндогенными и основные из них чрезвычайно биологически активны, следствие - нарушение синтеза биогеных аминов, нарушение скорости течения нервных импульсов, эмоциональной сферы и т.д.

     Знание цикличности возникновения фрустраций дает возможность своевременно больным и их родственникам снижать напряжение у больных и проводить мероприятия формирующие аверсию по отношению к алкоголю, позволяет применять сенсибилизирующую терапию для предотвращения алкогольных "cрывов". Надо сказать, что в собственных наблюдениях применение пиридоксина и лазерного освечивания при лечении абстиненции вследствие опийной и эфедроновой наркомании позволяло избежать массивного использования нейролептиков, ограничившись бенздиазепинами на уровне обычных терапевтических доз, длительность купирования абстинентного синдрома укорачивалась в 1,5-2,5 раза по сравнению с другими методиками Шулькин М.З. [76]. Таким образом наиболее логичным и в нашей практике оправданным для повышения устойчивости ремисий необходимо применение патогенетической терапии в ремиссии алкогольной зависимости (Л.М.Шулькин 2011г.)

      Резюме.

     Обзор литературы, как отечественной, так и зарубежной, а также собственные наблюдения и практика дают основание полагать, что зависимость от психоактивных веществ есть нарушения гомеостаза, в которых решающую роль играет развитие дефицитарных состояний в обмене пиридоксальсодержащих производных и сопряженных с ними ферментных систем. К формированию зависимостей приложим закон об отрицательной обратной связи.

     В этой связи в терапии наркологических больных имеет особое значение:

     1.Учитывание месячных биологических ритмов.

     2.Использование патогенетической терапии, которая снижает напряжение заинтересованных ферментных систем и повышает устойчивость ремиссий.

     3.В связи с тем, что уровень критики больных к своему состоянию носит фазовый характер, в соответствии с биологическим ритмом, термин анозогнозия не совсем верно отражает действительное состояние дел. Поскольку в разные временные периоды месячного цикла больные по разному оценивают свое отношение к употреблению вредности, предлагается для оценки болезненности наркологических больных использовать термин не анозогнозия, а инконсистентность (противоречивый-inconsistent англ.)

      The resume.

     The review (view) of the literature, both domestic, and foreign results in thought that the disease alcoholic relation and drug addiction is violations (disturbance) of a homeostasis, in which of the main role plays development of deficient condition in exchange pyrydoxal containing derivative and conjugate with them of ferment systems. To formation of relations we shall apply the law on negative feedback.

     In this connection in therapy narcological ill has the special value:

     1. Registration of month biological rhythms.

     2. Usage of therapy, which one could reduce (descend) pressure (voltage, stress) of the interested ferment systems.

     3. In connection with that the level critics ill to the condition has phase character, pursuant to a biological rhythm, the term the anosognosia not absolutely correctly mirrors a real condition of business. As in miscellaneous temporary periods of month cycle ill on miscellaneous evaluate the attitude (relation) to the use of a harmfulness, it is offered for an estimation of morbidness narcological ill to use the term not an anosognosia, and inconsistent (противоречивый-inconsistent English(English))

     Факторы и динамика развития зависимостей.

     Попытаемся проанализироваться условия и законы распространения употребления в обществе (Краснодарский край) основных групп веществ, вызывающих зависимость, связь с основными характеристиками потребителя, интересами и возможностями поставщика, свойствами и социально значимыми характеристиками веществ, которые могут участвовать в формировании зависимости, иными факторами, которые прямо или косвенно формируют в общественной среде гедонические настроения.

     Основные группы веществ, к которым может формироваться зависимость условно делятся на группы - галлюциногенов, стимуляторов, седативных.

     Факторы, приводящие к формированию зависимости тесно связаны с зрелостью субъектов зависимости, активностью рынка предложений психоактивных веществ, предполагаемыми биологическими законами развития зависимостей и их связь с тактикой продавцов ПАВ, системой навязывамых обществу ценностей по заказу или по недомыслию.

     Условно к галлюциногенам можно отнести вещества сугубо хозяйственного назначения ацетон, бензин, стиральные порошки, лекарственные средства содержащие атропин, средства растительного происхождения - наборы трав, так называемый, спайс, внесенные в список наркотиков мескалин, псилобицин, LSD – лизергиновая кислота.

     К средствам условно стимулирующего действия отнесем каннабиноиды, амфетамины, экстази, кокаин, эфедрон.

     Средства условно седативного действия – алкоголь, опиоиды и другие.

     Социально значимые характеристики этих веществ – цена и возможность приобретения для потребителя. Очередность обсуждения этой характеристики находится в прямой связи от ее возрастания основной массы употребляемых веществ.

     Очевидно, что доступность в основном потребляемых галлюциногенов (ацетон, бензин, стиральные порошки, «дурман») абсолютно доступна любым слоям населения.

     Доступность – приобретение, изготовление, способ употребления стимуляторов представляют гораздо большую сложность, к тому же манипуляции с ними подпадают под некоторые статьи уголовно наказуемых деяний.

     Еще большую сложность в приобретении, изготовлении, употреблении представляют ПАВ условно седативного действия – алкоголь, опиоидные наркотики.

     Основные характеристики потребителя – возраст, запас знаний и жизненного опыта, микросоциальная ситуация в которой вращается потребитель и,как результат - уровень его запросов.

     Как правило, знакомство с психоактивными веществами происходит в возрасте 10- 15 лет, когда запас знаний и жизненного опыта невысок, а тяга к познанию предначертана природой, иначе субъект не сможет выжить. Решающее значение для оценки ситуации субъектом имеет микросоциальная ситуации – семья, окружение вне семьи, как правило, дворовые компании, в которой основной решающий фактор - поставщик, либо какая-то опосредованная фигура, либо субъект с девиантным поведением, привносящий в среду подростков знания о ПАВ. Причем обработка информации происходит в соответствии с уже имеющися жизненным опытом и уровнем интеллекта субъекта – генофондом.

     Поставщик – задача формирование рынка психоактивных веществ, приносящих сверхприбыли - наркотиков. Механизм – максимальное специфическое нарушение здоровья потребителя. Любое психоактивное вещество нарушает синтез внутренних (эндогенных) веществ, формируя дефицитарные состояния и, чем грубее действует ПАВ, тем быстрее формируется дефицитарное состояние. В структуре психоэмоциональных возможностей потребителя стереотип удовлетворения потребностей изначально направленно воспитывается поставщиком для компенсации дефицита в выгодном для него направлении.

     Причем неважно, каким образом потребитель нарушил свое здоровье, поставщик незаметно формирует интерес потребителя к самым восокодоходным для него видам наркотических веществ, каких именно, зависит от «менталитета» региона, от возможностей производителя наркотиков, возможностей наркотрафика. В России это опиоды,алкоголь, в США опиоиды, кокаин, алкоголь и т.д.

     Существует еще один фактор, который используется поставщиком для достижения основной цели – получение максимальных прибылей. Это формирование уровня общественных запросов. Недозированное средствами массовой информации повышение приоритета материального фактора без комментария, который бы объяснял механизм добросовестного его достижения, откровенное игнорирование элементарных норм нравственности (Дом-2) находят благодатную почву в достаточной приличной части населения.

     Таким образом, в структуре формирования зависимостей важен фактор развития потребления от наиболее доступных для потребителя к наиболее восокодоходным для потавщика ПАВ. Выделение каких-либо видов зависимостей актуально постольку, поскольку это определяет основное ПАВ, которыми пользуется потребитель и которое определяет клинику на момент оказания помощи. Отдельной графой учитывать «полинаркомании, токсикомании» не имеет смысла.

     Динамика изменения структуры потребления ПАВ при формировании зависимостей за период 2009г. по МО Ейский район.

     Диаграмма однозначно указывает на рост доли зависимостей от опиоидов и снижение доли стимуляторов и тем более галлюциногенов в структуре потребляемых психоактивных веществ.

     Для профилактики и лечения зависимостей важно учесть эти узловые моменты, которые могут привести к существенному сдвигу в решении наркологической проблемы.

     Самый важный, на наш взгдяд, тактический ход в профилактическом направлении, введение в систему образовательных учреждений обязательной профессиональной программы для тинейджеров для повышения специальных знаний. Для лиц, страдающих зависимостями и лиц, заинтересованных в их здоровье необходимо знать, что существует методология, которая позволяет компенсировать дефицитарные состояния, следствием которые является зависимость и изменить стереотип отношение личности к употреблению ПАВ.

      Механизм формирования зависимостей.

     Стоит, на мой взгляд, рассмотреть механизм формирования зависимостей вообще для того, чтобы прочие понятия, используемые в науке наркология заняли бы более прочные места.

      Самый продуктивный, на мой взгляд, вариант подхода к решению проблемы, это изучение, в первую очередь, субстрата на котором формируется патологический процесс.

      Подход этот имеет почти столетнюю историю и известен под разными названиями – общий адаптационный синдром (H.Selye); постагрессивная колебательная реакция, системная постагрессивная колебательная реакция (I.Teodoresku-Exarcu), ответ на травму (F.D.Moore), реакции эти характеризуются стадийностью и колебаниями, отличающимися по амплитуде и фазе от диапазона условно нормальной реактивности (Ю.Шутеу,1981), Чернобровкина Т.В. [66].

      Очевидно, что реакция любой живой или неживой системы подчиняется закону об энтропии и колебание состояний как раз и связано с процессами выравнивания.

      Как известно, эндогенный алкоголь, один из самых важных биохимических компонентов любой живой системы и введение похожего вещества извне вызывает реакцию по системе отрицательно обратной связи – реакция выравнивания, организм снижает уровень продукции эндогенного алкоголя, механизм снижения может быть острым, либо хроническим, в зависимости от интенсивности и частоты употребления алкоголя, от уровня нарушений не только процессов его утилизации, но и возникновения патологических процессов в тканях в результате систематической интоксикации, а вследствии этого нарушения продукции этих тканей и течения биохимических реакций (энзимопатий и т.д.) Чернобровкина Т.В [67].

      Закономерно предположить, что чем выше насыщение тканей «излишним» алкоголем, тем интенсивнее процесс выравнивания.

      Алкоголь окисляется в организме с участием алкогольдегидрогеназы и каталазы. При приеме небольших доз около 90% алкоголя утилизируется с участием алкогольдегидрогеназы печени и около 10% системой каталазы и микросомальной этанол окисляющей системы (МЭОС), при «натренированности» организма соотношение процессов интенсивности утилизации алкоголя системами АДГ: каталаза с 9:1 до 50:50 Морозов Г.В. [46]. Интенсификация процессов утилизации алкоголя таким образом приводит к , так называемой, перепрофилизации тканей. Скажем, легочная ткань начинаяет интенсивность выполнять роль тканей печени, в то же время снижается возможность отправления основных процессов – дыхания, барьерной функции, внутренней секреции и т.д. и так в любых тканях, кроме этого, нельзя исключить прямой токсический и другие эффекты алкоголя, а в человеческой среде и микросоциальный фактор.

      Увеличение специфической ферментной базы позволяет организму утилизировать большие объемы алкоголя и, поэтому, достижение специфического эйфорического эффекта алкоголя или других видов ПАВ снижается из - за медленного его накопления в организме, что вызывает необходимость приема сравнительно высоких доз – клинически это воспринимается, как пьянство или эпизоды систематиче ского одурманивания у страдающих наркоманией или токсикоманией, со временем, в результате разрушения механизмов синтеза эндогенного алкоголя или, скажем опиатов – хронического поражения, экзогенный алкоголь или наркотическое вещество становится незаменимым источником алкоголя, необходимого организму вообще.

      Скорость формирования ферментных напряжений зависит, по-видимому, не только от индивидуальных возможностей пациента, микросоциума, но и от вида ПАВ, чем выше объем эндогенно синтезируемого продукта, тем ниже скорость формирования зависимости, скажем, зависимость к алкоголю формируется заметно медленнее, нежели к опиатам и т.д. Так же необходимо отметить, что зачастую механизмы утилизации основных ПАВ схожи и, поэтому, формирование зависимости к одному виду ускоряет формирование к последующему, невозможность исключить ускорение формирования зависимости к последующему виду ПАВ также в результате нарушения и других неспецифических нормативных процессов в тканях.

      В лекции «Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез)». Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва. Анохина И.П. условно подразделяет влияние ПАВ на три группы. «Первая группа – влияние на определенные структуры мозга, вызывая развитие синдрома зависимости, вторая – ПАВ оказывают массу токсических воздействий, практически, на все органы и системы: сердце, печень, желудок, мозг и т.д.. Эти изменения, как правило, не связаны с синдромом зависимости. синдром зависимости может отсутствовать, а массивное потребление алкоголя вызывает различные токсические эффекты…. Третья группа – это влияние на потомство».

      На мой взгляд, в этой гипотезе следствие подменяется причиной и наоборот. Безусловно, на мотивацию приема ПАВ влияют определенные структуры мозга и, по – видимому, механизм мотивации приема ПАВ формируется именно так, как это описано И.П.Анохиной при участии нейромедиаторов, однако, невозможно исключить влияние токсического действия ПАВ на возможность тканей осуществлять необходимый для функционирования организма синтез эндогенных веществ, в этом контексте, механизмы формирования зависимости, очевидно, вторичны. Второе противоречие в этой гипотезе также очевидно – что может собой означать массивное потребление ПАВ без формирования зависимости – это либо острое отравление, которое имеет всегда специфическую клинику, либо достаточно частое употребление ПАВ, которое формирует «различные», стало быть, неспецифические эффекты, и как бы это автором не оценивалось, клинически носит характер злоупотребления ПАВ - зависимости.

     В этой же лекции Анохина И.П. обращает внимание на разницу в соматических патологиях, формирующихся у наркологических больных, увязывая больший удельный вес хронических заболеваний с уровнем свободы в приеме наркотиков, думаю, в корне неверно, по-видимому, это связано с большей чистотой принимаемых наркотиков, наши российские наркоманы просто не доживают до хронических заболеваний из-за использования «самопального» продукта.

      Если исходить из постулата, что всякое проявление живой материи имеет в своей основе биохимический субстрат, то есть это самое проявление представляет собой ряд случайных биохимических связей. которые с определенной степенью вероятности формируются в закономерности, то обсуждаемая проблема и состоит в том, что эти заномерности нарушаются и не только в части синтеза, но и в сломе или извращении механизма и субстрата на котором происходит синтез. Анохина И.П. [9].

     В контексте обсуждаемой проблемы влияние ПАВ интересует не вообще, как предложено Анохиной И.П. 2000г., а в плане формирования зависимостей.

     Несомненно, существуют первичные механизмы формирования зависимостей и вторичные, первопричина (первичный механизм) формирования зависимостей это токсическое действие любого агента на основные тканевые процессы (цикл Кребса), передача нервных импульсов и т.д. и их нарушение со следующими за ними дискомфортными ощущениями, которые и формируют тот феномен, который и воспринимается , как зависимость – результат переработки сигналов с периферии высшими нервными центрами – вторичный механизм формирования зависимости.

     Специфика ПАВ состоит, с одной стороны в том, что основные из них сходны с эндогенными и на достаточно значимом временном периоде могут вызывать комфортные состояния, либо присутствует только второй эффект, с другой стороны токсическое действие этих агентов в обычно принимаемых больными дозах не несет летальной или сразу инвалидизирующей нагрузки.

      Влечение, классификация.

     Феномен принятия решения наркологическим больным о приеме психоактивных веществ, другими словами вопрос формирования , так называемого, первичного влечения разные авторы описывают по разному, но тем не менее, основной фактор звучит – желание больного - влечение.

      Предлагаю проанализировать алгоритм принятия такого решения больным во второй стадии заболевания. Первую стадию я сознательно отбрасываю, так как у этих больных еще не сформировалось чувство наркологической проблемы и они просто не доходят до врачей Иванец Н.Н. [34], третью также, так как большинство больных до 3 стадии либо не доживают, либо становятся пациентами соматических сфер медицины.

