Старицын А.С.. Шизофрения Как Системное Личностно-Конституциональное Расстройство

Министерство здравоохранения Челябинской области

ГБУЗ "Челябинская клиническая специализированная психоневрологическая больница N1"

ШИЗОФРЕНИЯ КАК СИСТЕМНОЕ

ЛИЧНОСТНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ

РАССТРОЙСТВО

Под научной редакцией

Доктора медицинских наук, профессора А.С. Старицына

0x08 graphic
Челябинск - 2012

Авторы: А.С. Старицын, А.М. Косов, Н.Н. Реймус, О.Г. Кружкова, А.А. Качурин, Р.Г. Сагитова, Ю.А. Кривенкова, С.И. Козловская, М.Ю. Максимова, О.Н. Еремин.

В пособии в теоретико-методологическом, клиническом и нейрофизиологическом аспектах освещены вопросы истории личностно-конституциональной патологии и этиопатогенеза шизофрении, начавшейся в различные возрастные периоды.

Вопросы клиники и этиопатогенеза рассмотрены в соответствии с прогнозом, профилактикой и социально-трудовой реабилитацией.

Для психиатров, невропатологов, медицинских психологов и социальных работников.

Рецензент: Мороз И.Н. Зав. клиническим отделением неврозов Областной клинической специализированной психоневрологической больницы N1, доктор медицинских наук

На обложке использован фрагмент рисунка приложения 4, с.54.

Рецензия

на пособие "Шизофрения - как системное личностно-конституциональное расстройство".

В пособии в сжатой форме представлена история изучения личностно-конституциональной патологии при шизофрении.

Проведен сравнительный анализ этиопатогенетических факторов (наследственное предрасположение, преморбидные свойства личности, экзогенные вредности) при шизофрении, начавшейся в различные возрастные периоды.

На основе данных клинических исследований убедительно показана неоднозначность конституционального типа при различных формах течения шизофрении, а также неоднозначность систем головного мозга, ответственных за тот или другой уровень реагирования.

Доказательности исследований способствуют приводимые выписки из историй болезней. Таким образом, представленные в пособии данные по изучению истории личностно-конституциональной патологии при шизофрении, а также результаты исследований этиопатогенических факторов на основе современного учения о конституции и достижений нейрофизиологии, связанных с типологией В.Н.Д., способствуют дальнейшему обоснованию взгляда на шизофрению, как системного личностно - конституционального расстройства.

Рекомендуется опубликование пособия в печати.

Зав. клиническим отделением ОКСПБ N1

Доктор медицинских наук Мороз И.Н.

Предисловие

Несмотря на более чем столетнюю историю учения о шизофрении, не решены вопросы о природе и нозологическом единстве данного заболевания.

Решению этих вопросов препятствовало неодинаковое понимание предмета изучения. Если в отечественной, а также преимущественно в немецкой психиатрии термин шизофрения употребляется для обозначения отдельной нозологической единицы, то в англо-американской литературе широко распространено понятие о "salience syndrome", сущность которого заключается в неспособности различать значимые стимулы от фоновых и незначимых.

В 2010 г. нами была сформирована конституциональная теория шизофрении,?? согласно которой шизофрения, включая различные ее формы, представляет личностно-конституциональное заболевание, которое является самостоятельной нозологической единицей и развивается в различные возрастные периоды.

Результаты исследований, представленных в пособии, способствуют дальнейшему более углубленному и целенаправленному изучению проблемы шизофрении и обоснованию профилактики заболевания, прежде всего, у детей, а так же более успешному осуществлению социально-трудовой адаптации.

Содержание

Предисловие...............................................

Глава I. К истории изучения личностно- конституциональной патологии при шизофрении.........

Глава II. Вопросы этиопатогенеза, клиники и социально-трудовой адаптации больных шизофренией как системного личностно-конституционального расстройства, начавшегося в различные возрастные периоды.............................................................

Приложения................................................

Заключение.................................................

Список используемой литературы....................

Глава I

К истории изучения личностно- конституционной патологии при шизофрении

В изучении шизофрении большое значение приобретает личностно-конституциональный фактор. Если мы обратимся к истории вопроса, то оказывается, что описание отдельных форм-предшественниц учения Э. Крепелина о Dementia praecox восходит к учению В. Мореля о дегенерациях (1857г.). Уже в тот отдаленный период придавалось большое значение генетическому, а в более широком смысле биологическому фактору в происхождении Demence pracoce. В последующем биологический подход в изучении психозов получает свое отражение в конституционально-генетическом направлении. Так, Крафт-Эбинг (1890) выделяет среди психических нарушений развивающихся на основе "болезненно предрасположенного мозга" конституционально-аффективное (или резонирующее) помешательство, а также помешательство происходящее из конституциональных неврозов (эпилепсия, истерия, ипохондрия).

В отечественной психиатрии достаточно широко вопрос о конституциональном факторе в развитии психозов впервые был поставлен С.С. Корсаковым (1901). Во II наиболее обширном классе своей классификации он обособляет третий отдел под наименованием "психопатические конституции и конституциональные психозы". Под психопатической конституцией С.С. Корсаков понимал "болезненное искажение всего строя психической организации". При этом клиническая картина формы психоза получает более или менее своеобразный отпечаток в зависимости от свойства психопатической конституции. С.С. Корсаков акцентирует внимание на двух видах психопатических конституций:

1. Конституция, предрасполагающая к периодическим психозам.

2. Наследственные психические дегенерации, выражающиеся в неустойчивости, дисгармонии психической деятельности. Наибольшим разнообразием психопатологических проявлений отличаются психозы, описанные С.С. Корсаковым в 1 и 3 отделах II класса. В 1-й отдел наряду с дизнойей и ранним слабоумием, описанным Крепелиным, были включены маниакальные и меланхолические состояния; описание циркулярных форм приводится С.С.Корсаковым в 3 отделе II класса. При сильной интенсивности приступа не исключалось наличие бредовых идей и галлюцинаторной спутанности. В данный отдел включены были также состояния, сопровождающиеся навязчивыми идеями, перерастающими в бредовые идеи и поддерживаемые псевдогаллюцинациями, ипохондрия с идеями нелепого содержания, истерические психозы, возникающие на почве "психической деградации истеричных" и отличающиеся наибольшим полиморфизмом (аффективные расстройства, демономанические идеи, зрительные галлюцинации, эротическое и религиозное помешательство, кататонические расстройства).