      Вообще говоря, влечение –термин, который эксплуатируется авторами в разные периоды жизни больного по-разному, выделяется первичное влечение, возникающее перед алкогольным эпизодом и несвязанное ни с опьянением, ни с похмельным синдром, так называемая психическая зависимость, влечение, возникающее в состоянии опьянения, утрата контроля, влечение, формирующееся в структуре абстинентного синдрома Иванец Н.Н. [28]. На мой взгляд, влечение к ПАВ имеет единый механизм формирования во все периоды жизни больного и характеризуется напряжением ферментных систем, в частности утилизирующих алкоголь, а если это и не так напрямую, то алкоголь действует в направлении снижения этих напряжений и больной, в результате длительной алкоголизации, оптимизировал эти варианты снижения напряжения ферментных систем, которые, к тому же, закрепились условнорефлекторными связями и сформировавшимся менталитетом в микросоциуме, а имеющийся у больного несостоятельный фон – различные пограничные состояния, неврологические, травматичесие нарушения, аффективная несостоятельность (депрессии или маниакальные состояния ускоряют процесс формирования порочных биохимических и рефлекторных связей индивидуума). Изменение клинической картины влечения связано с двумя основными факторами – с фазой состояния больного – состояние вне интоксикации, интоксикация, состояние отмены, со стадией заболевания, т е. глубиной нарушений ферментных связей, грубо говоря, глубиной хронических изменений, сформировавшихся в результате длительного злоупотребления ПАВ.

      В этом контексте обсессии, борьба мотивов, компульсивность ,или уровень зависимости (физической и психической по Врублевскому А.Г. [20]) характеризуют лишь степень напряженности ферментных систем. По сему утверждение Шабанова П.Д. [71] о том, что компульсивное влечение диктует поведение больного, а психическое эмоциональный фон - искусственно – и то и другое контролирует и поведение и эмоциональный фон – термины обсессия и компульсия лишь характеризуют интенсивность влечения .

      Несомненно, что всякий сформировавшийся наркологический больной – больной во второй стадии знает и испытал на своих собственных ощущениях вред наносимый ему принимаемой вредностью, стало быть есть у больного аргументы, по меньшей мере, формальные., за и против принятия решения о приеме вредности.

      Аргументация в процессе принятия решения у больного складывается из его «Я - ЭГО» и присутствия внешнего раздражителя.

     ЭГО есть:

     - субъективно ощущаемое больным собственное благополучие соматическое и психическое, уровень настроения, объективно – уровень внутреннего ресурса, чем выше уровень внутреннего ресурса, тем выше порог восприятия, который позволяет отсекать неблагополучные раздражители, приводящие к решению, которое постфактум оценивается , как неправильное

     - второй фактор – жизненный опыт и установки,.чаще гедонические, полученные в том микросоциуме, где больной родился, жил, составлял собственные жизненные ценности,

     - третий фактор – микросоциальная ситуация на момент принятия решения. присутствие внешнего раздражителя, по Валентику Ю.В. ДЗЛ - другие значимые лица.

     Присутствие этих компонен, их значимость для больного, их перевес и определяет принятие конкретного решения.

     Субъективно ощущаемое больным благополучие или неблагополучие в большой степени связано с фазой биологического ритма, патогенетически это связано с нарастанием уровня дефицитарных состояний в результате имеющегося биохимического дефекта. Для терапии наркологических больных значим месячный биологический ритм, как пример, месячный менструальный цикл у женщин Соколова Е.П. [59] , Альтшулер В.Б.[5]. Как правило, снижение настроения, повышение внутреннего напряжения у женщин приходится на период перед, во время и после кровотечения, примерно та же самая картина у мужчин, конечно, кровотечения нет, но месячный размах субъективно воспринимаемого внутреннего напряжения всегда присутствует и чаще всего спады приходятся на полнолуние, причем размахи эти намного выше у мужчин, чем у женщин - иллюстрацией служит долгие годы сохраняемая пропорция или доля женщин и мужчин среди больных алкоголизмом 1 : 9-10. Не исключено, что причина этого кроется в специфичности генофонда женского организма – наличие двух X-хромосом, позволяющих прикрывать неблагоприятный признак

     Как правило, возобновление приема вредности связано с необходимостью снять внутреннее напряжение(Альтшулер В.Б. [6,7], т.е. приходится на период спада, Альтшулер В.Б.и обозначает срок трезвости 2-3 недели и отмечает аутохтонность (внутренность) механизма формирования влечения, больные начинают принимать вредность (алкоголь, другие ПАВ), как универсальный успокаивающий препарат, хотя причина может выглядить как угодно – праздники, похороны и т.д. В соответствии с биологическим ритмом. у наркологических больных начинает расти аффект – депрессия или , наоборот, ажитированная эйфория, «сухие абстинентные расстройства при опийных или героиновых наркоманиях, возникающих через 3-4 недели, а иногда и через несколько месяцев после прекращения приема и купирования типичного абстинентного синдрома» (Врублевский А.Г. [20], неустойчивость показателей теста терапевтических установок (ТТУ) (Валентик Ю.В. [15], любой неблагоприятный раздражитель неустойчивую установку на трезвость может развернуть в направлении с обратным знаком. Показатели влечения –это уровень охваченности больного предметом пьянства – генерализация поведенческого компонента в той или иной степени, вегетативные признаки его нарастания-слюноотделение при мысли о приеме ПАВ, чувство холода или озноба и т.д., внутренний дискомфорт, интеллектуально-идеаторный компонент, субъктивно ощущаемое присутствие проблемы реализации приема алкоголя снижает или полностью подавляет возможность выполнения других интеллектуальных задач.

     Конечно, возобновление приема алкоголя может произойти и на фоне подъема биологического ритма, но тогда возможно небольшое употребление алкоголя, но возможно и развитие обозуса, та же самая история может произойти и на фоне спада, но чаще всего формируется запой.

      В чем же причина?

      Существуют факторы, которые тормозят процесс принятия вредности и которые его ускоряют, чем выше уровень соматического и психического благополучия индивида, тем выше уровень тормозного фактора - от добра добра не ищут. Как только происходит снижение уровня субъективно ощущаемого благополучия, происходит и снижение основного тормозного фактора, начинают действовать факторы, которые ускоряют процесс принятия вредности, а их гораздо больше, и, чего греха таить, в нашем государстве организованы они порой намного лучше, чем тормозные.

     Итак, самый мощный тормозной фактор – это состояние самого больного, ведь никто, кроме больного, не знает насколько вредно для него употребление алкоголя, ведь все последствия его употребления, он перенес на себе, тормозным фактором могут быть ближайшие родственники, родители, супруги, если сами не страдают той же патологией. Однако, ускоряющим фактором, несмотря на отрицательное отношение к употреблению вредности, могут служит и родственники, в зависимости от того, в какой фазе биологического ритма находится больной, повышение напряжения во взаимоотношениях чаще всего приводит к срыву.

      В реальности возобновление приема вредности приходится на стечение обстоятельств, в которые укладываетя стечение тормозных и ускоряющих факторов и перевешивает тот или другой.

     Механизм формирования влечения в период алкогольного эпизода (запоя), по-видимому, мало чем отличается от описанного, так как каждый прием ПАВ приводит к еще большему торможению синтеза эндогенных веществ, а , стало быть, к повышению уровня влечения до интенсивности компульсивного и т.д.

     В свете изложенного механизма развития влечения к ПАВ, в частности, к алкоголю, следует несколько по иному, чем большинство авторов (Энтин Г.М. 1990, Иванец Н.Н. 2000 и другие), взглянуть на наиболее присущие каждой стадии алкогольной зависимости формы пьянства, так как форма пьянства это наиболее диагносцируемый или видимый элемент болезни, по меньшей мере, наиболее просто определяемый. Ко всему, надо сказать, принимаемые больным решения , связанные с приемом ПАВ и форма пьянства не могут существовать сами по себе, они результат болезни и с ее развитием меняются и они объяснимы с позиций больного, во всяком случае, вписываются в его логическую связь. Особенность наркологических заболеваний состоит в том, что чрезвычайно высок удельный вес социального аспекта проблемы и именно его наличие размывает медицинские понятия, которые бы могли в достаточно определенной, на каждом этапе развития болезни, мере характеризовать стадию заболевания и, в соответствии с этим, применять какие-то матрицы для лечения. Варианты лечения настолько же разнообразны в каждом конкретном случае, насколько индивидуален больной, настолько же разниться удельный вес применяемых медикаментозных и немедикаментозных способов воздействия на больного. Собственно классификация алкогольной зависимости необходимо, чтобы включала зависимость, а не транзиторные осложнения - психозы, галлюцинозы, состояния отмены , интоксикации и т.д., осложнения, которые формируются в результате интоксикаций ПАВ, и характеризовала уровень возможностей организма больного компенсации ущерба, сформировавшегося в результате болезни, включающего в себя не только соматические признаки, но и социальные последствия.

     Параметры классификации алкогольной зависимости ( по Иванцу)

     1. прогредиентность - в том случае, если признаки заболевания формируются в сроки до 3 лет темп от начала систематического употребления прогредиентности высокий, при формировании в сроки от 3 до 8 лет средний и низкий при формировании в более поздние сроки, то же относится к другим видам ПАВ, соответственно меняются сроки

     2.стадия заболевания

     3.форма злоупотребления ПАВ

     4.социальные последствия употребления ПАВ

     5.соматоневрологические последствия вследствие употребления ПАВ

     каждой из стадий присущь определенный уровень нарушений

      Исходя из того, что болезнь имеет временной длинник - начальная, средняя и конечная стадии, в соответствии с классификацией описанной проф.Иванцом Н.Н. [29] в начальной стадии больные редко обращаются за помощью в наркологические учреждения, по меньшей мере, по двум причинам:

     - все формирующиеся проблемы, связанные с приемом ПАВ, упаковываются или решаются в пределах микросоциума больного,

     - российский менталитет, который поддерживает пьянство, но обращение за помощью в этом случае оценивается как слабость, так как потери материальные и другие, связанные с приемом ПАВ не так высоки, чтобы этот менталитет нарушить, своеобразная недооценка состояния или то, что принято называть «анозогнозией», хотя этот термин не отражает действительного состояния вещей.

      В этой стадии основная форма принятия алкоголя чаще носит нерегулярный характер и связана по большей части с формированием алкогольной ситуации (псевдозапои Альтшулер В.Б.[8], Энтин Г.М. 1990 и характеризуется утратой количественного контроля и повышением толерантности (синдром измененной реактивности), в картине опьянения преобладает эйфория, характерным изменением отношения больного к приему ПАВ, борьба мотивов не носит решающий характер, уровень охваченности влечением относительно невысок, в предотвращения алкогольного эпизода большую значимость несут причины социального характера. В этой стадии нарушения ферментных систем вообще и тех , которые несут основную нагрузку по утилизации ПАВ, в частности, не так высоки, чтобы существенно снижать соматические и интеллектуальные возможности индивида, поэтому в первой стадии обращение за наркологической помощью чрезвычайно редко и связано оно чаще с чрезвычайными событиями, наступившими в жизни пациента – совершение правонарушения в состоянии опьянения или одурманивания или другими схожими моментами социального напряжения. Иванец Н.Н. [29] склонен имеющую место медицинскую симптоматику оценивать, как преклиническую. Основной признак 1 стадии –то неформальное наличие наркологических проблем, при сохранности возможностей пациентов с большей или меньшей степенью успешности решать или гасить моменты социального напряжения (нарушение взаимоотношений) в том микросоциуме, в котором он существует и без помощи извне.

     Во второй стадии прием ПАВ принимает более регулярный характер - количество нарушений микросоциума становится достаточно высоким и, при относительной сохранности соматического и интеллектуального состояния (Альтшулер В.Б. в монографии Энтина Г.М. «Медицина» 1990 С.37) на фоне высокой толерантности и утраты количественного контроля, в картине опьянения эйфория постепенно сменяется торможением или дисфорией, больной вынужден стремиться сохранить стабильность микросоциума и именно нарушение микросоциума , характерное изменение к приему ПАВ, трансформирующееся в изменение личности, повышение амплитуды аффективных расстройств вне приема ПАВ и в периоды интоксикаций по мере развития заболевания, развитие конфликтных ситуаций в семье и по месту работы вынуждает больного обратиться за помощью, в предотвращении алкогольного эпизода большую роль может играть борьба мотивов, уровень охваченности влечением в периоды предшествующие запою, стремительно нарастает и падает в периоды неупотребления ПАВ. Форма пьянства в этой стадии - истинные запои и связана она, в основном, с высоким напряжением ферментных систем Чернобровкина Т.В. [66], формируются признаки отмены ПАВ, которые больные вынужденно (влечение в период эпизода) купируют дополнительным приемом ПАВ, либо медикаментозным путем. Обращение больных за помощью в этой стадии связано с таким временным снижением трудоспособности, которые не позволяют выполнять в эти периоды основные функции в микросоциуме Валентик Ю.В. [14] при относительной сохранности интеллектуальных и физических возможностей. Основной признак второй стадии – снижение возможностей пациентов решать проблемы, связанные с приемом ПАВ, достаточно значимые для больного и его окружения нарушения взаимоотношений при относительной сохранности интеллектуальных и физических возможностей.

     В третьей стадии прием ПАВ носит перемежающийся характер, практически, постоянный, меняется только интенсивность в различные периоды биологического ритма, уровень охваченности влечением, практически, постоянно на достаточно высоком уровне, причем, прием ПАВ необходим для того, чтобы поддерживать жизненно необходимые ферментные системы, «наркотик становится необходимым условием благополучного психического существования и функционирования» Шабанов П.Д. [71]»– это стадия значительных соматических и интеллектуальных нарушений, изменения личности носят тотальны, характеризуются проявлениями энцефалопатии, полинейропатии, деменцией, при которых у больных снижается уровень трудоспособности и они редко обращаются напрямую за помощью в наркологическую службу, это пациенты соматических и психиатрических клиник (последствия хронической интоксикации Шабанов П.Д. 2000). Снижение толерантности носит относительный характер, так как общий объем принимаемого алкоголя достаточно высокий, только растянут во времени, в картине опьянения преобладает торможение, в формировании решения о приеме ПАВ борьба мотивов, как таковая, неформально отсутствует. Основной признак третьей или конечной стадии - отсутствие у пациентов интеллектуальных и физических возможностей для решения проблем микросоциума (тотальное нарушение взаимоотношений –распад семьи, профессиональная дисквалификация, невозможность систематического участия в трудовой деятельности), достаточно длительное или постоянное ограничение трудоспособности или изменение личности – неформальная инвалидизация.

     Влечение – если использовать непрофессиональную лексику - результат борьбы мотивов – в мозгах весы, чем выше ресурс организма, чем лучше он себя чувствует, тем ниже вероятности употреблениея вещества, к которому сформирована зависимость.

     Таким образом, уровень болезни и глубина поражения тканей организма идут параллельно, и, в этом смысле, основным показателем болезни, а также возможностей восстановления здоровья служит уровень толерантности организма к ПАВ.

     Толерантность (лат. терпение) - чувствительность системы к воздействию раздражителя, способность системы сохранять стабильность функционирования на фоне воздействия раздражителя. Определяется силой раздражителя, способной вызвать в системе данные изменения. Когда условно низкая интенсивность раздражителя меняет основные свойства системы, то говорят о низкой толерантности к данному раздражителю. Если те же изменения вызваны условно высокой интенсивностью раздражителя, то говорят о высокой толерантности данной системы к раздражителю.

     Морозов Г.В. [47] определяет толерантность, в случае алкогольной зависимости, как переносимость максимальной дозы алкоголя пациентом, не вызывающей выраженного опьянения, И. Н. Пятницкая, (1994) называет синдромом измененной реактивности организма к действию данного наркотика - защитные реакции, толерантность, форма потребления, форма опьянения.

     Такое определение никак не характеризуется ни состояние системы, ни ее составных частей, так как в нем присутствует масса случайных факторов - уровень сохранности основных органов и систем, степень установок индивидуума, конкретную микросоциальную ситуацию.

     Классическое представление о динамике толерантности в отечественной наркологии, в частности в отношении алкогольной зависимости, связано с повышением ее в начальной стадии, плато в средней стадии, понижение в конечной (Энтин 1990, Портнов А.А. и Пятницкая И.Н. 1973). Портнов А.А. и Пятницкая И.Н. (1973) обращают также внимание и на суточные колебания толерантности. При этом отмечается, что в конечной стадии повышение дозы не даёт ожидаемого эффекта – снотворные вызывают возбуждене, транквилизаторы не дают седативного эффекта, дальнейшее увеличение дозы опасно соматическими осложнениями Шабанов П.Д.,Штакельберг О.Ю. [71] т.е. мы можем говорить о том, что система приспособилась и сохраняет изучаемые свойства и к этой высокой интенсивности раздражителя. Более того, сам раздражитель становится необходимым условием существования системы. Он необходим для поддержания её равновесия на оптимальном уровне. Дальнейшее увеличение интенсивности его воздействия могло бы вызвать изучаемые эффекты (седация снотворных, эйфория стимуляторов), но это невозможно, т.к. при таком воздействии другие составляющие системы теряют свои функции, иначе говоря, происходит ликвидация других подсистем вследствие его повреждающего воздействия и гибель самой системы.

     Рассмотрим всё выше описанное на конкретном примере. В качестве системы представлен индивидуум Homo sapiens. Его подсистемы – нервная, сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная, опорно-двигательная, дыхательная, гормональная и т.д. В качестве раздражителя – этиловый алкоголь (далее алкоголь). В качестве изучаемого свойства раздражителя-алкоголя – способность вызывать у человека определённый психо-физический комфорт (состояние опьянения). Состояние это достигается путем воздействия алкоголя на нервную систему человека. Однако, одной подсистемой его взаимодействие с организмом человека не ограничивается вследствие целостности системы-человека. В переработке алкоголя участвуют все органы и ткани. Необходимо отметит, что сам алкоголь входит в состав нормально функционирующих тканей человека, а значит, в них имеется ряд метаболических механизмов чьи функции – взаимодействие с ним.

     Итак, первые приемы экзогенного алкоголя в количествах вызывающих состояние опьянения. Произошло взаимодействие всех тканей с ним: нервная система отреагировала субьективным чувством опьянения индивидуума, во всех тканях произошло напряжение метаболических механизмов, связанных с утилизацией алкоголя - вследствие его избытка и неблагоприятного воздействия на функцию конкретной ткани метаболическая система вынуждена удалить лишний алкоголь, т. е. вернуться к исходному равновесию(к уровню максимальной энтропии). Произошла компенсаторная биохимическая адаптация организма к вредному воздействию среды, Чернобровкина Т.В.[67]. Отметим, что ситуация, описанная выше возможна при относительно небольших дозах внешнего алкоголя, при которых ресурсов нормально функционирующего организма достаточно для восстановления исходного равновесия. Воздействие больших доз алкоголя привело бы срыву компенсации и гибели организма. Но на нашем примере этого не произошло и изучаемый нами индивид продолжает эпизодическое употребление алкоголя, вызывая у себя субъективно приятное состояние опьянения. Проходит некоторый (различный для каждого индивида) временной промежуток и для получения того же опьяняющего эффекта становится необходима объективно большая доза алкоголя. Речь идет о повышении толерантности организма к алкоголю. Что же произошло? Пластичный и самый совершенный организм на планете нашел способ компенсировать вредное воздействие лишнего алкоголя, сохраняя неизменным своё внутреннее состояние, а именно: возросла концентрация веществ, ответственных за распад экзогенного (лишнего) алкоголя. Налицо частичная пролонгированная перестройка биохимических реакций. т. е. начальные этапы включения эксплуативных механизмов биохимического реагирования по Т.В. Чернобровкиной.

     Вернёмся к клиническому аспекту. Некоторая группа людей в силу внешних или внутренних причин удовлетворяется сложившимся соотношением своих социальных, психо-эмоциоальных, физических возможностей своего отношения к алкоголю, актуальность потребления которого либо падает, либо остается на приемлемом уровне. В первом случае биохимические показатели приходят к исходному уровню, во втором закрепляются произошедшие изменения и влияние алкоголя на жизнь и здоровье этих людей не является для них достаточно значимым, следовательно, они в поле зрения специалиста не попадают.

      Но всё это не относится к изучаемой нами проблеме. В силу комплекса сложившихся обстоятельств и индивидуальных возможностей субъекты, нуждающиеся в наркологической помощи продолжают, ставшее теперь достаточно частым и обильным употребление психоактивного вещества с целью достижения того же искомого эффекта опьянения или одурманивания. На биохимическом уровне происходящее характеризуется следующим: реализуются максимальные возможности компенсации расстройств системы, в ходе этого разворачиваются эксплуатативные возможности компенсации, вследствие которых происходит перестройка биохимических механизмов. Важная часть этого процесса состоит в подавлении по принципу обратной связи выработки эндогенных веществ, в частности, алкоголя, эндогенных опиатов и др., а также, по-видимому, в связи с поломками механизмов синтеза эндогенных веществ. Поступление психоактивных веществ извне становится необходимым условием нормального жизнеобеспечения системы.

      Толерантность – это чувствительность субстрата, а не системы, при нарушении любых свойств субстрата снижается его специфическая чувствительность к раздражителю. В системе же, которая стремится сохранить стабильность, состоящей из субстратов, недостаток чувствительности субстратов восполняется повышением интенсивности раздражителя.

      Изменение состояния и возможностей биохимических субстратов приводит, в результате перестройки тканей, к снижению уровня её специфических функций. Так, например, легочная ткань, повышая уровень утилизации ПАВ, снижает уровень дыхательной, барьерной, эндокринной и др. функций.

     Таким образом, изменения толерантности это результат измененности тканей в случаях приема ПАВ, когда формируется наркологическая проблема, поскольку возникают необратимые изменения, возможно только в сторону ее повышения. и утраты специфической чувствительности тканей.

     Так E.Jelinek (1960) считает, что, хотя некоторые клиницисты обнаруживают на отдаленных этапах алкоголизма снижение толерантности, этот признак не является клинически закономерным и связан с различными присоединившимися заболеваниями - несостоятельностью желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и т.д.

     На стадиях, характеризующихся нарушением биохимических субстратов, компенсаторные механизмы жизнеобеспечения возможны только на системном уровне, скажем, употребление. одномоментно больших доз ПАВ и обеспечение жизненноважных функций организма возможно только при относительно сохранных возможностях сердечнососудистой системы и др.

     Валентик Ю.В. [17] рассматривает личность на психобиологическом уровне, как состоящую из качественно своеобразных личностных статусов, формирующихся в процессе роста организма, «Я – Телесное», «Я – Ребенок», «Я – Мужчин/Женщина», «Я – Партнер (Муж/Жена)», «Я – Родитель (Отец/Мать)», «Я – Член групп (Профессионал и т.д.)»

     Психотерапевтически значим психобиологический уровень функционирования пациента (процессы которого субъективно воспринимаются пациентом, как «текущие во мне»). В личности он представлен преимущественно «Я – Телесное», где фиксируются основные потребностные циклы организма, проявляющиеся в случае зависимости от ПАВ фазовостью влечения

     а) фаза актуализации

     б) фаза манифестации (разрядка – реализация потребности)

     в) фаза дезактуализации

     г) фаза отсутствия или такого уровня влечения, при котором потребность в ПАВ минимальна и не представляется пациенту сколько-нибудь для него значимой.

     Фаза актуализации, как правило, несет с собой депрессивный аффект.

     Фазовость влечения отмечают Альтшулер В.Б. [1], Соколова Е.П. [59], Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю.[71], Гофман А.Г., Ойфе И.А. [23] «повышение толерантности (читай потребности) к алкоголю во время  депрессивных фаз …. выше», Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Чебуракова Т.А. [40]

     Объем же потребляемого ПАВ связан не с уровнем толерантности, а с фазой актуализции на фоне сформировавшейся толерантности, фазы же актуализации связаны с биологическим ритмом таким образом, как изображено на Рис.1-4.

     Если условно потребностный цикл изобразить в виде синусоиды, то у здорового человека фазы подъема и спада биологического ритма располагаются выше условной линии здоровья Рис. 1, у наркологических больных синусоида относительно условной линии здоровья постепенно опускается вниз,Рис. 2 - начальная стадия зависимости, Рис. 3 – средняя стадия зависимости, Рис. 4 – конечная стадия зависимости клинически это выглядит, как увеличение длительности алкогольных эпизодов, обусловленных эндогенными причинами – повышением толерантности. (Альтшулер В.Б. 2000, Врублевский А.Г. 2000г.)

      t

      Рис.1

      t

      Рис.2

      t

      Рис.3

      t

      Рис.4

     Потребностный цикл, фазы актуализации влечения подтверждаются нашими биохимическими исследованиями на группе больных находящихся в длительной устойчивой ремиссии отражен в месячном цикле изменения активности гамма-глутамил трансферазы (маркер предложенный Чернобровкиной Т.В.1992г.)

      Средний уровень активности по декадам

     месяцы 2010г.

     сентябрь

     октябрь

     ноябрь

     декабрь

     декады

     месяца

     1д

     2д

     3д

     1д

     2д

     3д

     1д

     2д

     3д

     1д

     2д

     3д

     уровень

     активности

     ГГТ

     435

     870

     430

     412

     566

     406

     417

     630

     425

     428

     667

     432

     Таким образом, уровень снижения потребляемого ПАВ в конечных стадиях наркологических заболеваний это отнюдь не снижение толерантности, а кажущееся снижение объемов принимаемого ПАВ, обусловленное такими факторами, как возможности функционирования основных систем организма, охранительными установками больного, если такие еще возможны, который снижает дозы, но увеличивает частоту приема ПАВ.

     Понятие повышение толерантности , на наш взгляд, и глубина развития болезненного процесса , т.е. стадия заболевания – это один процесс – определение стадии дает возможность определить уровень реабилитационного потенциала индивидуума (возможности организма для восстановления систем жизнеобеспечения, прогноз) Дудко В.Н. [24], а значит правильно составить план терапии и социальных мероприятий. В данном контексте правильнее использование термина восстановительный потенциал, так как собственно реабилитация микросоциальный процесс, направленный на восстановление в правах, индивидуальной и общественной ценности больного, доболезненных отношений с окружающей действительностью - Кабанов М.М. (1985, 1998). На уровне 1 стадии возможно восстановление систем жизнеобеспечения за счет компенсаторных возможностей самого организма, во 2 стадии для бесперебойной работы систем необходима компенсация нарушенных процессов за счет медикаментозной и психокоррекционной помощи извне, в 3 стадии компенсация невозможна – это пациенты соматических и психиатрических клиник, неформальные инвалиды.

     В свете предложенного подхода оценки толерантности, на мой взгляд, необходимо рассмотреть понятия психической и физической зависимости. Сам рассматриваемый вопрос не имеет под собой основы, так как зависимость, то есть нехватка чего-либо для осуществления процесса, может носит только физическую природу, то есть зависимость может быть только физической, понятие психической или физической зависимости может использоваться только для охарактеризования уровня актуализации влечения.. По мере развития наркологического заболевания повышается уровень измененности тканей, стало быть повышается уровень зависимости, который, как бы становится на место поводов, причин, которые формируются у потребителя ПАВ в результате сочетания микросоциальных факторов, ведь невозможно назвать болезненным эпизодическое пьянство или кратковременное потребление наркотических веществ послеоперационными больными.

      Конечно, картины опьянения или одурманивания, скорость развития болезни, осложнения, в большой степени связаны с с преморбидом, существенна специфика заболевания в зависимости от вида ПАВ, приобретенными патологиями и ценностями, которые индивид усвоил в том микросоциуме, где больной родился и жил и продолжает жить, но основные признаки развития заболевания выглядят именно так.

     В лекции «Границы классификации наркологических заболеваний» Иванец Н.Н. 2000г. классифицирует формы пьянствая , смешивая количественные показатели по частоте и объему с патогенетическими (механизмами развития алкогольных эпизодов), а именно,

     -отдельные алкогольные эпизоды,

     -псевдозапои

     -постоянное пьянство на фоне высокой толерантности

     -перемежающее пьянство

     -постоянное пьянство фрне низкой толерантности

     -истинные запои

      думаю, что стоит выделить три основных формы употребления ПАВ по частоте формирования эпизодов принятия ПАВ, две конечных и среднюю

     – эпизодическую, свойственную здоровым людям и больным в начальной стадии наркологического заболевания, механизм развития эпизодов приема ПАВ у больных укладывается в псевдозапои

     -постоянную форму употребления, наступающую, как правило, в финальной стадии заболевания, постоянное пьянство - прием относительно небольших объемов алкоголя длительное время, хотя не исключен вариант принятия больших количеств алкоголя длительное время , но реже

      и среднюю

     – периодическую, характеризующую сформировавшееся наркологическое заболевание – это как правило истинные запои, но не исключены и длительные эпизоды приема относительно больших объемов алкоголя длительное время, то есть все формы употребления ПАВ и механизмы развития эпизодов можно уложить в описанную схему. В этой же лекции Иванец Н.Н. понятие толерантность характеризует, как непостоянное, меняющееся как в сторону повышения, так и понижения. Изначально это утверждение неверно, так как толерантность обозначает чувствительность, которая может формироваться на каком-либо субстрате, в данном случае живые ткани – с развитием болезни ткани человеческого организма изменяются в сторону снижения специфических механизмов чувствительности вообще, к ПАВ в частности, стало быть толерантность может либо оставаться на каком-то уровне, либо повышаться, но не понижаться, иначе не было бы самого заболевания, а изменения количества приема ПАВ связано, на мой взгляд, с двумя факторами – с фазой потребностного цикла ( Валентик Ю.В. 2000г.), читай биологический ритм, и уровнем сохранности сердечнососудистой деятельности и других систем, позволяющих переносить относительно токсические дозы ПАВ и, в меньшей степени, с внешними раздражителями

     Как бы не описывали стадии наркологических заболеваний Иванец Н.Н, Пятницкая И.Н., Энтин Г.М. и другие - видимая клиника воспринимается с позиций участия наркологических больных в общественно бесполезной деятельности и деятельности их, которую общество воспринимает, как противоправную, слишком высок удельный вес социального аспекта проблемы, и это сквозит между строк у всех авторов, которые брали на себя труд сформировать классификацию в сфере наркологии, именно поэтому, на мой взгляд, необходимо, чтобы классификация собственно зависимостей в наркологии начиналась с оценки возможностей больного участия в микросоциальных процессах.

     Таким образом:

     - первая или начальная стадия –предполагает относительную интеллектуальную сохранность больного, которая дает больному возможность достаточно полного участия в микросоциальных процессах;

     - вторая или средняя стадия заболевания – стадия , в которой больной при достаточно серьезном нарушении ферментных механизмов и относительной интеллектуальной сохранности не может решить без вмешательства каких-либо структур встающие перед ним проблемы взаимоотношений с окружающими – стадия нарушенных взаимоотношений участие в микросоциальных процессах со значимыми перебоями.

     - третья или конечная стадия – стадия, в которой в результате значительного нарушения внутренних жизненноважных биохимических механизмов, снижения интеллектуальных возможностей и выраженной соматической патологии взаимоотношения с микросоциумом находятся на таком уровне, который позволяет поддерживать только растительную жизнь больного.