Следует отметить, что во II класс, обозначенный как "психозы и психопатические конституции" С.С. Корсаков включал также первичное помешательство с типичным бредом преследования с систематическим развитием (De?lire chronique a? e?valution syste?matique Maqnan), которое в дальнейшем легло в основу представлений о параноидной шизофрении, отличающейся непрерывным течением.

Специального внимания заслуживают конституциональные психозы, развивающиеся на почве "психической дегенерации потаторов". Одно из затяжных психических расстройств - алкогольное помешательство с бредом преследования со стороны какой-либо партии, псевдогаллюцинациями по своей клинической картине, судя по описанию автора, сближается с параноидной формой шизофрении.

С.С. Корсаков подвергал сомнению причисление Крепелиным к раннему слабоумию заболеваний, относимых другими авторами к аменции или острому галлюцинаторному помешательству. Во-вторых, С.С. Корсаков подчеркивал тот факт, что "совершенно одинаковые по внешнему проявлению случаи могут кончаться как выздоровлением, так и слабоумием". По его мнению, "неблагоприятный исход, может быть, обусловливается не самой сущностью болезненного процесса, а условиями, при которых течет он, например, с одной стороны - недостаточно сильным противодействием организма, или, с другой - недостаточно благоприятными воздействиями окружающий среды".

Заслуживает большого внимания описание С.С. Корсаковым 2-го вида психической конституции - Constitucio psychopatica originaria, в отдельных проявлениях которой нам нетрудно усмотреть негативные симптомы, свойственные шизофрении.

С.С.Корсаков обращает внимание на аномалии характера, проявляющиеся в неуравновешенности, неустойчивости, недостаточной приспособляемости к окружающей среде. У этих лиц отмечается также склонность к резонерству, навязчивым идеям; чрезмерная возбудимость душевного чувства; наклонность к быстрому возникновению тоски, страха, восторга, гнева.

Со стороны воли нередко наблюдается слабость влечений (abulia). Со стороны личности отмечаются самые странные сочетания противоположных свойств: наряду с сильным интеллектом отмечается тупость душевного чувства, рядом с философским пониманием ничтожества всего происходящего - алчность к деньгам; рядом с сентиментальностью - жестокость.

Таким образом, психопатическая конституция согласно С.С.Корсакову обыкновенно сама по себе выражается какими-нибудь особенностями психической деятельности того субъекта, у которого она существует или располагает к появлению психозов вообще.

В 1914 г. после введения Е. Блейлером термина шизофрения, П.Б. Ганнушкин дает обоснование точки зрения, согласно которой, "часть случаев шизофрении должна быть отнесена к психозам конституциональным". При этом, по мнению П.Б.Ганнушкина, "в основе конституциональной шизофрении может лежать и не один, а несколько типов психического предрасположения".

При обосновании своей точки зрения, П.Б.Ганнушкин ссылается на Э. Крепелина, допускавшего, помимо болезненного процесса, лежащего в основе раннего слабоумия, "другого рода причины - унаследованные и приобретенные", лежащие в основе "скрытой шизофрении".

Учение о конституции дальнейшее свое развитие получило в трудах Е. Кречмера (1921 - 1930 гг.). Заслугой Е. Кречмера явилось рассмотрение психических проявлений, представляющих темперамент и характер в неразрывной связи с особенностями соматических проявлений организма и, прежде всего, "телосложения". "Под конституцией - писал Е. Кречмер - мы понимаем сумму всех индивидуальных свойств, которые покоятся на наследственности, т.е. заложены генотипически". При этом Е. Кречмер не исключал из понятия конституции модификации наследственного предрасположения, вызванного внешними раздражениями, в особенности, приобретенные в раннем возрасте. Понятие конституции, по Е. Кречмеру, является "психофизическим", "общебиологическим и относится как к телесному, так и к психическому".

Правильно основывая понятие темперамента на аффективности и общем физическом темпе, Е. Кречмер разделял их на две большие конституциональные группы шизотимиков и циклотимиков. Шизотимикам присуще астеническое, а циклотимикам - пикническое телосложение. Разница между шизотимными и циклотимными вариантами в норме, шизоидной и циклоидной формами психопатий, шизофренией и маниакально-депрессивным психозом определялась Е. Кречмером, главным образом, при помощи количественных критериев.

Исследования Е. Кречмера являлись основополагающими для последующего изучения психических свойств личности в соотнесении с телесными особенностями. Следствием явилось создание ряда классификаций, отражающих в основном, особенности соматического состояния организма.

С другой стороны, психиатрами был обособлен ряд конституциональных типов, как то: психастеническая, невропатическая, эмоциональная, гипопараноическая конституция.

Здесь уместно будет сказать о том, что И.П.Павлов живо интересовался трудом Е. Кречмера "Строение тела и характер".

При этом он всегда подчеркивал взаимосвязь и единство соматической общей конституции и типа нервной системы.

В тоже время он указывал, что Кречмер смешивает темперамент, являющийся биологической основой с социально приобретаемым в течение жизни характером, в чем усматривал ошибку, назвав ее биологизацией человека.

Сам Павлов внес своим учением о типах высшей нервной деятельности большой вклад в развитие представлений о конституции: он полагал, что типология нервных систем является научной основой классификации конституции.

У больных шизофренией И.П. Павлов склонен был говорить также об общей конституциональной слабости, что явствует из его выступления на одной из клинических конференций.

Анализируя причину заболевания больной шизофренией, И.П.Павлов говорит: "Меня интересует теоретически следующий пункт. Оказывается, что у нее специально нервной плохой наследственности почти совсем нет, но интересно, наследственность соматическая отвратительная.

Тогда я хочу понимать. Что эта болезнь на почве общей конституциональной слабости: то на сердце нехватка, то на почках, то на сем, то на другом, - почему же не быть нехватке и на мозгу?".

Следует отметить величайшую ответственность и осторожность, с которой И.П. Павлов подходил к переносу сведений, связанных с изучением деятельности головного мозга у животных на человека. Известно, что социальная сущность человека создает свойственные ему формы специально человеческих болезней, не воспроизводимых в полном объеме у животных. Невозможность моделирования у животных различных человеческих функций подчеркивал И.П. Павлов: "если сведения, полученные на высших животных относительно функций сердца, желудка и других органов ... можно применить к человеку только с большой осторожностью, ... то какую же величайшую осторожность и сдержанность надо проявить при переносе сведений ... о высшей нервной деятельности на... человека".

В конечном счете, в основу классификации типов нервной системы было положено сочетание трех признаков: силы нервных процессов, равновесия их между собой и их подвижность. Практически было выделено четыре главных типа: сильный уравновешенный подвижный (сангвиник), сильный уравновешенный малоподвижный (флегматик), сильный неуравновешенный (холерик) и слабый (меланхолик).