     Концептуальность терапии наркологических больных.

     Терминология и последовательность изложения материала в большой степени заимствованы мною

     у Николая Николаевича Иванца и его ближайшего окружения - лучшего просто не существует.

     1.Принципы терапии наркологических больных.

     2.Уровни и мишени терапевтического воздействия.

     3.Методы и средства терапевтического воздействия.

     Принципы терапии наркологических больных (по Иванцу. Н.Н.).

      - добровольность, сам по себе термин предполагает какое-то сопротивление, внутреннее или внешнее, основное предположение подавляющего большинства авторов – нежелание наркологических больных лечиться, тем не менее Иванец Н.Н. [30] отмечает волнообразность формирования желание лечиться у наркологических больных, причем, использует термин больной согласен , который, кстати, практически, всегда, используют и родственники больного, никакого отношения к медицине и не имеющие. Иванец Н.Н. предлагает проведение психокоррекционных методик, которые бы это согласие продлили с большей или меньшей степенью вероятности, тут же отмечает, что все зависит от квалификации врача, якобы, у недостаточно владеющего психокоррекционными методиками врача, согласие больного формально и быстро «купируется» с окончанием психокоррекционного сеанса. Конечно, все зависит от квалификации врача, но не все зависит от уровня владения психокоррекционными и терапевтическими методиками, даже воздействие на больного в состоянии лечебного покоя любой глубины (гипноз) не дает в достаточной степени вероятности сохранения «согласия» (собственные наблюдения, З.Фрейд. [63] , да и сама возможность воспользоваться гипнозом по большей части отсутствует, так как гипнабильны не более 10-15% населения З.Фрейд [63]. Иванец Н.Н. [31] утверждает, что проблема сохранения «согласия» немедицинская, думаю, что это неверно в корне - очень даже медицинская, т.к. если врач владеет знаниями о биоритме и методикой сохранения минимальной напряженности ферментных систем, сможет добиться максимально возможного соматического и психологического комфорта у больного и для больного, он (врач) будет преследовать цель формирования не согласия больного, а его желания лечиться.

     - максимальная индивидуализация лечения зависимости, еще раз повторю, именно зависимости, а не синдрома отмены, интоксикации и т.д. – трудно что-либо возразить против этого принципа, но учитывая тот факт, что в клинической картине обращающихся напрямую к врачам - наркологам пациентов уровень соматической патологии (хотя ее, безусловно, необходимо учитывать) не настолько высок, чтобы стать основным поводом для оказания медицинской помощи, основная тяжесть по оказанию помощи падает на амбулаторное звено наркологической службы и, именно там, возможна предельная индивидуализация лечения, поскольку позволяет учесть не только соматическое состояние больного, но и среду, в которой больной живет, использовать возможности этой среды. Врачебное искусство состоит в том, чтобы максимально учитывая соматическую и психическую индивидуальность больного, его установки и биологический ритм, установки среды и возможности среды в необходимой степени и пропорции использовать формы методы и средства лечения. Госпитализация наркологических больных необходима в случаях неотложных состояний - синдрома отмены, интоксикаций, других показаний, которые и составляют обойму соматических показателей.

     - комплексный подход к лечению правомерен, как и при терапии любой соматической патологии у наркологических больных с той особенностью, что у основной массы вместе с аффектами, как правило обостряется, в той ли иной мере, соматическая патология, более выражены вегетативные реакции, это требует от врача запаса знаний и терапевта и психиатра и психотерапевта не то, чтобы в равной степени, а в разные фазы и периоды жизни больного применения в разной степени методик из этих сфер медицины.

      -принцип формирования максимальной соматической и психологической комфортности пациента и оптимизации среды вне употребления ПАВ.

     -отказ от психоактивного вещества – сам по себе принцип, вообще – то, не принцип, а цель , у Н.Н.Иванца происходит замена средства целью (семантическая путаница). Приходит на ум словосочетание «сила воли» - это такая ситуация, когда необходимо делать, то, что не хочется или делать, то, что не хочется, проще говоря, насилие, если взять это за принцип , значит предложить больному сохранять внутреннее состояние борьбы мотивов,обсессию, т.е. постоянно сохранять его внутреннее напряжение, которое при накоплении может вылиться в компульсию. Никогда никакой человек не «проникнется» чужими убеждениями ло тех пор, пока его собственные ощущения и его собственный жизненный опыт не сформирует эти убеждения. Замечательно, что сам Иванец Н.Н. оценил этот принцип, как дискуссионный, по-видимому, дает знать себя его внутренняя (принципа) несостоятельность. Более корректным по отношению к больному и его состоянию выглядит учитываемый врачом в лечении принцип, который бы позволял больному чувствовать себя комфортнее в условиях неупотребления ПАВ, чем при его употреблении – это применение и медикаметозных средств и немедикаментозной терапии, курации среды, в которой больной живет. На мой взгляд, более соответствует теме и отражает преследуюмую врачом цель

      Уровни и мишени терапевтического воздействия.

     Иванец Н.Н.[34] дал четкое определение уровней терапевтического воздействия, думаю, что это чрезвычайно важно для решения проблемы:

     - биохимический уровень –поскольку в процессе злоупотребления ПАВ развивается перестройка нейромедиаторных, нейромодуляторных и других регуляторных систем, участвующих в формировании влечения, на этом уровне необходима терапия, направленная на снижение ферментных напряжений Чернобровкина Т.В. [68], Шулькин М.З. [77], Иванец Н.Н [30], биологического компонента зависимости

     - общетерапевтический уровень – снижения уровня токсических эффектов ПАВ, приводящих к формированию психоорганического синдрома, возникновению состояний, как результат токсического действия ПАВ –дистрофические изменения во внутренних органах, инфекционная заболеваемость, снижение возможностей защитных сил организма и т.д.

     - микросоциальный уровень – снижение психологической компоненты зависимости, связанной с установками больного и среды, снижение уровня социальной дезадаптации. Иванец Н.Н. отмечает сформировавшийся в среде врачей наркологов модный термин «созависимость», думаю, что семантика не вполне отражает содержание, которое придают, либо, на мой взгляд, надо придать этому феномену. Потребитель ПАВ неизбежно формирует в своем окружении среду таким образом, что она (чаще семья) неизбежно, воспринимая его таким, как он есть, позволяет и создает условия для продолжения употребления, стремясь либо снизить негативные последствия злоупотребления ( в частности алкоголя), либо воспринимая это, как нормальный способ существования и, в этом смысле, убеждения больных нередко становятся убеждениями трезвых родственников. Гораздо вернее специфику таких взаимоотношении а микросоциуме отражает слово «соподчиненность». Кстати, в зависимости от присутствия в отношениях в семье варианта приспособления или восприятия ситуации, как нормальной или экстремальной у родственников варьируется уровень радикала, формирующего неврозоподобные состояния.

      Методы и средства терапевтического воздействия.

     Н.Н.Иванец выделяет основные типы воздействия:

     - биологически ориентированные

     - психотерапевтически ориентированные

     - социально ориентированные

     рассмотрим предлагаемые многими авторами (Иванец Н.Н. [33], Анохина И.П.[9], Энтин 1990 биологически ориентированные методики. Действительно они ориентированы на вмешательство в патогенетические механизмы и применение их, возможно, оправдано – речь идет о препаратах, влияющих на обмен катехоламинов – апоморфин, бромкриптин, нейропептиды - панкреозимин, группы препаратов, воздействующих на обмен катехоламинов – антидепрессанты – амитриптилин, серотонинергические препараты, избирательно блокирующие обратный захват серотонина флувоксамин, коаксил, из группы нейролептиков - неулептил, трифтазин, сонапакс и др. В общем, в соответсвии с приказом МЗ РФ № 140 оправдано и неформально тоже применение всей обоймы нейролептиков. Но попробуем проанализировать ситуацию:

     1.Чрезвычайно сложно, в условиях обычного наркокабинета попасть в десятку –проще говоря, сделать так, чтобы применяемый препарат, уровень дозы, уровень его усвоения организмом больного, состояние организма или его сред, на которые воздействует препарат, изменил бы биохимическое состояние так, как это необходимо для получения нужного результата, отсутствуют достаточно доступные методики мониторинга, врач находится в состоянии стрелка, который палит в белый свет, как в копеечку, авось попадет, но одно дело стрелять в ни во что, а другое дело попасть во что-то важное, я хочу сказать, что мишенью становятся чрезвычайно тонкие и хрупкие механизмы управления жизненноважными системами и врачебная ошибка грозит серьезными осложнениями.

     2. Само по себе применение этих групп препаратов не может не сказаться на уровне трудоспособности больных, так как ,кроме искомых эффектов, есть и другие, вполне ожидаемые – то, что нельзя исключить из серьезных осложнений – любой из этих препаратов в той или иной степени инвалидизирует больного – это и снижение реакции на раздражители и нейролептические осложнения и, если применять их так, как это рекомендует Иванец Н.Н. –длительные курсы и т.д. врач в конечном счете может получить из потребителя ПАВ зомбированного инвалида.

     3. В собственных наблюдениях препараты описанных групп применялись только по показаниям, т.е. в случаях выраженных аффектов или вегетативных состояниях, которые действительно существенно снижали трудоспособность больного и только краткими курсами.

     4. Еще одна немаловажная деталь- всё же наркологические больные в основной массе не очень состоятельные люди, а предлагаемые препараты относятся к группе далеко недешевых, остродефицитных, если не сказать отсутствующих в аптечной сети, да и сам, даже обычный нелабораторный мониторинг их затруднен, если учесть, какой контингент принимает препараты (Schuckit 1989).

     5. Несколько особо стоит обсудить применение сенсибилизирующих препаратов, их сложно, вообще, отнести к группе препаратов, которые применяются для лечения, скорее наоборот, как отметил.Н.Н.Иванец 2000 они наносят вред организму, имеется ввиду дисульфирам, налоксон, налтрексон, эти препараты блокируют биологические процессы утилизации ПАВ и вызывают нарушения гомеостаза и в зависимость от сочетания доз тех и других возможны достаточно серьезные нарушения функционирования организма.

     Кроме того, надо учесть, что механизм действия сенсибилизирующих препаратов таков, что они повышают влечении к ПАВ, а не понижают, т.е. это палка о двух концах, задача врача использовать осторожно тот конец, который утяжеляет состояние больного в сочетании с приемом ПАВ. В собственных наблюдениях сенсибилизирующие препараты применялись в минимальных дозах в расчете на минимальную неприятную для пациента ожидаемую им реакцию, как подстраховывающие.

      6. К биологически ориентированным типам воздействия стоит отнести рефлексотерапию, лазеротерапию и различные виды физиотерапевтического воздействия.

     Итак, есть задача – выбрать такую биологически ориентированную методологию при которой мишень воздействия с одной стороны при изменении ее состояния не вызывала бы генерализованных или достаточно сильных изменений в состоянии организма, т.е. пределы адаптации мишени находились в пределах, необходимых для сохранения основных показателей гомеостаза, с другой стороны вмешательство необходимо на уровне, который бы обеспечивал достижение цели.

     Идеальным представляется такой случай, когда лекарство воспринимается организмом, как почти обычный продукт, скажем, питания, который может включиться в обычные циклы утилизации, скажем, цикл Кребса, но при этом существенно изменить возможности компенсации. В собственных наблюдениях использовался пиридоксина гидрохлорид.

     Нам кажется, что сочетание все типы воздействия возможно свести к двум основным:

     биологически ориентированные

      психотерапевтически ориентированные

     так как биологически ориентированные виды воздействия так или иначе сводятся к медикаментозным или другим видам воздействия непосредственно на организм,

     психотерапевтически ориентированные и социально ориентированные ме6тоды воздействия по своему механизму мало чем отличаются по способу восприятия больным.

     По нашим предположением актуальность их применения впрямую зависит от стадии или фазы состояния больного в следующем порядке

     В зависимости от стадии заболевания меняются компоненты лечения, чем ниже уровень поражения, тем выше уровень применения психогенных методик, и наоборот. чем больше поражения на более поздних стадиях, тем актуальнее применение медикаментозных методик для стабилизации соматоневрологического статуса сердечных средств, и средств по показаниям аффективные состояния, психозы и т.д.

     Примерно такая зависимость применения лечебных методик при фазовых состояниях - психозы. аффективные состояния, состояния отмены, причем длительность астенических состояний может косвенно указывать на стадию заболевания или степень его прогредиентности.

     Актуальность применения тех или иных методик в лечении наркологических больных вплотную связана с их социальной активностью, другими словами, их субъективной потребностью в лечении.

     В настоящей работе мы предлагаем шкалу социальной активности.

     Психотерапевтически ориентированные типы воздействия

     Литературные источники, рекомендующие применение психотерапии в наркологической практике достаточно богаты – гипносуггестивные, суггестивные, поведенческие, игровые и т.д.

     Но все они страдают почти одними и теми же недостатками:

     Искусственность их применения – это все равно, что воспитывать зверя в неволе и затем выпустить его в дикую природу, он тут же погибает.

     Все методики предполагают, что больному необходимо разъяснить, что употреблять ПАВ нехорошо, больной об этом знает больше врача, ведь все неприятные последствия и физические и социальные он перенес на себе, это все равно что нерожавшая женщина начнет давать совет по воспитанию ребенка, кроме этого велика опасность, как это происходит при применении групповой психотерапии Карвасарского повышения уровня внутреннего напряжения больного и обострения состояния.

     Авторы постоянно наступают на одни и те же грабли, семантическая путаница –«если врач и больной это понимают, тогда сотрудничество их будет эффективным». Врач-то может и понимает, да и больной тоже, но все дело в том, что у врача это приоритетная задача, а для больного она может быть приоритетной, но не всегда, а только тогда, когда ему позволяет его состояние и задача врача как раз и состоит в том, чтобы изменить состояние больного таким образом, чтобы задача эта стала приоритетной настолько часто, чтобы получить результат.

     Необходима такая методика при которой формирование другого отношения к ПАВ происходило не в искусственно созданных условиях, а в той среде, в которой больной живет. Этим условиям в собственных наблюдениях соответствует комплексная семейная психотерапия.

      Социально ориентированные типы воздействия.

     Следует обратить внимание на то, что при формировании социально ориентированных методик необходимо все же учитывать заинтересованность участников, так называемых, терапевтических сообществ и не просто во взаимопомощи, а прозаическую материальную заинтересованность и таким сообществом может быть только семья, все прочие объединения, как бы красиво они не назывались и не рекламировались - искусственны, и как только больной из этой искусственно созданной среды выпадает, сразу идет насмарку тяжелым трудом врача и больного формально полученный эффект.

     Несмотря на то,что в литературе отсутствуют всякие данные об отдаленных результатов эти сообщества все же пропагандируются (Карвасарский Б.Д.,С.Ледер 1990), отпускаются средства, затрачиваются усилия и т.д., достойные лучшего применения.

      В полной мере описанные типы воздействия могут использоваться, в основном, в лечении больных во 2 стадии заболевания, так как, по вполне понятным причинам, 1 стадия не попадает в поле зрения наркологов, третья не в состоянии воспользоваться в полной мере психотерапевтическими и социальными методиками.