Павлов подчеркивал, что эти свойства нервной системы не являются постоянными и неизменными, что они в весьма значительной мере зависят от воздействия окружающий среды, от большей или меньшей тренировки процессов и т.д.

Наряду с вышеуказанными "общими типами высшей нервной деятельности животных и человека", как их определил И.П. Павлов, он выделяет и специальные типы, свойственные только человеку и связанные с особенностями нервных образований, присущих только человеку.

По концепции Павлова в составе коры головного мозга необходимо различать две системы: первую сигнальную и вторую сигнальную. В первую сигнальную приходят раздражения, вызванные действием внешних предметов на наши "органы чувств", первая сигнальная система имеет дело с конкретными образами внешнего мира.

Над этой первой сигнальной системой у человека надстраивается вторая. Она имеет дело не непосредственно с теми сигналами, которые приходят в первую систему, но с сигналами этих сигналов - со словами: "...слово составило вторую, специально нашу сигнальную систему действительности, будучи сигналом первых сигналов". И.П. Павлов указывает: "этим вводится новый принцип нервной деятельности, - отвлечение и вместе с тем обобщение бесчисленных сигналов предшествующей системы, в свою очередь опять, же анализированием и синтезированием этих новых обобщенных сигналов - принцип, обусловливающий безграничную ориентировку в окружающем мире и создавший высшее приспособление человека - науку, как в виде общечеловеческого эмпиризма, так и в ее специализированной форме".

Взаимоотношением этих двух сигнальных систем создаются новые, свойственные только человеку типы: художественный (превалирует первая сигнальная система), мыслительный (превалирует вторая сигнальная система) и средний (обе системы сбалансированы).

Изучение типологии нервной системы оказалось плодотворным не только для учения о неврозах, но и шизофрении.

Приводим выписку из работы В.К. Федорова: "Патогенез шизофрении в свете учения И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности".

Выявляя типы высшей нервной деятельности больных шизофренией по анамнестическим данным, было отмечено, что среди них было большинство (до 60 %) со слабым типом. Приступив к изучению типов больных экзогенными психозами, пришлось встретиться с неожиданным фактом: среди них оказалось большинство больных с сильными типами нервной деятельности. Из больных реактивными психозом автор встретил 23% со слабым типом, из больных послеинфекционными психозами - 15% со слабым типом, из больных соматогенными психозами, в том числе психозами при гипертонической болезни- 30% со слабым типом.

Наряду с этим, учет суммарной тягостности вредных воздействий на организм предшествующих развитию экзогенных психозов и шизофрении, показал, что в большинстве случаев шизофрении предшествует более сильные вредные влияния. Процент случаев, когда у больного в анамнезе имелось несколько вредных факторов, непосредственно предшествовавших заболеванию, при экзогенных психозах не превышает 25, а при шизофрении достигает 57.

Далее автор приводит два наблюдения.

У больного установлен сильный безудержный тип высшей нервной деятельности. В детстве он был храбрым, агрессивным в отношении товарищей, в дальнейшем это часто приводило к конфликтам. Всегда самостоятелен в своих решениях и действиях; добился получения высшего образования при самых трудных обстоятельствах, проявив большую настойчивость и упорство.

У другого больного установлен слабый тип вышей нервной деятельности. С детства он был робким, не мог защищаться от агрессивных товарищей, в дальнейшем всегда проявлял нерешительность, несамостоятельность, легко подчинялся влияниям. Не проявил достаточной настойчивости в получении образования и прекратил учение в школе при первых затруднениях.

Оба больных с детства развивались примерно в одинаковых жизненных условиях.

Заболеванию шизофренией, которое у обоих больных прослежено уже на протяжении нескольких лет, в первом случае предшествовало крайнее переутомление при длительной напряженной работе, тяжелые психические травмы (гибель всех родных за короткий отрезок времени), ревматическая инфекция и эндокардит. У другого до заболевания удалось лишь установить некоторые затруднения и неудачи на работе.

Из приведенных примеров ясно, насколько тяжелые жизненные обстоятельства обычно предшествуют заболеванию шизофренией людей с сильным типом нервной деятельности и насколько незначительным могут быть оказаться вредности перед заболеванием людей со слабым типом.

Автор приводит еще два примера.

У двух больных, один из которых с сильным типом высшей нервной деятельности, а другой со слабым. При прочих равных условиях заболеванию предшествовали аналогичные вредные влияния: малярийная инфекция и акрихиновая интоксикация. В 18-19 летнем возрасте у обоих развивались психические заболевания, продолжавшиеся после ликвидации инфекции и явлений интоксикации. У больного сильного типа клиническая картина болезни соответствовала послеинфекционному психозу, который закончился выздоровлением через 3 месяца, в то время как у больного слабого типа заболевание вылилось в кататоническую форму шизофрении, продолжающуюся уже 3 года не смотря на энергичное лечение. Исходя из практики, автор высказывает убеждение, что указания на трудность определения типа высшей нервной деятельности совершенно неосновательны. К этой задаче рано или поздно придется подойти всем психиатрам, ибо клиницист не должен пренебрегать сведениями о природных особенностях того органа, болезни которого он изучает и лечит.

В.К. Федоров приходит к заключению, что при отсутствии специфической этиологии шизофрении патогенез ее является итогом взаимодействия достаточной тяжести вредных агентов с недостаточно устойчивой в отношении их нервной системой, причем корковые клетки ослабляются настолько глубоко, что далее продолжают травмироваться обычными раздражителями, сделавшимися для них непосильными. Последнее лежит в основе прогредиентности заболевания вместе с осложняющими его разнообразными соматическими нарушениями, которые являются результатом неправильной регуляции пострадавшими большими полушариями всех функций организма.

Более углубленному изучению патогенеза шизофрении и обоснованному проведению терапии должно способствовать современное учение о миндалевидно-лимбико-ретикулярном комплексе (МЛКР) и связанных с ним дисфункциях лимбической и вегетативной нервной системы.

При этом, как подчеркивают Ф.И. Василенко и Е.А. Сазанова, реализация вегетативных дисфункций облегчается при наличии конституционально обусловленной дисфункции лимбико-гипоталамо-гипофизарных образований мозга в сочетании с определенной структурой личности, а также наличием гормональных процессов, связанных с возрастом.

В последующие годы активизируются исследования посвященные изучению конституции в разнообразных аспектах: психофизиологический, биохимический, иммунологический, генетический.