     Шкала (качества жизни) социальной активности по 10-бальной

      системе

     Профессиональная

     деятельность

     в соответствии с проф.запасом знаний сохранена - +/снижена - - по причинам не зависящим от субъекта

     Профессиональная

     деятельность

     в соответствии с проф.запасом знаний снижена по причинам зависящим от субъекта - - признаки неформальной инвалидности, психопатологии

     Микросоциальная среда

     сохранена - +/

     снижена - -

     Соматические, психопатологические

      проблемы

     отсутствие - +/

     наличие - -

     Наркологические

     проблемы

     отсутствие - +/

     наличие - -

     10

     +

     +

     +

     +

     9

     +

     -

     +

     +

     -

     +

     +

     +

     +

     +

     +

     -

     +

     +

     -

     +

     8

     -

     -

     +

     +

     -

     +

     -

     +

     +

     -

     +

     -

     +

     +

     -

     -

     7

     +

     -

     -

     -

     -

     +

     -

     -

     -

     -

     +

     -

     -

     -

     -

     +

     6

     -

     +

     +

     +

     5

     -

     -

     +

     +

     -

     +

     -

     +

     -

     +

     +

     -

     4

     -

     +

     -

     -

     -

     -

     +

     -

     -

     -

     -

     +

     3

     -

     -

     -

     -

     2

     Тяжелая формальная инвалидизация

     Связанная с наличием соматической патологии

     Тяжелая формальная инвалидизация

     Связанная с наличием соматической патологии

     Связанная с наличием психической (наркологической) патологии

     1

     Прочие

     10 баллов

     Профессиональная деятельность в соответствии с профессиональным запасом знаний

     (с полученным образованием)

     сохранность микросоциальной среды

     отсутствие наркологических и соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     9 баллов

     Профессиональная деятельность в соответствии с профессиональным запасом знаний

     (с полученным образованием)

     нарушена микросоциальная среда - проблемы в семье

     отсутствие наркологических и соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     9 баллов

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний

     (полученному образованию) по причинам, не зависящим от субъекта

     (профессиональная деятельность обусловлена конкретной коньюнктурой в месте проживания и осуществления профессиональной деятельности

     сохранность микросоциальной среды

     отсутствие наркологических и соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     9 баллов

     Профессиональная деятельность в соответствии с профессиональным запасом знаний

     (с полученным образованием)

     сохранность микросоциальной среды

     наличие соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     8 баллов

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний

     (полученному образованию) по причинам, не зависящим от субъекта

     (профессиональная деятельность обусловлена конкретной коньюнктурой в месте проживания и осуществления профессиональной деятельности

     нарушена микросоциальная среда - проблемы в семье

     отсутствие наркологических и соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     8 баллов

     Профессиональная деятельность в соответствии с профессиональным запасом знаний

     (с полученным образованием)

      нарушена микросоциальная среда - проблемы в семье

     наличие соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     8 баллов

     Профессиональная деятельность в соответствии с профессиональным запасом знаний

     (с полученным образованием)

      нарушена микросоциальная среда - проблемы в семье

     наличие соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     7 баллов

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний

     (полученному образованию) по причинам, не зависящим от субъекта

     (профессиональная деятельность обусловлена конкретной коньюнктурой в месте проживания и осуществления профессиональной деятельности

     нарушена микросоциальная среда - проблемы в семье

     наличие соматических проблем, снижающих неформальный уровень трудо- и дееспособности

     6 баллов

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний по причинам зависящим от субъекта неформальная инвалидизация, связанная с наличием соматической или психопатологии

     5 баллов

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний по причинам зависящим от субъекта неформальная инвалидизация, связанная с наличием соматической или психопатологии, наличие одной из проблем – снижение уровня микросоциальной среды, соматических (психопатологических) или наркологичсеких проблем

     4 балла

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний по причинам зависящим от субъекта неформальная инвалидизация, связанная с наличием соматической или психопатологии, наличие двух из проблем – снижение уровня микросоциальной среды, соматических (психопатологических) или наркологичсеких проблем

     3 балла

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний по причинам зависящим от субъекта неформальная инвалидизация, связанная с наличием соматической или психопатологии, присутствуют все проблемы – снижение уровня микросоциальной среды, соматических (психопатологических) или наркологические

     2 и 1 балл

     Профессиональная деятельность не соответствует профессиональному запасу знаний по причинам зависящим от субъекта тяжелая формальная инвалидизация, связанная с наличием соматической или психопатологии, присутствуют все проблемы – снижение уровня микросоциальной среды, соматических (психопатологических), наркологические

      Врачебная тактика в лечении наркологических больных.

     Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. 2000 обращают внимание на необходимость этапности лечения :

     Предварительный этап, включающий дезинтоксикацию , общеукрепляющую и стимулирующую терапию в сочетании с отменой наркотического вещества.

     Основной этап, направленный на активное противонаркотическое лечение.

     Поддерживающая терапия.

     Предварительный этап, по большей части, по характеру этап биологически ориентированного воздействия и термин дезинтоксикация или детоксикация не вполне отражает патогенетические механизмы возникновения состояний. которые необходимо купировать. Безусловно, есть необходимость выведения из организма веществ, которые нарушают гомеостаз, однако, природа собственно заболевания (зависимости) состоит в дефиците, а не в избытке, сама терминология указывает на этот факт –синдром отмены , поэтому полагаю и собственные наблюдения подтверждают эту точку зрения, в ряд мероприятий, купирующих состояния отмены, кроме средств поддерживающих сердечнососудистую деятельность, дезинтоксикационных, транквилизаторов и др. симптоматических, необходимы средства, компенсирующие дефицит. В некоторых случаях (по жизненным показаниям) эти средства могут быть из ряда ПАВ – синдромf отмены при барбитуровой зависимости, метадон при опиатной зависимости и некоторых других Д.Херш, Д.Пейли, Д.А.Рейнер [64], трудно назвать детоксикацией (Шабанов П.Д. [72] введение в период признаков снижения синдрома отмены дарвона, бупренорфила, стадола, трамадола, скорее наоборот, тем более, блокаторов опиатных рецепторов (налоксон, налтрексон), они уж точно повышают уровень дефицита и могут привести к чрезвычайно опасным состояниям. Для лечения собственно зависимости мною предлагается использование средств, которые бы наиболее физиологично вписывались в систему биохимических связей организма, при этом купируя этот самый дефицит с минимальным риском осложнений (ЧернобровкинаТ.В. [66], Шулькин М.З. [77] .

     Основной этап, направленный на активное противонаркотическое лечение, вообще-то, по-видимому, на лечение зависимостей, размыт в литературе и, по большей части, представляет собой ряд рекомендаций психотерапевтического воздействия с применением методик условнорефлекторной терапии, лечебного покоя (гипноза), различных методик групповой, семейной психотерапии и т.д. При всем этом почему-то игнорируется сам больной – его собственные жизненные ценности и установки, его состояние вообще, игнорируется биологический ритм. Ведь необходимо, чтобы состояние больного позволяло ему воспринять психотерапевтическое воздействие. С другой стороны основная масса психотерапевтических методик для больного насилие – мы хотим убедить или заставить воспринять больного собственное видение той ситуации, в которой оказался он, хотя это невозможно изначально – у нас разные жизненные ценности, иначе больной не был бы пациентом. Важно, чтобы больной в структуре собственных ценностей мог принимать такие решения, которые, с точки зрения общепринятой разумности, оптимальны.

     В этап поддерживающей терапии в руководстве Шабанова П.Д. [73] вложено не то понятие, которое декларировано в заголовке – реабилитация. Вообще-то, в этой главе (8.3.2.) предложен ряд средств для снижения проявлений психоорганического синдрома, той или иной глубины, формирующегося у наркологических больных и это необходимо, естественно, в зависимости от тяжести проявлений.

      В наркологической патологии не стоит смешивать лечение и реабилитацию. Реабилитация, это комплекс мероприятий по отношению к клинически здоровому пациенту, направленный на восстановление микросоциальных связей и вмешательство в этот процесс врача есть некорректность, лечение же для наркологических больных это неформальный процесс, направленный на восстановление или компенсацию, в зависимости от степени нарушений, естественных механизмов функционирования организма и продолжаться он может неопределенно долго и, обязательно, в условиях естественного для больного микросоциума с учетом изменения состояния больного в различные периоды его жизни.

     Замечательны правила для врачей, обозначенные в монографии Шабанова П.Д. [74], как основные правила для лечения наркозависимых, продекларированные Schuckit(1989) в руководстве по алкоголизму и наркоманиям:

     1.Квалифицируйте свои действия по отношении к больному- больной приходит к врачу только в состоянии кризиса, который может быть связан с состоянием здоровья (для облегчения страданий), с нарушением микросоциальной ситуации в семье, в других сферах его деятельности, с совершением противоправных действий и т.д.

     Врачу необходимо правильно оценить, является ремиссия результатом его назначений или это спонтанный результат, причем (МсGuire,1981) не исключает флуктуации собственного состояния больного, в соответствии с моими наблюдениями, изменения состояния в соответствии с биологическим ритмом. Правильная оценка формирования динамики состояния больного позволит минимизировать неприятные последствия для больного и снизит финансовые затраты на него.

     2. Важно иметь четкое представление о естественном течении заболевания.

     3. Опасность переоценки и критичность по отношению к новым методам лечения – тезис этот специфичен для наркологической науки вообще, в России, в частности, поскольку достаточно действенной методологии с отдаленными результатами, которые возможно оценить, как результат лечения (смотри правило 1) в литературе по сю пору не описано, а в России это положение особенно актуально, так как на этой мутной волне, сформировавшейся на фоне псевдопсихотерапевтической методики А.Р.Довженко действует очень много недобросовестных врачей, а может быть, и просто мошенников. И, если, в странах западной Европы, действительно есть возможность провести объективное обследование с правильно поставленными контролями, в России это чаще затруднено, поэтому чрезвычайно важно всякое новшество оценивать критически.

     4. Придерживайтесь наиболее простых методов лечения – чем проще методика, тем менее она затратна, более доступна и с наименьшим риском осложнений.

     5.Выберите объективные диагностические критерии лечения. В клинической картине всегда возможно, чаще в фазе лечения собственно зависимости, выявить основной симптомокомплекс – принцип лечения больного, а не болезни, и в отношении основного симптомокомплекса индивидализировать критерии лечения.

     6. Сформулируйте реальные цели и задачи. Важно оценить готовность пациента и его окружения к лечению вообще и цели, которые преследует больной и его окружение, в частности. Важно выяснить, связано ли это с состоянием больного или жизненными установками окружения. Во втором случае больной воспримет лечебное вмешательство, как некорректность, что может привести к обострению основного заболевания. Объяснение неправильности принимаемых решений больного и его окружения в том случае, если он отказывается от лечения, может носить только формальный характер и в корректной форме, так как в дальнейшем, по мере снижения уровня здоровья больной может вновь обратиться за помощью и важно сохранить с ним контакт.

     7. Важно знать цели обращения к врачу. Цели обращения к врачу могут носить медицинский характер, а могут преследовать цели решения микросоциальных проблем, во втором случае необходимо минимизировать участие врача в решении немедицинских проблем больного.

      8.Настройте больного на длительный период реабилитации (моя поправка – лечения).

     9.Используйте все возможные ресурсы больного. Обращается внимание на важность использования для лечения, в редакции Шабанова П.Д., реабилитации, неформально заинтересованное окружение.

     10.При необходимости оповестите лечащего врача (читай участкового терапевта) и знакомых медработников о проблемах с больным. Тезис весьма спорный, связан с нарушением прав больного, гораздо правильнее было рассчитывать на профессионализм медработников.

     11. Не берите всей полноты ответственности за действия пациента. Не позволяйте перекладывать на себя проблемы больного - за свои действия он несет ответственность полностью.

      Считаю, что предлагаемая мною методология полностью соответствует этим правилам.

      К сожалению, вышеописанные тезисы, большей частью представляют собой только тактические приемы, которые используются в практике лечения наркологических больных.

     Собственные наблюдения и исследования дают основания предложить концепцию терапии наркологических заболеваний

     1.Стационарное лечение наркологических больных необходимо только в случаях острых состояний или для формирования оптимального режима лечения в периоды относительной соматической или психической декомпенсации, совпадающие со спадами биологического ритма.

     2.Формирование терапевтической тактики необходимо в направлении от воздействий на низший уровень систем организма - на первичные механизмы формирования зависимостей (лечение собственно зависимости от любого вида ПАВ необходимо в первую очередь направлять на компенсацию недостаточностей, формирующихся вследствие нарушенных биологических и биохимических процессов в соответствии с биологическими ритмами) к более генерализованным воздействиям по показаниям – суть вторичные механизмы формирования зависимостей.

     3.Основным направлением санитарно-просветительной деятельности необходимо сделать не описание безысходности или тяжести, неотвратимости последствий употребления алкоголя или наркотических средств, а доступность и возможность получения свободы от зависимости в результате лечения, основную же работу надо проводить не с больными, а с другими значимыми лицами - родственниками и другими лицами, лично заинтересованными в повышении уровня здоровья наркологических больных.

     Критика некоторых предложений в тактике лечения наркологических больных.

     Анализ статьи В.В.Чирко, А.А.Полыковского «Терапия неотложных состояний при алкоголизме» [70].

     В практической деятельности условия оказания помощи или врачебная тактика по отношению к наркологическим больным при неотложных состояниях (в основном это относится к больным во второй стадии – т.е.более или менее социально сохранных) в большей степени диктуются не необходимостью в соответствии с показаниями по состоянию больного, а волей больного или родственников, безусловно, за исключением тех случаев, когда больной становится опасным для себя и окружающих (ст.29 закона « О психиатрической помощи»). Вообще говоря, оказание неотложной помощи любой тяжести наркологическим больным - это процедура требующая не только проведения медикаментозных манипуляций, но и наблюдения, то есть растянутая во времени. В соответствии с этими требованиями оптимальным является госпитализация больного на период проведения медицинских манипуляций и последующего наблюдения, минимум, в течении суток. С одной стороны это в какой-то степени повышает вероятность неупотребления ПАВ в ближайшее время после оказания помощи, с другой позволяет использовать для контроля лабораторные методы, с третьей позволяет оказывать помощь в соответствии с динамикой состояния. На практике же довольно часто больные и родственники, несмотря на наличие показаний отказываются от госпитализации, настаивая на оказании помощи амбулаторно или на дому по причинам связанным с перспективами постановки на диспансерный учет и в связи с этим возможного ограничения в профессиональной деятельности и других сферах .

      Оптимальный вариант тактики врача в этих случаях

     - предложение госпитализации, в случае отказа от госпитализации врач обязан оказать помощь в тех условиях, на которых настаивает больной или родственники, так как неоказание помощи само по себе нарушение правил врачебной этики и тактики и может повлечь за собой привлечение врача к ответственности в зависимости от динамики состояния больного после неоказания помощи.

     - основное правило при оказании помощи амбулаторно - применение спектра препаратов, которые бы в меньшей степени воздействовали на тонкие механизмы регуляции и в то же время были достаточны для поддержки основных функций организма, позволяли бы в достаточно большом диапазоне адаптироваться организму по отношению к препаратам – иначе говоря, необходимо использование препаратов с достаточно большим терапевтическим диапазоном

     - при оказании неотложной помощи в амбулаторных условиях требуется выполнение нескольких задач:

     а) детоксикация или дезинтоксикация (стимуляция диуреза Н.В.Стрелец Н.В.[61] необходима только по показаниям, так как усиление ее может привести к тщетности усилий по компенсации дефицита эндогенных составляющих и повышению электролитного и др. дисбалансов). Не следует применять в отношении больных, недавно употребивших ПАВ, чаще алкоголь, средства, специально вызывающие рвоту, так называемое, промывание желудка, сами по себе они могут вызвать достаточно серьезные осложнения, загружать больного энтеросорбентами, в противном случае сложно будет ждать эффекта от лекарственных препаратов принятых больным per os. Манипуляции такого свойства проводятся только по жизненным показаниям и только в условиях госпитализации.

     б) поддержание сердечнососудистой деятельности, снижение дисбаланса гомеостаза по всем направлениям липидный, жировой, углеводный обмен, коррекция осмотических нарушений и т.д.

      в) снижение дефицита эндогенных составляющих, ферментных напряжений

      г) формирование на фоне относительного соматического благополучия достаточно длительного медикаментозного сна, после которого восстанавливаются у больных возможности саморегуляции основных жизненных функций.