Систематизации и анализу факторов, полученных при изучении проблемы конституции, посвящаются обстоятельные обзоры и монографии: Ф.А. Вайндрух и К.Н. Назаров (1973), А.И. Клиорин и В.П. Чтецов (1979), В.Н. Русалов (1979), Н.А.Корнетов (1986), В.П. Казначеев и С.В. Казначеев (1986), Е.Н. Хрисанфова (1990) и другие.

В.Н. Черниговский в книге "Биологические проблемы изучения конституции человека" (1979), отмечает, что "учение о конституциях остается хорошей методической основой в решении общетеоретических и практических задач различных дисциплин".

Русалов В.М. в своей монографии "Биологические основы индивидуально-психологических различий" (1979) останавливается на точке зрения, согласно которой конституция рассматривается "как совокупность наиболее существенных индивидуальных особенностей и свойств, закрепленных в наследственном аппарате и определяющих специфичность реакций всего организма на воздействие среды". В этом смысле конституция выступает как функциональное единство всех физических и физиологических свойств человеческой индивидуальности.

По мнению Б.А. Целибеева (1970), "конституция означает не только телосложение, а длительную готовность организма к тем или иным реакциям (и в том числе психическим), отражающую индивидуальный способ реагирования. Конституция не является строго неизменной и помимо генотипа складывается под влиянием внешней среды".

По мнению Е.И. Хрисанфовой (1990) у высших форм органического мира в основе регуляции обменных процессов и жизненных функций лежит нейро-эндокринная система. Поэтому изучение индивидуальных особенностей этой системы как главного фактора реализации генотипа и регуляции основных жизненных функций приобретает в конституционологии первостепенное значение.

Учение о конституции в медицине сталкивается с определенными методологическими трудностями. Нуждаются в уточнении вопросы, связанные с врожденным или рано приобретенным характером конституциональных признаков, лежащих в основе соматических и психических расстройств; недостаточно изучены закономерности онтогенетического развития конституциональных признаков.

Трудности возникают так же в связи с вопросами о правомерности отнесения тех или других конституциональных особенностей к патологическим феноменам, т.к. они не имеют четких границ с вариантами нормы.

В психиатрии, прежде всего, заслуживает внимания рассмотрение конституции, с точки зрения индивидуально-психологических свойств личности. При этом, с телесными особенностями, прежде всего, очевидно должна сопоставляться динамическая характеристика личности (темперамент), представляющая природную основу характера.

Особенности личности больных шизофренией и их ближайших родственников, стали привлекать внимание исследователей еще в начале двадцатого столетия. В 1920 г. Берце, сопоставляя свои беседы с родственниками маниакально- депрессивных больных и больных шизофренией, отмечал, что среди родственников последних особенно часто встречаются люди до карикатурности странные, нечуткие, тяжелодумы, нелепо-чудаковатые, и Берце говорил о "некоей форме своеобразного характера соответствующего dementia praecox".

В 1911 г. Е. Блейлер, говоря о латентной шизофрении, писал: "Наблюдая родственников больных шизофренией, находишь у них качественно совершенно идентичные особенности по сравнению с особенностями самих больных, но в меньшей степени". При этом Е. Блейлер обращал внимание на одну черту преморбидной личности больных латентной шизофренией, отмечавшуюся более чем в половине случаев - именно стремление их к замкнутости в связи с повышенной чувствительностью.

Следует отметить, что Э. Крепелин в вопросе о связи тех или других черт препсихотической личности с процессом занимал очень осторожную позицию и не рекомендовал слишком широко пользоваться понятием "латентной шизофрении" Е. Блейлера.

Давая перечень всех тех черт характера, которые авторы отмечали как присущие преморбидной личности шизофреников, Груле (1913) отмечал, пестроту и отчасти противоречивость, которые при этом получаются. Вот этот перечень: тихони, робкие, замкнутые, раздражительные, чувствительные, возбудимые, упрямые, ханжи, ленивые, непостоянные, социально опускающиеся, медлительные, добродушные, с преувеличенным чувством долга, примерно-добросовестные.

В отечественной литературе в последние десятилетия преморбидное состояние изучалось преимущественно в аспекте тех различий, которые обнаруживаются применительно к каждой из форм шизофрении. В частности, Р.А. Наджаров (1964) выделял преимущественно для "простого" (малопродуктивного) варианта этой формы преморбидные типы: "пассивных и бедных", "активных и способных", "ранимых и чувствительных". Для гебефренического варианта отмечено преобладание вялых и пассивных с плохими способностями и активных, жизнерадостных, способных. При злокачественной параноидной шизофрении превалировали активные, вялые, ранимые.

Было установлено, что у детей с аномалиями характера чаще развивается медленно текущая детская шизофрения. Г.Е. Сухарева (1933, 1955), Т.П. Симсон (1948), а в последующем В.М. Башина, (1980) обращали внимание на своеобразные особенности ребенка в случаях врожденного предрасположения, как то: поздно развивающуюся речь при сохранении интеллекта, снижение стремления к пище, задержка дифференцированной моторики. Л. Каннер (1943) обратил внимание на синдром раннего детского аутизма, имеющий несомненное родство с шизофреническим кругом расстройств.

Дальнейшее развитие учения о конституции и типологических характеристиках личности больных шизофренией нашло свое отражение в работах Н.А. Корнетова (1981, 1985, 1986) Ю.Ф. Полякова, В.П. Критской, Т.К. Мелешко (1991). Исследования, проведенные Н.А. Корнетовым, позволили выявить высоко значимые связи между приступообразными формами и пикническим соматотипом, непрерывно текущими формами и астеническими телосложением. Частные клинические характеристики также были связаны с определенным конституциональным типом. При астеническом соматотипе преобладал шизоидный преморбид, длительный, более одного года инициальный период с "симплекс" симптоматикой, синдромы в манифестный период болезни, отражающие глубокий регистр поражения. Для больных с пикническим конституциональным морфологическим типом было характерно преобладание циклоидного преморбида, короткого инициального периода с аффективной симптоматикой, аффективно- параноидных синдромов в манифестном периоде болезни, первых ремиссий высокого качества с длительностью до одного и более высокого уровня социальной адаптации на отдаленном этапе течения заболевания. Приступообразно - прогредиентная форма течения чаще наблюдалась у больных с нормостеническим соматотипом.

Н.А. Корнетов обращает также внимание на роль антропоморфологического обследования дисплазий строения туловища, конечностей, мозгового и лицевого черепа, которые позволяют оценить тот или иной вариант дизонтогенеза, определяющего дисгармонию соматопсихического развития, а в дальнейшем и особенности клиники и течения процесса. Из 700 больных шизофренией автором было выделено 87 больных, имеющих множественные и выраженные морфологические дисплазии. Злокачественная непрерывно-текущая и прогредиентная непрерывно-текущая формы течения наблюдались у 70 больных (80.5%), шубообразная злокачественная и несколько случаев прогредиентной отмечались у 17 (19.5%).

По предпочтительному генезу и диагностическому значению дисплазии все больные были разделены на две группы. Первую группу составили лица, у которых преимущественно отмечались регионарные дисплазии мозгового и лицевого скелета, а также дистальных отделов конечностей (долихоцефалия, асимметричность лица, нарушение строения ушных раковин и д.р.). Данный вариант рассматривался как пренатальный "энцефалопатический" вариант дизонтогенеза.

Вторую группу формировали больные шизофренией с диспластическим строением тела, гинекоморфией, недоразвитием вторичных половых признаков и т.д. Этот вариант рассматривался как постнатальный "эндокринопатический" дизонтогенез.

Общим для обеих групп являлась ретардация психического развития с задержкой речевого и моторного развития, патохарактерологические реакции, формирование психопатического склада, типа дефицитарных шизоидов. При энцефалопатическом варианте отмечалась повышенная возбудимость, расторможенность. При эндокринопатическом - медлительность, робость, пугливость, брадипсихизм, сонливость. Шизофренический процесс манифестировал в интервале 15-23 лет.

У больных первой группы отмечалось острое начало с бредом метаморфоза, интерметаморфоза и быстрым развитием кататонических симптомов. Регресс мышления отражался в архаических бредовых переживаниях анимистического, религиозного содержания. У больных второй группы наблюдались галлюцинаторные расстройства.

Отмечалась диссоциация между сензорной насыщенностью психотических расстройств и их резистентностью к терапии. В последующем формировались своеобразные апато-абулические состояния с эмоциональной тусклостью, идеаторными персеверациями.

Таким образом, "пластически измененная форма" дизонтогенетического происхождения являлась, по мнению автора, одним из патогенетических факторов развития злокачественной шизофрении.

Изучение конституционально-типологических характеристик личности (типа премобида) больных шизофренией проведенное Ю.В. Поляковым, В.П. Критской, П.К. Мелешко, у больных с приступообразным течением шизофрении показало превалирование преморбидного склада типа гипертимных личностей. Тип диссоциированных (или мозаичных шизоидов) определявшихся сочетанием ведущих качеств шизоидного склада с иными характерологическими проявлениями - истерическими, психэстетическими, эксплозивными и наличием признаков дизонтогенеза "искаженного типа", превалировал у больных вялотекущей юношеской шизофренией.

Тип дефицитарных личностей отличавшихся пассивностью во всех психических проявлениях, эмоциональной бедностью, слабостью побуждений, аутизмом, наличием дизонтогенеза (задержанного типа) наблюдался преимущественно в случаях с непрерывным течением юношеской шизофрении (юношеская злокачественная форма).

Обращает на себя внимание тот факт, что тип, так называемых, образцовых личностей, отличавшихся признаками чрезмерно гладко протекавшего периода детского развития без проявлений, свойственных критическим периодам детского возраста также был описан на материале преимущественно злокачественной формы юношеской шизофрении.

Ведущими характерологическими качествами данного типа являлись: покладистость, равномерная нивелированная эмоциональность, "правильность" поведения, отсутствие активной заинтересованности и дифференцированного отношения к окружающим, в то же время у лиц, входящих в эту группу, не наблюдались шизоидные черты, нарушения адаптации или недостаточности интеллекта.

Таким образом, у лиц с юношеской злокачественной шизофренией (ядерная форма шизофрении) отмечался качественно иной тип преморбида.

Как показали наши исследования (1986), определенные особенности конституционального склада личности предрасполагали к развитию психозов, отличающихся вялым, непрерывным течением. У одних больных с превалированием астенического типа акцентуации или смешанным типом в клинической картине превалировала неврозоподобная симптоматика с нерезко выраженными аффективными нарушениями (апатическая субдепрессия), нарастающей аутизацией, проявлениями обсессивно-фобического и сенестопатически-ипохондрического синдрома. Двое из наших больных отмечали притупление чувств, "духовную измененность", временами испытывали "отчуждение своих мыслей и поступков".

У других больных с шизоидным типом акцентуации в клинической картине превалировал паранойяльный и параноидный синдром с бредом физического недостатка, идеями открытий и изобретений, отрывочными бредовыми идеями отношения. Наблюдался также сенестопатически-ипохондрический синдром.

У больных с вялым течением шизофрении отмечалась значительная степень наследственной отягощенности по данному заболеванию (8 больных из 28), а также сходство преморбидных особенностей личности. У отцов 8 больных с шизоидным типом акцентуации были отмечены аналогичные проявления.

Проведение патопсихологических исследований показало актуализацию латентных признаков, тематические соскальзывания, разноплановость мышления. У 15 больных, которым проводилось изучение личности с применением методики ММП1, наблюдался пик по шкале шизоидности, дисгармония личности.

У больных рекуррентной шизофренией превалировали гипертимные, возбудимые и демонстративные типы акцентуации личности (по Леонгарду). У всех больных с гипертимно-возбудимым типом акцентуации в клинической картине наблюдались аффективно-бредовые расстройства; фабула бреда, как правило, определялась превалирующим аффектом.

У больных с демонстративным типом акцентуации личности наряду с аффективными расстройствами в клинической картине отмечались онейроидные переживания. У данных больных чаще, чем у больных с другим типом акцентуации развитию заболевания предшествовали реактивные моменты.

Больным с шубообразным течением заболевания чаще были свойственны сензитивный и шизоидо-сензитивный типы акцентуации, у всех этих больных в клинической картине наблюдались аффективно-бредовые, галлюцинаторно-параноидные, реже кататоно-параноидные расстройства. В группе больных с шубообразным течением наиболее частым видом экзогений было злоупотребление алкоголем. У лиц, подверженных алкоголизации, независимо от типа акцентуации характера в клинической картине превалировали галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. У больных с кататоно-параноидными и галлюцинаторными расстройствами а периоде раннего онтогенеза отмечались дополнительные повреждающие факторы.