     После проведения медикаментозных манипуляций, убедившись в положительной динамике в состоянии больного, необходимо дать ряд рекомендаций родственникам доступных для выполнения и не требующих специальных навыков (принятие пищи, содовое питье – снижение закисленности биологических сред 4-процентный содовый раствор, добавляете туда немного лимонной кислоты, получится пенистая жидкость, поить больного только в случае формирования жажды. Применение глицина и янтарной кислоты, поддержание медикаментозного сна), Применение глицина и янтарной кислоты, поддержание медикаментозного сна)

     В случае, если врач предвидит развитие осложнений, не исключающих формирование опасных для жизни состояний (западение языка при судорожных эквивалентах, коллапсов, психомоторного возбуждения) после оказания первой врачебной помощи следует приложить максимум усилий для госпитализации, а не объяснять родственникам, как необходимо поступать в таких случаях, как советуют авторы – можно потерять больного.

     Оказав помощь больному в возможных в каждой конкретной ситуации объемах следует выписать направление для госпитализации на случай утяжеления состояния, отметив в направлении объем оказанной помощи.

     Надо сказать, то, что тактика, предложенная выше, в подавляющем большинстве случаев, решает вопросы купирования синдрома отмены обращающихся к врачам-наркологам, так как с более глубокими нарушениями соматики больные, как правила становятся пациентами соматических сфер медицины неврологии, кардиологии, пульмонологии и т.д., эти же специалисты и купируют синдром отмены, как правило, с учетом специфики состояния больного.

     Пелипас В.Е. Обзор зарубежной антинаркотической политики [49] в части преодоления в обществе негативного отношения к наркоманам.

     Вопрос поставлен неверно - всякая ситуация, в которой оказался тот или иной субъект, результат его собственной деятельности, общество отвергает наркоманов и пьяниц настолько, насколько они ему вредят, а не в связи с заболеванием и, если, уровень возможностей больного позволяет ему воспользоваться возможностями общества в борьбе за уровень повышения его здоровья, он это здоровье получает, в противном случае происходит отбор и это неизбежный элемент эволюции, нарушения этого принципа приводит к формированию несостоятельного генофонда, к геноциду, как получилось в стране советов в результате октябрьского переворота. Только ленивый не заметит, что переворот привел к геноциду, как заметил, однажды, Познер В.В. во «Временах» -интеллектуальный фонд в нашей стране заметно вымыт.

     Необходимо, чтобы всякая программа направленная на решение наркологических проблем была четко конкретизирована в своих разделах, а их, по меньшей мере три

     – работа с лицами, в интересах которых повышение уровня этой проблемы (наркодельцы) – задача силовых структур (Пелипас В.Е.[50],

     -профилактика вовлечения в употребление ПАВ новых потребителей – задача организаторов общественных процессов - психологов,

     -лечение собственно наркологических больных - задача врачей.

     В первых двух разделах участие врачей специалистов необходимо только как консультантов, но не организаторов.

     Примечательно, что во многих, если не во всех программах, основная роль в решении наркологических проболем отводится либо силовым структурам, либо профилактике, причем профилактика, как бы подменяет лечение – вовлечение больных в активные трудовые и нетрудовые процессы – спорт, развлечение, искусство и т.д. « Основное внимание все больше сосредоточивается на разработке системы профилактических мероприятий, нацеленных на работу с больными наркоманиями и лицами группы риска» Пелипас В.Е. [50].

     Присутствие в клинике заболевания большого удельного веса социальных показателей не означает отсутствие или меньшую значимость соматических и психических изменений в организме наркологических больных. К сожалению, это обстоятельство – наличие в клинике наркологических большого удельного веса объема социальных показателей – вводит в заблуждение и специалистов и политиков.

     На самом деле, участие больных в трудовых и других процессах общения, независимо от того, организуется это государство или общественные объединения, такие как «Анонимные алкоголики», «Стратегия» в США и т.д., это естественное состояние всякого трудоспособного субъекта и оно никак не подменяет собой лечение. Без специального лечения, как бы активно процесс общения не выглядел, уровень принятия конструктивных решений у больных становится неустойчивым и при этом всякий достаточно сильный раздражитель для положительного результата лечения может оказаться роковым. «Одним из направлений современной политики в отношении лиц, страдающих наркоманиями, и предупреждения рецидивов заболеваний (подразумеваются, по-видимо му, эпизоды обострений или декомпенсаций), является разработка эффективной системы реабилитации и ее реализация. К этой задаче привлекаются педагоги, психологи, социальные работники, представители религиозных организаций и др.» - статья «Обзор зарубежной антинаркотической политики» (Пелипас В.Е. [52] - это либо добровольное заблуждения, либо сознательная подмена лечения профилактикой при слабости или несостоятельности базы для терапии наркологических заболеваний.

      К сожалению, ряд последних приказов МЗ РФ о порядке оказания наркологической помощи населению Российской Федерации не предлагает новый концептуальный подход к решению наркологических проблем и носит экстенсивный характер. Характер и общее направление приказов министерства здравоохранения носит экстенсивный (тупиковый) характер – основная новация приказа - развертывание центров реабилитации. Следует уточнить само понятие реабилитации – реабилитация предполагает повышение возможности адаптации в обществе лиц с ограниченными возможностями. Наркологические больные, в основной массе, таковыми не являются, стало быть, речь может идти только о лечении. Созданные на текущий момент подразделения наркологической службы по своим штатам и возможностям вполне самодостаточны, необходимо совершенствовать их деятельность. Реабилитационные центры в цепи порядка оказания наркологической помощи уже давно неформально существуют- это наркологические кабинеты, стационары различных профилей, включая наркологические.уже давно неформально существуют- это наркологические кабинеты,. Строительство или развертывание реабилитационных центров означает новую вывеску для расходования средств. Что касается новых научных разработок, эта функция методических центров, кои существуют при каждом головном наркологическом учреждении в субъектах РФ и вполне могут такими разработками заниматься, используя свой собственный интеллектуальный потенциал, привлекая, при необходимости научно-исследовательские институты и другие научные сообщества.

     Для наркологических больных возможно только лечение и адаптация к обществу в периоды декомпенсаций. Основная задача медиков специалистов - купирование состояний соматических и психических, продлевание периодов дефицитарных компенсаций, которые бы сделали возможным успех работы с потребителями ПАВ в социальном направлении - работа с наркологическими больными с участием психологов и других лиц социальнозначимых профессий необходима, так как клиника заболевания представлена большим спектром социальных нарушений, только в условиях клинического благополучия - ремиссии.

     Использование биологических механизмов метаболизма алкоголя в комплексном лечении больных с алкогольной зависимостью.

     Цель настоящей работы: разработка универсальной комплексной методики поддержания оптимального ремиссионного гомеостаза с учётом биологических механизмов метаболизма алкоголя и применением непрерывной психотерапии с учётом биологических ритмов, характеризующейся относительной малозатратностью и доступной абсолютному большинству врачей-наркологов и наркологических больных.

     В подавляющем большинстве случаев курируемые больные страдают средней стадией алкогольной зависимости, так как с первой стадией пациенты решают проблемы пьянства на микросоциальном уровне (так кажется им самим и заинтересованным лицам, чаще всего близким, в третьей стадии заболевания это клиенты на соматическом уровне). Учет результатов производился по первичному повторному обращению, полностью сохранялся принцип сохранения врачебной тайны, взятие на диспансерный учет проводилось только в случае возникновения ситуаций, разрешение которых было возможно только на уровне суда, органов внутренних дел и др. учреждений государства.

     Для сравнения использовались данные результатов применения традиционных методик по Краснодарскому краю.

     Анализ проводился с использованием оригинальной компьютерной программы в среде Windous - Vita'S 2 версия, разработчики Шулькин М.,Соколовский И.

      Психотерапевтическое воздействие проводилось в нескольких вариантах:

     - имплантация препарата Esperal

     - имплантация-плацебо препарата Esperal

     - лазерная процедура

     - иные способы воздействия

     Цель лечения - формирование у больных нового жизненного опыта, в результате которого выбор их падает на неупотребление алкоголя и компенсация состояний. формирующихся у больных в соответствии с биологическим ритмом на патологически измененной почве.

     Механизм формирования нового жизненного опыта основан на применении, в течении длительного, значимого для больного времени средств, которые формировали бы у него условный рефлекс отвращения не только к употреблению алкоголя, но и к самой мысли об употреблении алкоголя. Для этого проводится комплекс мероприятий по двум направлениям параллельно во времени работа с больным и работа с родственниками.

      Работа с больным включает в себя в хронологическом порядке:

     - анализ больным своей инконсистентности в структуре влечения к алкоголю

     - проведение процедуры психотерапевтического воздействия

     - формирование условного рефлекса отвращения к мысли об употреблении алкоголя, компенсация состояний, которые могут возникать у пациентов в связи с хроническим злоупотреблением алкоголем.

      Работа с родственниками – значимыми другими лицами (ЗДЛ) [14] состоит в ознакомлении их с причинами возникновения алкогольной болезни и технологии формирования нового отношения больных к алкоголизации, далее в обучении их приемам формирования условного рефлекса отвращения у больных, отвращения к мысли об употреблении алкоголя и поддержки этого рефлекса. Работа с родственниками необходима для снижения уровня социальной зависимости Ю.В.Валентик [14], так как формирующийся микросоциум (родственники, мать, отец, сестры, братья) перестраивает свое существование (адаптируется к больному) и становится созависимыми - это запечатывает проблему, больной же воспринимает сформировавшиеся отношения как должные и поддерживает их. Поэтому, цель врача в работе с родственниками не только в обучении их, но и в формировании нового отношения к ситуации, снятие напряжения и невротических реакции у последних.

     Работу с больными можно разделить на несколько этапов

      1 ЭТАП.

     Снижение уровня инконсистентности - представляет собой психотерапевтическую беседу, в результате которой больной, пользуясь своим личным жизненным опытом, вынужден оценить свое состояние, по поводу которого он обратился, как болезненное. План беседы строится таким образом, что врач обращается к нормативному статусу больного и к "Я" телесное, в первую очередь, и к "Я" партнеру, родителю, профессионалу Ю.В.Валентик[14] в общении с значимыми другими лицами. 1 Этап носит элементы психоанализа, по З.Фрейду, больному необходимо осознать неосознанное развитие заболевание, именно не факт наличие проблемы (заболевание), а причины его развития. Уровень общения с больным только партнерский и это позволяет врачу стать значимым другим лицом. Цель этого этапа помочь больному сделать вывод, что он как личность может функционировать, выполняя только те функции, которые предопределены психогенетическим планом развития человека, используются ассоциированные психотерапевтические методы, позволяющие больному оценить свое болезненное состояние не только связанное с нарушением здоровья, но и в нарушении взаимоотношений с другими значимыми лицами, сформировать у больного решение обратиться за помощью по поводу алкоголизма и совершить какой-либо формальный акт - написать заявление, письмо и т.д.с просьбой о лечении, так как решение принять лечение по поводу пьянства кратковременно, также как и принятие решения о прекращении алкоголизации, которое может измениться в зависимости от времени, ситуации и состояния больного. Принятию такого решения больным способствуют не только отрицательные моменты алкоголизации, но и оценка им самим его личных положительных качеств. На этом этапе важен фактор времени - согласился (захотел) больной лечиться - (родственники часто употребляют глагол согласился, во время психотерапевтической беседы важно, чтобы больной воспользовался по смыслу противоположным глаголом - захотел, что, по-существу, хоть и временно, означает в принятии решения его собственную инициативу), необходимо сразу начать лечение, пока решение не поменялось.

      2 ЭТАП.

      Процедура психотерапевтического воздействия:

      Сама по себе процедура психотерапевтического воздействия (ПТВ) для врача всегда проблема выбора - она может быть какой угодно:

     - внушение больному в состоянии лечебного покоя, то что называется гипнозом

     - использование различных аверсивных методик

     - использование имплантации препарата Esperal или проведение процедуры Esperal-плацебо

     - проведение лазерных процедур и т.д.

     Выбор процедуры зависит от состояния больного, его знаний и представлений о лечении, прочих моментов его жизненного опыта.

      3 ЭТАП.

      Третий этап для больного состоит в том,что у него формируются свои собственные субъективно неприятные ощущения при мысли об алкоголе, начинается он сразу же после принятого лечения (ПТВ).

      На третьем этапе больной принимает ряд препаратов, компенсирующих его состояния в критические периоды – нормализация пиридоксальфосфатной системы (основной вариант повышения внутреннего ресурса пациента с использованием его собственных механизмов мтаболизма, которые с максимальной стпенью вероятности исключают различные осложнения, связанные с передозировками лекарственных препаратов, препараты необходимые для компенсации расстройств настроения в периоды снижения биологических фаз или воздействия значимых для пациента неблагоприятных психогенных раздражителей в умеренных дозах и ограниченное время.

      Кроме этого, больному рекомендуется поддерживать связь с лечащим врачом обращение с месячной периодичностью для компенсации состояний, возникающих, чаще всего, в соответствии с биологическим ритмом.

      Работа с родственниками:

     - знакомство родственников с технологией лечения

      -обучение родственников приемам формирования аверсии или отвращению к мысли об алкоголе

     - непосредственное использование полученных знаний родственниками и поддерживание с ними контакта на период,достаточный для достижения цели 2-3 года.

      1 ЭТАП

      Знакомство родственников с технологией лечения по времени может произойти насколько угодно раньше, чем работа с больным, но обязательно раньше и начинается только в том случае, если родственник ее оценит положительно. На этом этапе происходит начало распада созависимости нракологических больных и их родственников или окружения Москаленко В.Д. [48].

      2 ЭТАП.

      Идеальный результат лечения наркологического больного – это формирование у него такого жизненного опыта, который бы предопределял наиболее разумный выбор решения. Всякий человек принимает решения руководствуясь только своим жизненным опытом и, то, что он считает полезным он делает, то, что не полезно, субъективно, не делает. Алгоритм принятия специфических решений для наркологических больных складывается из факторов, которые тормозят принятия вредности и которые ускоряют принятие этих решений. Как ни странно, самый мощный и решающий тормозной фактор это жизненный опыт наркологических больных, кроме них никто не знает, как много потерь они перенесли, они их перенесли на себе и, в периоды относительного соматического и психического благополучия - фазы подъема биологического ритма, второй тормозной фактор, как правило, ближайшие родственники. Ускоряющий фактор – установки, полученные в семье, из которой вышел больной, адаптация семьи, в которой проживает больной к его наркопотребностям, общественный менталитет.

     Цель этого этапа и лечения максимально повысить уровень тормозных факторов и снизить ускоряющие, хотя, что касается последних, основные из них находятся за пределамит от сферы действия врачей – это объективно независящая от больных и врачей ситуация – общественное устройство и сформировавшийся в каждом конкретном случае менталитет.

     В основе формирования предлагаемой методики положены принципы , изложенные в лекции Пелипас В.Е. «Основы формирования этических отношений в области оказания наркологической помощи» в книге «Лекции по наркологии» под ред.проф.Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» Москва 2000г. [54], больному обязательно сообщается основной повышающий чувствительность к алкоголю или к другому виду ПАВ препарат и неблагоприятные последствия, которые могут наступить в результате употребления ПАВ.