Прогноз заболевания у больных с шубообразной формой, как показало проведенное А.А. Куимовой (1994) клинико-эпидемиологическое исследование, может быть неоднозначным; у значительной части больных, несмотря на большую давность заболевания (свыше 10 лет), уровень социально-трудовой адаптации мог быть определен как у "здоровых", что явно противоречит представлениям на шизофрению как на прогредиентный процесс. Высокий уровень адаптации у данных лиц, очевидно, предполагает высокую активность личности в период предшествующий заболеванию, как высшего "системо-организующего фактора" (С.Ф. Семенов, 1967; А.А. Меграбян, 1981).

Определенное значение, как мы полагаем, имеет возраст, в котором проявляется фило-онтогенетическое (конституциональное) предрасположение представляющее сочетание свойств как врожденных, так и приобретенных в процессе онтогенеза. Проявлению заболевания часто способствуют неблагоприятные средовые факторы, а также особенности функционирования организма в период возрастных кризов.

Конституционально-генетический фактор имеет, прежде всего, ближайшее отношение к семейным формам нервно-психических заболеваний, которые мы нередко диагностируем как семейные шизофрении, чаще отличающиеся приступообразным течением, хотя собственно шизофреническая симптоматика (в описании Е. Блейлера) у данных больных встречается далеко не всегда. У этих больных нет также выраженного апатического слабоумия, присущего "ядерным" формам.

Данные формы характеризуются, прежде всего, негативными симптомами и развиваются преимущественно в более молодом возрасте.

Dworkin R.N., Lenzenweger M.F. (1984), применив близнецовый метод исследования, пришли к выводу, что негативные симптомы являются более патогномоничным признаком болезни и именно они находятся под генетическим контролем.

Заслуживает внимания связь негативных и позитивных симптомов с особенностями функционирования определенных отделов центральной нервной системы.

Изучение топографии фоновой ЭЭГ у больных шизофренией, проведенное Х.С. Сулейман, А.Ф. Изнаком, С.Ю. Циркиным, И.С. Лебедовой (1991), позволило авторам связать результаты исследований с гипотезами гипофронтальности и гипоактивности правого полушария у больных шизофренией негативной симптоматикой и о гиперактивности левого полушария при доминировании позитивной симптоматики.

Исследования больных семейной шизофренией, проведенные С.В. Кудлаевым (1994) показали, что в группе "Родители-дети" при ведущей негативной симптоматике (у детей) значительно чаще была представлена медленно-волновая активность, преимущественно области левых лобно-височных отведений, главным образом за счет индекса и амплитуды тета-волн.

В группе "Братья-сестры" у больных с негативной симптоматикой помимо общего - снижения амплитудных характеристик отмечено значительно большее количество дельта-волн в лобно-центральных отведениях, преимущественно в правом полушарии и относительное снижение бета-частот.

Результаты исследований, по мнению автора, свидетельствуют о возможности выделения определенного ЭЭГ-синдрома, отражающего системные нарушения биоэлектрической активности головного мозга у больных семейной шизофренией. Генерализованное усиление медленно-волновой ЭЭГ-активности, коррелирующее с негативными расстройствами является, вероятно, результатом генетически обусловленной дисфункции структур головного мозга.

С помощью метода компьютерной томографии у больных "крепелиновской" шизофренией рядом исследователей выявлены определенные морфологические изменения головного мозга.

Говоря о семейной шизофрении, мы должны сделать отступление.

Современное исследования шизофрении, очевидно, должны быть, прежде всего, направлены на изучение генетического и средового факторов в их взаимодействии.

Одним из путей такого изучения является подход, который мы склонны формулировать как эволюционно-онтогенегеческий. Данный подход в отличие от клинико-генеалогического метода не ограничивается прослеживанием признака или заболевания в ряду поколений, но предусматривает также изучение условий как внутренних, связных с патогенетическими механизмами развития заболевания, так и внешних, в которых ведущее значение принадлежит фактору семейного воспитания.

При этом особого внимания заслуживает изучение психо-физического развития представителей нисходящего поколения.

Как указывает А.В. Снежневский, такой подход к проблеме, когда исследования болезненных проявлений у больных и родственников (nosos) сочетаются с анализом результатов патологического процесса или отклонения в развитии (pathos), открывает наибольшие возможности для установления не только патогонеза болезни, но и пичин, превращающих патогенетические механизмы в патологический процесс.

Эволюционно-онтогенетичесий подход при изучении шизофрении на кафедре психиатрии Челябинского государственного медицинского института был использован, начиная с 1965 года, и был связан, прежде всего, с исследованием семейных форм шизофрении.

Изучение больных семейной шизофренией (А.С. Старицын, 1968 г.) позволило выявить у родственников определенные закономерности нейродинамики по данным ЭЭГ, а также клинических проявлений и течения заболевания.

Исследования А.С. Кондрашиной (1973 г.) показали наличие неоднородных вегетативно-эндокринных изменений у больных семейной шизофренией. Заслуживало внимания наличие сходных изменений у родственников одной и той же семьи.

Дальнейшей отражение эволюционно-онтогенетическое направление получило в исследованиях Н.Е. Буториной (1979 г.), посвященных изучению особенностей психофизического развития детей от родителей, больных шизофренией. Автором был описан ряд отклонений в психофизическом развитии детей, как-то: проявление дизонтогенеза, психофизического инфантилизма, невропатии, характерологические изменения. При этом были прослежены особенности соответствующих отклонений в различные возрастные периоды (период раннего детства, дошкольного, младший и средний школьный возраст).

Таким образом, исследования, выполненные на кафедре психиатрии ЧГМИ позволили выявить ряд прогностически значимых признаков, характеризующих особенности психофизического развития детей с наследственностью, отягощенной шизофренией. Учет этих признаков имеет, на наш взгляд, определенное практическое значение, так как позволяет судить о риске заболевания шизофрении и способствует более раннему выявлению лиц, угрожаемых в отношении данного заболевания.

Нам представляется, что дальнейшее развитие эволюционно-онтогенетического направления при изучении нервно-психических заболеваний и, в частности, шизофрении, невозможно без осуществления конкретных организационных мероприятий, позволяющих осуществлять более углубленное изучение больных и их потомства.

Организационным принципами, способствующими внедрению эволюционно-онтогенетического направления в практику, являются поэтапность проводимых исследований, преемственность, а также комплексность с привлечением к участию в работе представителей других клинических дисциплин и, прежде всего, педиатров и акушеров.

Основная роль при этом должна принадлежать системе раннего выявления отклонений в психофизическом развитии у детей с пихопатологически отягощенной наследственностью.

Раннему выявлению соответствующих отклонений должно способствовать, на наш взгляд, проведение специализированных осмотров психиатрами и педиатрами.

Сущность этих осмотров заключается в том, что районные врачи-педиатры и детские психиатры, располагая сведениями о детях с наследственностью, отягощенной по психическому заболеванию, проводят направленный профсмотр данных детей.*

Нам представляется совершенно необходимым уже при первичном осмотре больного, впервые поступающего в больницу с подозрением на диагноз шизофрении, фиксировать в истории болезни сведения, более подобно отражающие семейный анамнез. Соответствующие сведения представляются в детские районные поликлиники по месту жительства семьи больного.

Специализированный профилактический осмотр, предусматривающий более тщательную оценку психического и соматического состояния ребенка, должен проводиться в различные возрастные периоды в соответствии с возрастными кризами, когда создается наиболее вероятная возможность проявлений эндогенных заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) и декомпенсации резидуально-органической патологии.

При наличии отклонений в психофизическом развитии ребенок поступает под наблюдение детского или подросткового психиатра, осуществляющего в последующем его диспансеризацию.

Успешное проведение специализированных профилактических осмотров, безусловно, требует повышения уровня знаний школьных врачей и педагогов о возможных отклонениях психофизического развития у детей в различные возрастные периоды.

Осуществлению системы раннего выявления отклонений в психофизическом развитии у детей с психопатологически отягощенной наследственностью должен способствовать принцип районирования, на основе которого в настоящее время проводится работа в психоневрологических учреждениях.

Выяснению ближайших причин, лежащих в основе "слабости нервной системы больных шизофренией, которая может быть не только врожденной, но и приобретенной" (И.П. Павлов, В.А. Гиляровский), должно способствовать также изучение особенностей протекания беременности у матерей, больных шизофренией.

Как отмечает В.А. Гиляровский, "инфекции и интоксикации беременной матери - это прямое включение вредностей в процесс воспроизведения потомства. В этих случаях приобретенная матерью вредность влияет на развитие ребенка". И далее: "Кроме шизофрении, у матери или отца, естественно, могут быть и другие вредности, не безразличные для ребенка. Они, однако, не ведут сами по себе к развитию шизофрении. Для этого необходимы какие-нибудь другие добавочные моменты из числа приведенных выше. Они могут быть различны; нужно подчеркнуть, что, если нет этих добавочных моментов, шизофрения может и не развиваться".*

Т.И. Юдин так же подчеркивал, что "Изучение генетики шизофрении содействует пониманию течения болезни, но основной задачей и при генетическом изучении должно быть искание средовых факторов, выявляющих психоз. Только совместное изучение наследственности и среды может дать важные и правильные результаты".**

***

Начиная с 1994 г., нами проводилась работа по уточнению различных аспектов изучения шизофрении. В изучаемой проблематике выделяется ряд следующих основных аспектов:

-- Гнесеологический, как наиболее общий, куда входят 3 принципа - историзма, детерминизма и целостности. На практике принцип историзма обязывает нас изучать историю рода. Принцип детерминизма позволяет правильно соотнести роль экзогенного и эндогенного факторов. При этом эндогенный фактор мы склонны понимать как конституцию (понятие более широкое по сравнению с наследственным отягощением). Принцип целостности непосредственно связан с понятием сущности конституции, представляющей "совокупность устойчивых морфологических, физиологический и психических свойств организма и личности, обусловленных наследственностью и длительным воздействием окружающей среды".

-- Клинический аспект - имеет основное значение и включает детальное изучение анамнеза больного, особенностей психопатических и соматоневрологичеких проявлений, а также патофизиологических механизмов терапии, профилактики и социально-трудовой адаптации.

-- Социально-психологический аспект - связан с изучением личности больного и способствует, наряду с клиническим, анатомо-физиологическим и генетическим аспектами, объяснению перерастания непсихотических проявлений в психотические.

-- Анатомо-физиологический аспект - лежит в основе оценки "почвы" заболевания, представляющей морфофизиологический коррелят конституциональных особенностей больного, включая протекание основных нервных процессов. Морфологические особенности характеризуются по В.А. Гиляровскому (1973) "слабостью глиальной реакции представляющей частное выражение слабости защитных функций".

-- Генетический аспект - включает представления о микрогенотипах, которые с клинической точки зрения характеризуются такими проявлениями как аутистическая замкнутость, холодность, ранимость, различные навязчивые состояния. Микрогенотипы включаются в наследственное предрасположение. Остановимся подробнее на психологическом, анатомно-физиологическом и генетическом аспектах природы шизофрении.

Согласно взглядам Е. Блейлера и Е. Кречмера, специфической особенностью характерологического типа шизоида, который превалирует у родственников и самого больного, является психоэстетическая пропорция, выражающаяся в смешении полярных черт: чувствительности - холодности. Считаем целесообразным не описывать тип шизоида, т.к. последнее достаточно подробно и ярко представлено в трудах ряда отечественных и зарубежных психиатров и в частности Н.И. Озерецкого.

В настоящее время хорошо известно, что меланхолический темперамент, как общий слабый тип ВНД, в терминологии И.П. Павлова, с физиологической точки зрения характеризуется слабостью основных нервных процессов - возбудительного и тормозного. Данный темперамент, по всей вероятности, представляет природную основу шизоида как характера, свойственного - больным шизофренией.

Морфологическим коррелятом слабого типа ВНД отчасти является "слабость глиальной реакции, представляющей частное выражение слабости защитных функций, и состоит в связи с общей слабостью мезенхимы". И далее (цитируем по В.А. Гиляровскому): "...Слабость реакции на внешние воздействия проходит красной нитью через все стороны в клинике шизофрении". "....Эта общность проявлений, обнаруживающаяся в ряде поколений, свидетельствует о передаваемой по наследству наклонности реагировать определенным образом, т.е. о том, что является наиболее существенным признаком конституции".

Обращая внимание на недостаточность мезенхимы, В.А. Гиляровский писал о том, что при шизофрении она проявляется в более легкой заболеваемости определенных соматических систем и в большей заболеваемости нервных элементов, не обеспеченных достаточным питанием со стороны сосудов и не стимулируемых достаточно активными трофическими влияниями.

С точки зрения генетической, конституциональные особенности у больных, которым диагностируется шизофрения, имеют, очевидно, ближайшее отношение к микрогенотипам, которые С.Н. Давиденков определял как "...Наследственно обусловленные состояния очень небольших уклонений от среднего типа, большей частью безвредных для их носителя и поэтому не уничтожаемых отбором" - (цитируем по В.А. Гиляровскому, 1973). Применительно к шизофрении, - это такие проявления как аутистическая замкнутость, холодность, ранимость, недоверчивость, навязчивые состояния, которые нередко отмечаются в преморбиде как у самих больных, так и их родственников.