      Обучение родственников приемам формирования отвращения или аверсии по времени совпадает, чаще всего, с временем проведения второго этапа работы с больным или в достаточно короткие сроки после него. Для формирования аверсии применяются препараты,которые могут вызвать субъективно неприятные ощущения у больного с минимальным снижением уровня здоровья. Препараты применяются таким образом, чтобы больной об этом не знал - в периоды психического или соматического неблагополучия, связанные с биологическим ритмом, а также при наличии провоцирующих моментов, которые родственники могут использовать с этой же целью, и, кроме этого, родственники обучаются формированию таких условий, когда возможно формирование аверсии в тех случаях, если вышеописанные периоды трудно установить. Дополнительно родственники обучаются предотвращению угасания сформировавшегося условного рефлекса отвращения. Вообще говоря, идеальный случай клинического здоровья формируется после достаточного периода трезвости в результате которого меняются не только привычки больного, но и жизненные установки - не только получение от жизни каких-то привычных благ, чаще всего гедонические устремления, взамен пассивного участия в общественных взаимоотношениях, но и активное отношение к жизни, формирование условий для участия в общественном труде - это случается очень часто, так как среди лиц, получивших помощь, достаточно много с относительно высоким уровнем интеллекта или способностей и, как только проблема решается все, что называется, становится на свои места. Этому способствует также и то, что обращаются за лечением, в основном, достаточно интеллектуально сохранные личности и без особого принуждения.

      РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА

      Результаты работы учитывались на основе повторных обращений.Анализ материала проводился на основе оригинальной компьютерной программы VITA"S – 2 версия, разработанной Соколовским И.И.и Шулькиным М.З. Программа пригодна для анализа и хранения базы данных больных наркоманией и алкоголизмом, диспансеризации, архива,работы с родственниками и т.д.

      Результаты анализа представлены ниже в таблицах и графиках в соответствующих выборках за 1993-2023г.г.

      По возрастным группам обратившиеся за помощью распределяются следующим образом:

     возраст

     20-25

     26-30

     31-35

     36-40

     41-45

     46-50

     51-55

     56-60

     Свыше 60

     Доля в процентах

     5,6%

     13,1%

     18,8%

     23,4%

     17,6%

     11,6%

     4,7%

     3,1%

     1,6%

     Достоверных различий в формировании ремиссий в зависимости от возраста не выявлено.Ремиссии у женщин более устойчивы.Эффективность лечения по всем выборкам за 1993 - 2023г.г.колеблется:

     Средний уровень эффективности лечения

     в течении 1 года - длительность ремиссии не менее 1 года – 88,1%

     в течении 2 лет - длительность ремиссии не менее 2 лет - 80,4%

     в течении 3 лет - длительность ремисии не менее 3 лет – 77,6%

     в течении 4 лет - длительность ремиссии не менее 4 лет - 74,1%

     в течение 5 лет - длительность ремиссии не менее 5 лет - 69,5%

     Связь компенсирующего лечения. и снижение потребность в ПАВ отражена в наших биохимических исследованиях:

     Связь нормализации пиридоксальфосфатной системы с биохимическими показателями мы фиксировали на 15 показателях, наиболее показательны изменения гамма глютамин трансферазы:

     Предлагаемая система лечения страдающих алкоголизмом хороша своей относительной надежностью и относительно малозатратна,доступна абсолютному большинству нуждающихся.

     Клиническая характеристика больных прошедших курс лечения с применением комплексной семейной психотерапии без постановки на диспансерный учет, а это было одно из первых требований пациентов и их родственников - в силу особенностей формирования микросоциального климата в нашей стране, в основном, лица,страдающие средней стадией алкогольной зависимости. Этот контингент трудоспособен, изменения личности незначительны и позволяют адаптироваться в обществе - сохранять семьи, участвовать в труде и т.д.

     Таким образом, контингент нуждающихся в наркологической помощи распадается на 3 больших группы для оказания помощи которым необходимы качественно разные тактические решения на уровне организации наркологической службы:

     -больные в начальной стадии алкогольной зависимости,которые не доходят до врачей - по отношению к ним необходима активная санитарно-просветительная работа.

     -больные в средней стадии алкогольной зависимости, которые вынуждены обращаться за врачебной помощью, чтобы сохранить нормативный социальный статус и их интеллектуальные возможности позволяют это сделать, по отношению к ним, по возможности, необходимо проводить лечение амбулаторно с применением тактики комплексной семейной психотерапии, сосредоточить механизм решения вопроса лечения наркологических больных, где более всего окружение заинтересовано в решении проблемы - в семье, без постановки на диспансерный учет, в противном случае эти больные, в большей своей части, не будут доходить до врачей и не получат лечения, умножая этим ряды больных в конечной стадии.

     -больные в конечной стадии алкогольной зависимости, которые,по большей части, нуждаются в лечении по поводу соматических заболеваний и решении социальных проблем и безусловно нуждаются в постановке на диспансерный учет.

      З А К Л Ю Ч Е Н И Е

      Выводы.

     Считаем, что профессиональную тактику нарколога для лечения зависимости, (не состояния отмены, довольно часто это не работа нарколога, а терапевтов и анастезиологов, других интернистов, все зависит от тяжести состояния больного), необходимо строить на снижении уровня зависимости, или потребности, как угодно, в веществе или веществах, которые вызвали зависимость, а если шире о повышении возможностей организма компенсировать дефицитарные состояния, которые снижают уровень адаптации или синергизма и уже на фоне относительного благополучия применять психогенные методики. Аналогично повышение уровне энтропии, и,как частный случай, это подтверждается снижением активности на фоне лечения такого маркера, как гамма-глутамил трансфраза по нашим исследованиям.

     1.Динамика изменения состояния больных носит фазовый волнообразный характер, совпадающий с месячным биологическим ритмом. Периоды актуализации влечения связаны с возникновением дефицитарных состоянии в основных биохимических циклах, в частности, в системах пиридоксальсодержащих производных и работающих в них ферментных системах, необходимы фундаментальные исследования в отношении динамики пиридоксальсодержащих систем, разработка методики мониторинга состояний больных, пригодной для использования в клинической практике.

     2.Контигент наркологических больных,страдающих алкогольной зависимостью распадается на три больших группы,для оказания помощи которым необходимы качественно разные тактические решения:

     -больные в начальной стадии алкогольной зависимости,которые не доходят до врачей - по отношению к ним необходима активная санитарно-просветитель ная работа.

     -больные в средней стадии алкогольной зависимости,которые вынуждены обращаться за врачебной помощью,чтобы сохранить социальный статус и их интеллектуальные возможности позволяют это сделать.

     -больные в конечной стадии алкогольной зависимости,которые,по большей части,нуждаются в лечении по поводу соматических заболеваний и решении социальных проблем.

      3.Использование в методике наряду с сенсибилизирующими средствами препаратов компенсирующих напряжение ферментных систем значительно повышает эффективность лечения.

      4.Предложенная методика дает возможность без значительного повышения затрат достаточно эффективно лечить страдающих алкоголизмом и доступна широкому кругу врачей-наркологов и нуждающихся и ,хотя, и не восстаналивает утраченные механизмы контроля за утилизацией психоактивных веществ, но формирует тормозные установки.

      5. Достаточно длительный период трезвости формирует у больных другие приоритеты и ценности, которые исключают или значительно снижают потребнсть в употреблении психоактивных препаратах и со скользнуть в прежнию «обойму» гораздо труднее, но продолжение применения лечения, может быть реже (по показаниям) нормализующего пиридоксальфосфатную систему необходимо, так как этого не делать дифицитарные состояния нкакпливаются и может произойти возобновление приема ПАВ с еще большими оборотами.

      Практические рекомендации.

     1.Стационарное лечение наркологических больных необходимо только в случаях острых состояний или для формирования оптимального режима лечения в периоды относительной соматической или психической декомпенсации, совпадающие со спадами биологического ритма.

     2.Целесообразно для оценки уровня критики больных алкоголизмом к своему сос тоянию использовать термин инконсистентность,а не алкогольная анозогнозия,как не отражающий действительного положения вещей.

     3.Лечение по поводу алкоголизма и наркоманий необходимо проводить амбулаторно для формирования нового жизненного опыта в той среде,где сформировались привычные микросоциальные связи, для проведения адаптациогене за (саноморфоза) не в искусственно созданной больничной среде,а в том микросоциуме, где больной живет.

     4.Основным направлением санитарно-просветительной деятельности необходимо сделать не описание безысходности или тяжести, неотвратимости последствий употребления алкоголя или наркотических средств, а доступность и возможность получения свободы от зависимости в результате лечения, основную же работу надо проводить не с больными, а с другими значимыми лицами - родственниками и другими лицами, лично заинтересованными в повышении уровня здоровья наркологических больных.

     5.Необходимо совершенствовать систему выдачи лицензий, как учреждений всех уровней здравоохранения, так и негосударственных систем, оказывающих помощь наркологическим больным, с одной стороны для того,чтобы расширить объем оказываемой им помощи,с другой стороны четко обозначить условия и уровень оказываемой помощи, исключить варианты выездной работы врачующих Иванец Н.Н.[34].

      Резюме.

     Настоящей работа представляет собой разработку универсальной комплексной методики поддержания оптимального ремиссионного гомеостаза с учётом биологических механизмов метаболизма алкоголя и применением непрерывной комплексной семейной психотерапии с учётом биологических ритмов, характеризующейся относительной малозатратностью и доступной абсолютному большинству врачей-наркологов и наркологических больных.

      Usage of biological gears of a metabolism of alcohol in complex (integrated) treatment ill with alcoholic relation.

      M.Z.Shulkin, L.M. Shulkin

      The resume.

     The present activity represents mining a universal complex(integrated) technique of maintenance optimum ремиссионного of a homeostasis in view of biological gears of a metabolism of alcohol and application of a continuous complex(integrated) family psychotherapy in view of bio

     logical rhythms described relative small volume of costs and accessible to absolute majority of the doctors - narcologov and narcological ill.

      Практическая реализация проекта.

     Использование биологических механизмов метаболизма алкоголя в комплексном лечении больных с алкогольной зависимостью.

     Поиски эффективного метода лечения наркологических заболеваний одна из важных проблем современной медицины.В зависимости от уровня оценки алкоголизма или наркомании, как медицинской или социальной проблемы методы эти сводились либо к запретительным, либо к объединению медицинских и запретительных мер,в связи с этим менялось законодатель ство (1972г.),уничтожались виноградники и т.д.В последней декаде 20 столетия законодательная база по противодействию распространения наркологическим заболеваниям, в связи с имевшим место социальным переустройством общества,была полностью утрачена и это послужило одной из причин колоссального распространения алкоголизма и наркомании в стране.По сю пору наркология, как наука о лечении не сформировалась, пока она находится на описательном, линнеевском этапе,как наука, лишь описывающая феномен. Все многообразие терапевтических подходов направлено на повышение уровня эффективности антиалкогольного лечения и укладываются они в решение 3 задач:

     1)купирование запоя или абстинентного синдрома

     2)проведение курсового лечения

     3)проведение длительной поддерживающей терапии в период терапевтичеcкой ремиссии.

     Традиционно усилия врачей-наркологов носят различный характер Е.Blum, R.Blum [1,14] медицинские,психотерапевтические,социальные и направлены на лечение острых состояний-запоя или абстиненции,формирование аверсии,на преодоление,так называемой,анозогнозии,имеющей целью реализацию реадаптации больных в обществе.

      Как правило,эти три задачи пытаются решить в процессе курсового лечения.В процессе длительной поддерживающей терапии,как правило,ставится задача реадаптации и проводится длительная сенсибилизирующая терапия.В практике,если поставленные в период курсового лечения задачи и решались,то третий этап всегда находился за пределами возможностей наркологиче ской службы и эффективность лечения у 35-40% больных не превышала 6-8 месяцев [13,81,82,84,85,62]. Непосредственные причины рецидива у разных авторов не кореллируют друг с другом и,по-видимому,отражают индивидуальные особенности авторов По сю пору третий и самый важный этап лечения ранее подменялся и подменяется мероприятиями реабилитации – упорядочения взаимоотношений больных с окружающими. В этих условиях механизм решения проблемы необходимо сосредоточить там,где более всего в этом решении неформально нуждаются - в семье. Предлагаемая система лечения страдающих алкоголизмом хороша своей относительной надежностью и относительно малозатратна,доступна абсолютному большинству нуждающихся и наркологов.

     Научная новизна исследования.

     Основная идея решения проблемы лечения наркологических заболеваний состоит в том, что в ходе их терапии выполняются две задачи – формируется сбалансированный гомеостаз (субъективно комфортное состояние)в организме больных, который позволяет им выбирать более разумное решение, то есть не употреблять опьяняющие или одурманивающие средства, с другой стороны, в ходе взаимодействия врача с семьей родственники обучаются формированию у больных условного рефлекса отвращения к психоактивным веществам.

     Впервые в России предлагается подход к решению проблемы лечения наркологических больных без основной опоры на механизмы, которые формирует государство-здравоохранение,репрессивный аппарат,различные системы общественного воздействия и одновременно в сферу решения задачи вовлекается самая заинтересованная ячейка общества - семья.

     Впервые в схеме лечения больных алкогольной зависимостью направленно применены методики, снижающие напряжение в пиридоксальзависимых ферментных системах.

     Впервые в России предлагается сделать амбулаторную службу основным инструментом терапии наркологических больных и разделить процессы лечения и реабилитации.

     Научно-практическая значимость и внедрение результатов.

     Внедрение предложенной методики,по анализу материала в Ейском районе Краснодарского края (в результате случайно сформировавшейся ситуации в районе наркологическая служба представлена только амбулаторным подразделением), может дать экономию средств за счет сокращения численности коечного фонда более, чем в два-три раза.

     В случае положительной оценки результатов предложенной методики терапии больных алкогольной зависимостью принципы лечения можно распространить на контингент страдающих наркотической и др. зависимостями.

      Практическая реализация проекта.

     Практическая реализация проекта,на мой взгляд,может формироваться по следующим направлениям:

     1.Применение методики в достаточно большом регионе.

     2.Необходимы дополнительные фундаментальные разработки, направленные на поиск или потверждение методик, позволяющих снизить напряжение специфиче ских ферментных систем, используя разработки Тамары Васильевны Чернобровки ной – «Энзимопатии при алкоголизме» 1992г. издательство Киев «Здоровья»

     3.Пересмотр приказа на уровне Минздрава о наркологической службе-задачи, цели, средства, пересмотр ст.55 федерального закона РФ о наркотических средствах и психотропных веществах № 3-ФЗ от 8.01.1998г., пересмотр ст. Закона Краснодарского края «Об охране здоровья населения Краснодарского края» от 19.06.97г. в части взаимодействия государственных, муниципальных и негосудартственных систем здравоохранения.

     Для реализации предложенной методики необходимо:

      -обучение методике участковых врачей-наркологов-решение кадрового вопроса

      -формирование фармакологической базы

      -организация стационаров для проведения терапии неотложных наркологических состояний (реанимационные и терапевтические подразделения в штатах которых, кроме обычного для них персонала, необходимо предусмотреть работников, которые могли бы использоваться, как санитары в психиатрических отделениях) – коечный фонд этих подразделений в среднем может расчитываться 1 койка на 10 тыс. населения, либо в соответствии с расчетами по конкретному региону.

      -организация пунктов проведения поддерживающего лечения- наркологические кабинеты на местах,другие подразделения здравоохрания или иные медицинские структуры.

      - организация мониторинга и анализ результативности проекта по независимым показателям-пьяная смертность и смертность в состоянии одурманивания,преступность, соматическая заболеваемость и другие показатели

     Думаю,что схему лечения больных алкоголизмом стоит применить и для лечения других наркологических заболеваний-наркомания,табакокурение и т.д.

     Нынешняя политика здравоохранения (выступление министра здравоохранения по ОРТ 6.08.01г.в отношении решения наркологической проблемы носит экстенсивный (тупиковый) характер, направлена на создание реабилитационных центров, повышения уровня санитарно-просветительной работы.

     Безусловно,это необходимо, но решить проблему не может, поскольку исключен среди мотивов занимающихся решением вопроса людей мотив личной заинтересованности, да и сами по себе реабилитационные центры уже давно неформально существуют- это наркологические кабинеты, стационары различных профилей,включая наркологические и строительство или развертывание реабилитационных центров означают новую вывески для расходования средств, направление же санитарно-просветительной работы необходимо изменить в направлении большей открытости механизмов формирования болезни и способов реабилитации больных для выведения общественного сознания из ореола безысходности в отношении наркологической проблемы.

     Основные выводы или постулаты наркологии.

     Лечение наркологического больного – комплекс мероприятий, который позволяет снизить последствия сформировавшегося биохимического дефекта (снизить потребность в психоактивных веществах, расширить диапазон адаптации к психогенным и прочим факторам внешней и внутренней среды) и на этом фоне использовать психогенные методики для формирования нового жизненного стереотипа и новых жизненных ценностей пациента.

      Литература

     1.Авруцкий Г.Я..,Недува А.А..Лечение психических больных.Медицина.1986.496с.

     2.Авербах Я.К.К вопросу о рецедивах алкогольной болезни.-В кн.:Вопросы профи лактики и лечения алкоголизма и алкогольных заболеваний.-(Тезисы докладов). М. (Московский ин-т психиатрии,1960,С.57-58.

     3.Авербах Я.К.Рецидивы хронического алкоголизма (причины,особенности ремиссий,вопросы профилактики и лечения).Автореф.дис.канд.М.,1963.

     4.Алиев З.Н. Содержание нейромедиаторных кислот в крови больных с алкогольным делирием. Журнал неврологии и психатрии им.С.С.Корсакова,6, 2000 С.62-63

     5. Альтшулер В.Б.. Женский алкоголизм. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.116-133,

     6. Альтшулер В.Б.. Женский алкоголизм. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.117.

     7. Альтшулер В.Б.. Женский алкоголизм. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.122-123

     8. Альтшулер В.Б.. Женский алкоголизм. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.122

     9.Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез). Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.16-40

     10.Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез). Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.17-21

     11. Барабанова В.В., Михайлова И.А. , Чефу С.Г. . Влияние лазерного излучения L-632,8 нм на функциональную активность гладкомышечных клеток воротной вены. Материалы Третьего международного симпозиума « Полупроводниковые твердотельные лазеры в медицине 2000». Резюме и тезисы докладов С.1.

     12. Барбас И.М., Янтарева Л.И , Александрова Л.А, Мельникова Е.В., Никитина В.В., Шеверова И.В., Андреев В.В., Веселовский А.Б.. Материалы Третьего международного симпозиума « Полупроводниковые твердотельные лазеры в медицине 2000». Резюме и тезисы докладов. С.2

     13.Бочков Г.И.,Скоробогатов Ю.Р.К вопросу об эффективности противоалкогольного лечения по данным катамнеза. Научные труды Новосибирского медицинского института, 1971,т.57, С.76-79.

     14.Валентик Ю.В..Лекции на выездном сертификационном цикле РМАПО в г.Краснодаре в октябре-ноябре 2000г.

     15.Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.308.

     16.Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва. С.309-364

     17.Валентик Ю.В. Мишени психотерапии в наркологии. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва. С.295

     18.Василевская А.Д.Материалы к клинике,терапии и профилактике хронического алкоголизма,протекающего с частыми рецидивами.Автореф.дис.канд.М.,1973.

     19.Врублевский А.Г. Клинические формы наркоманий(токсикоманий).Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.228.

     20.Врублевский А.Г. Наркомании и токсикомании: общие представления..Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва. С.225-226

     21.Габоев В.Н.Анозогнозия при алкоголизме и закономерности ее динамики.В кн.:Алкоголизм и неалкогольные токсикомании.Республиканский сборник научных трудов.Под ред.Пятницкой И.Н.,Еникеевой Д.Д.,Чернобровкиной Т.В..2-й МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова.1986,С.17-21.

     22.Ганнушкин П.Б.Избранные труды по психатрии.Ростов-на-Дону. "Феникс". 1988. С.51.

     23. Гофман А.Г, И. А. Ойфе А.О. Алкоголизм и эндогенные депрессии

      ( www.mentalhealth.ru )

     24. Дудко Т.Н. Уровни реабилитационного потенциала наркологических больных, как основа дифференцированной системы их медико-социальной реабилитации. Журнал НИИ наркологии МЗ РФ «Вопросы наркологии» №3 2000г. С.13-21

     25.Еникеева Д.Д.Осознание болезни при малопрогредиентном варианте течения алко голизма.В кн.:Алкоголизм и неалкогольные токсикомании.Республиканский сборник научных трудов.Под ред.Пятницкой И.Н., Еникеевой Д.Д., Чернобровкиной Т.В. М.:2-МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова. 1985,С.41-44.

     26.Жудро Е.М.О нервных механизмах рецидивов хронического алкоголизма. В кн.:Вопросы профилактики и лечения алкоголизма и алкогольных заболеваний [Тезисы докладов]. М. (Московский ин-т психиатрии).1960,С.80-81.

     27.Иванец Н.Н. Наркология – предмет и задачи. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.7-15. 42. Иванец Н.Н. Иванец –142-145,

     28.Иванец Н.Н. Границы и классификации наркологических заболеваний. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва . С.97

     29.Иванец Н.Н. Границы и классификации наркологических заболеваний. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва .С.60-61

     30.Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва . С.135

     31.Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва . С.136

     32.Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва . С.140-141

     33.Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва . С.142-145

     34.Иванец Н.Н. Наркология – предмет и задачи. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.13.

     35.Илларионов В.Е. Основы лазерной терапии. «ИНОТЕХ-Прогресс» 1992, С.29,37

     36.Карвасарский Б.Д.,С.Ледер.Групповая психотерапия.М.:Медицина,1990,С.73-88.

     37.Клебанов Г.И. Девятая международная научно-практическая конференция по квантовой медицине. Сборник трудов конференции. Москва 2002г. С.27-40

     38.Козлов В.И., Буйлин В.А. Лазеротерапия. Москва. Центр «АСТР» 1992, С.4-22

     39.Комиссарова И.А.Применение глицина и лимонтара для профилактики и лечения алкогольной интоксикации.Вопросы наркологии.1995,N 1 С.65-69.

     40.Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Чебуракова Т.А. Основы общей и клинической психологии. Краснодар. «Советская Кубань» 2000 С.287

     41.Кошкина Е.А. Эпидемиологические исследования в наркологии. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва .С.50-51

     42.Лакуста В.Н.Методы лечения алкоголизма. Кишинев. Картя Молдовеняскэ. 1987.218с.

     43.Леонтьева Н.В., Борисов Ю.А., Ростова Н.С., Белоцерковский М.В. Материалы Третьего международного симпозиума « Полупроводниковые твердотельные лазеры в медицине 2000». Резюме и тезисы докладов. С.6

     44.Либих С.С.Материалы к вопросу об алкогольных рецидивах. В кн.:Вопросы профилактики и лечения алкоголизма и алкогольных заболеваний.(Тезисы докладов). М.(Московский институт психиатрии),1960 С.84-86.

     45.Морозов Г.В.,Рожнов В.Е.,Бабаян Э.А..Алкоголизм.Медицина.1983.240с,

     46.Морозов Г.В.,Рожнов В.Е.,Бабаян Э.А..Алкоголизм.Медицина.1983 С.25

     47.Морозов Г.В.,Рожнов В.Е.,Бабаян Э.А..Алкоголизм.Медицина.1983 С.98

     48.Москаленко В.Д. Созависимость: характеристика и практика преодоления. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва .С.365-405

     49.Пелипас В.Е. Соломонидина И.О.Обзор зарубежной антинаркотической политики. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва .С.215

     50.Пелипас В.Е. Соломонидина И.О.Обзор зарубежной антинаркотической политики. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.212

     51.Пелипас В.Е. Соломонидина И.О.Обзор зарубежной антинаркотической политики. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.214

     52.Пелипас В.Е. Соломонидина И.О.Обзор зарубежной антинаркотической политики. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва С.217

     53.Пелипас В.Е. «Основы формирования этических отношений в области оказания наркологической помощи» в книге «Лекции по наркологии» под ред.проф.Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» Москва 2000г.С.413-414

     54.Пелипас В.Е. «Основы формирования этических отношений в области оказания наркологической помощи» в книге «Лекции по наркологии» под ред.проф.Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» Москва 2000г. С.413-430

     55.Пратусевич Ю.М..Психоанализ Зигмунда Фрейда и современная физиология мозга.В кн.:Зигмунд Фрейд.О клиническом психоанализе.Медицина,1991,С.18.

     56.Родин В.Б.Метаболизм эндогенного этанола и биологическая предрасположенность влечения к алкоголю.В кн.:Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. Республиканский сборник научных трудов. Под ред.Пятницкой И.Н,.Еникеевой Д.Д., Чернобровкиной Т.В.М.:2-й МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова.1986,С.88-95.

     57.Сметанников П.Г.Механизмы алкогольной анозогнозии.В кн.:Алкоголизм и неалкогольные токсикомании.Республиканский сборник научных трудов.Под ред.И.Н.Пятницкой И.Н , Еникеевой Д.Д., Чернобровкиной Т.В.-М.:2-й МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова.1985,С.74-77.

     58.Смирнов О.Г., Чудновский В.С. Анозогнозия, как одна из сторон патологии самосоз нания больных алкоголизмом (клинико-статистическое исследование). В кн.: Алкоголизм и неалкогольные токсикомании. Республиканский сборник научных трудов.Под ред. Пятницкой И.Н, Еникеевой Д.Д.,Чернобровкиной Т.В. М.:2-й МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова.1986,С.102-105.

     59. Соколова Е.П..Клиническая симптоматика алкоголизма у женщин молодого возраста и некоторые подходы его терапии.Вопросы наркологии.1995,N 1 С.50-54.

     60. Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Лазерная терапия при опийной наркомании. Харьков 1999 С.82

     61.Стрелец Н.В. Методы интенсивной терапии в наркологии. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва .С.193

     62.Ураков И.Г., Куликов В.В. Хронический алкоголизм.М.,1977,С.114-119

     63.З.Фрейд. О клиническом анализе. Медицина 1996 С.18.

     64.Д.Херш, Д.Пейли, Д.А.Рейнер Опиаты. Москва. Издательство «Бином» 1998 С.197

     65.Чернобровкина Т.В..Энзимопатии при алкоголизме. Киев: Здоровья 1992 С.19-23.

     66.Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме. Киев: Здоровья 1992 С.24,

     67.Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме. Киев: Здоровья, 1992 С.23-40

     68.Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме. Киев: Здоровья, 1992 С.20

     69.Чернобровкина Т.В.Энзимопатии при алкоголизме. Киев:Здоровья,1992 С.57-64.

     70.Чирко В.В., Полыковского А.А. Терапия неотложных состояний при алкоголизме. Лекции по наркологии под.ред.проф. Иванца Н.Н. Издательство «Нолидж» 2000г.Москва .С.160-175

     71.Шабанов П.Д. Штакельберг О.Ю. Наркомании. патопсихология. клиника. реабилитация. С.28-29

     72.Шабанов П.Д. Штакельберг О.Ю. Наркомании. патопсихология. клиника. реабилитация. С.254-260

     73.Шабанов П.Д. Штакельберг О.Ю. Наркомании. патопсихология. клиника. реабилитация. С.262-273

     74.Шабанова П.Д. Штакельберг О.Ю. Наркомании. патопсихология. клиника. реабилитация. С.277

     75.Шабанов П.Д. Штакельберг О.Ю. Наркомании. патопсихология. клиника. реабилитация. С.291

     76. М.З.Шулькин. Опыт купирования абстиненции при опийной и каннабиноидной наркомании с применением гелий неонового лазера. «Квантовая электроника в медицине и биологии» Материалы Второй Всероссийской научно-практической конференции по МИЛ-терапии 4-8 декабря 1995г.С.62-63

     77. Шулькин М.З. Использование биологических механизмов метаболизма этанола в комплексном лечении больных с алкогольной зависимостью. Проблемы совеменной наркологии и психиатрии в России и за руежом. Теория и практика. Обмен опытом. Республиканский сборник научных трудов. С.165-172

     78.Энтин Г.М..Лечение алкоголизма.Медицина.1990.16с.

     79.Blum E.M.,Blum R.N.Alkoholism.-In:Modern psyhological approach to treatment. San-Francisco,1969.

     80.M.BENOIT-GONIN,M.Serin ET A.Клинические испытания препарата МАГНЕ В6 в 15 случаях пределириум тременс PEGAS-FIORNET ESSAIS TERAPEUTIQVES.LYON Medical, 1973,230,16,461-465

     81.Kalinowsky A.,KiwerskaD.,Kiwerski H.Objektivne trudnosci w leczeniu alkoholis mu na oddzile psychiarychznum.-"Psychiat.pol.",1970 v.4,p.573-577.

     82.Kish G.B.,Hermann H.T.The fort meade alkoholism treatment program;a follow-up study.-"Quart.J.Stud.Alcohol",1971,v.32,p.628-635.

     83.Ludwig A.M.On and off the wagon.Reasons for drinking and abstaining by alcoholics.-"Quart.J.Stud.Alcohol."1972,v.33,p.91-96.

     84.Mayer I.,Myerson D.J.Outpatient treatment of alhogolics.Effects of status, stability and nature of treatment."Quart.J.Stud.Alcohol",1971,v.32,p.620-627

     85.Tomsovic M.A.follow-up studyof discharged alcoholics.-"Hosp.Commun.Psychiat.", 1970,v.21,p.94-97.

     86.Zapatoczky H.G.Das problem des Rucfalls.-In:Theorie und Praxisn der Therapie der Alkoholhandlung.Hrsg.K.Krispin-Exner.Wien,1969,S.139-157.

      Мои реквизиты:

     Врач психиатр-нарколог высшей категории

     МАРК ШУЛЬКИН

     Врач-психиатр

     ЛЕОНИД ШУЛЬКИН

     353691 г.Ейск ул.Кирпичная д.11 кв.5

     E.mail: Mark@guk.ru

     т.8-86132-7-54-20

     т.8-86132-6-80-84

     Бойко Елена Олеговна к.м.н. зав. 3 отделением краевой психбольницы раб.тел. 2685440, сотовый 8-918-4666546

     119002 г. Москва Малый Могильцевский переулок 4а ,кв.2 оф.1 ООО «Анахарсис»

     Международный журнал по наркополитике

     Почтовая рассылка ООО «Пост-комплекс» т.8-095-1129410

      Содержание

      !. Предисловие 2

      2. Актуальность проблемы 3

      3. Современное состояние лечебного процесса в наркологии,

      как науки о лечении. 6

      4. Обзор традиционной методологии терапии наркологических

      больных. 7

      5. Факторы и динамика развития зависимостей. 13

      6. Механизм формирования зависимостей. 15

      7. Влечение, классификация. 17

      8. Концептуальность терапии наркологических больных. 27

      9. Принципы терапии наркологических больных (по Иванцу. Н.Н.).27

     10. Уровни и мишени терапевтического воздействия. 28

     11. Методы и средства терапевтического воздействия. 29

     12. Психотерапевтически ориентированные типы воздействия 31

     13. Социально ориентированные типы воздействия. 32

     14. Шкала (качества жизни) социальной активности по

     10-бальной системе 33

     15. Врачебная тактика в лечении наркологических больных. 36

     16. Критика некоторых предложений в тактике лечения

     наркологических больных. 39

     17. Пелипас В.Е. Обзор зарубежной антинаркотической политики 41

     18. Использование биологических механизмов метаболизма алкоголя в комплексном лечении больных с алкогольной зависимостью. 42

     19. Цель настоящей работы 42

     20. Материалы и методы исследования 42

     21. Этапы работы с больными и родственниками 43

     22. Результаты анализа 44

     23. Заключение 47

     24 Практические рекомендации 48

     25. Практическая реализация проекта 49

     26 . Научная новизна исследования 49

     27. Научно-практическая значимость и внедрение результатов 50

     28. Практическая реализация проекта 50

     29. литература 51