Данные микрогенотипы включаются в наследственное предрасположение. В порядке нарастания типологических особенностей ВНД, с лежащими в их основе физиологическими процессами, (включая протекание метаболизма,) они участвуют в формировании клинических проявлений свойственных шизофрении, представляющей в нашем понимании личностно-конституциональное нервно-психологическое заболевание.

Исходя из представленных аспектов и клинического опыта, мы позволили себе сформулировать конституциональную теорию шизофрении, основные положения которой сводятся к следующему:

-- Будучи переформированной нередко отягощенной наследственностью и вредностями, действующими в пре-, пери-, постнатальном периоде, оказывающими отрицательное влияние на формирование всего организма и, прежде всего, центральной нервной системы, конституция у лиц, заболевающих шизофренией, выступает в роли предрасположения к данному заболеванию. Отличаясь неодинаковыми типологическими свойствами, связанными с протеканием основных нервных процессов, получающих отражение в преморбиде, (а так же деятельностью желез внутренней секреции и биохимическими процессами) предрасположение может быть неоднозначным с точки зрения факторов, участвующих в его формировании. Последнее имеет ближайшее отношение к особенностям течения и прогноза заболевания.

-- Под влиянием различных болезнетворных факторов, действующих на протяжении последующей жизни, а также истощающих влияний (недосыпание, утомление и др.) при наличии определенного предрасположения происходит ослабление синтетической деятельности больших полушарий головного мозга, нарушается взаимодействие между корой и нижележащими и структурами головного мозга, что приводит к нарушению (рассогласованности) единства жизненно важных процессов в организме, включая протекание обменных, вегетативных, иммуно-биологических реакций. Психическая деятельность становится хаотичной - наступает "расщепление" или "схизис". (Как показали наши собственные исследования, нарушается взаимодействие между локомоторной и висцеральной системами, включая изменения тонуса сосудов головного мозга и вазомоторных реакций). При этом существенное значение в течение и исходе болезни принадлежит возрасту начала заболевания, вегетативно-эндокринной перестройке в период пубертатного криза, а также соматическим заболеваниям и воздействию психоактивных веществ, утяжеляющих течение заболевания.

-- Шизофрения - это личностно-конституциональное нервно-психическое заболевание, которое представляет самостоятельную нозологическую единицу, развивается в различные возрастные периоды и характеризуется неодинаковым сочетанием внутренних (особенности предрасположения) и внешних факторов, участвующих в возникновении заболевания, сходным механизмом развития и достаточно полиморфными клиническими проявлениями, сопровождающимися утратой единства психических процессов и изменением личности. В зрелом возрасте с конституциональным фактором связано, прежде всего, развитие таких заболеваний как параноидная шизофрения, шизотипическое и шизоаффективное расстройства.

Как нам представляется, наша трактовка шизофрении как личностно-конституционального нервно-психического заболевания не противоречит другим мнениям об этиопатогенезе шизофрении, включая теории психогенеза и биологические теории, отличающихся, однако, достаточной односторонностью. Понятие конституции позволяет синтезировать внутренние (особенности предрасположения) и внешние факторы, участвующие в возникновении шизофрении, а на практике, принимая во внимание возможность нового наименования заболевания, должно способствовать лучшему осуществлению социально-трудовой адаптации больных.

Справедливости ради следует отметить, что о роли конституции и личном предрасположении при шизофрении писали С.С. Корсаков, П.Б. Ганнушкин, Н.И. Озерецкий, Е. Блейлер, Е. Кречмер. Однако их указания должным образом не повлияли на последующее изучение этиологии и патогенеза шизофрении.

Исходя из конституциональной теории, мы очевидно в праве высказать некоторые общие соображения о патогенезе шизофрении:

-- Изначальная слабость глиальной реакции (составляющая принадлежность микрогенотипа, который с нейрофизиологической точки зрения, как мы полагаем, свойственен, прежде всего, слабому типу ВНД, а с психологической и психопатологической - шизоидному складу характера) наряду с особенностями функционирования желёз внутренней секреции и протеканием биохимических процессов усиливаясь в нисходящем поколении, при достаточной степени выраженности предрасположения приводит к нарушению в протекании ВНД.*

-- При недостаточной степени выраженности предрасположения для возникновения заболевания требуются дополнительные отрицательные воздействия (истощение ЦНС, психотравмы, инфекции, интоксикации и др. вредности).

-- Более частое развитие заболевания в период возрастных кризов, по данным Г.Е. Сухаревой и Т.П. Симсон может указывать на роль вегетативно-эндокринного фактора, оказывающего влияние на протекание основных нервных процессов и способствующего возникновению "срыва" ВНД.

Все выше высказанные соображения, несомненно, требуют дополнительной проверки, подтверждения и дальнейшей разработки. Говоря о путях изучения шизофрении, следует подчеркнуть необходимость сплоченности усилий специалистов, включая как взрослых, так и детских психиатров, патопсихологов и других сотрудников психиатрической службы, с более тесной связью структур стационарной и амбулаторной помощи.

Глава II

Вопросы этиопатогенеза, клиники и социально-трудовой адаптации больных шизофренией как системного личностно-конституционального расстройства, начавшегося в различные возрастные периоды.

Целью исследований, представленных в настоящей главе является выяснение особенностей этиопатогенетических факторов, участвующих в формировании конституционального предрасположения у больных с различными формами течения шизофрении, начавшейся в различные возрастные периоды.

Изучение особенностей этиопатогенетических факторов при шизофрении, начавшейся в различные возрастные периоды показывает их неоднозначность.

Так, на материале 10.000 психонервных детей возраста от нескольких дней жизни до 4 лет, Т.П. Симсон приводит описание 20 случаев несомненной шизофрении, что составляет 0,2%.

Наиболее обширной клинической группировкой явилась группа, характеризуемая кататоническим симптомокомплексом (13 случаев). Ведущим в ней наряду с кататоническими симптомами являлось глубокое расстройство речевых функций и катастрофически быстрое наступление деградации. Со стороны строения тела у детей преобладал астенический тип.

Вторая группа детей шизофренией раннего возраста характеризовались помимо расщепления и аутизма своеобразным поведением (нарочитость, театральность, манерничание). Гебеффенический симптомокомплекс здесь оказался ведущим.

Третья группа шизофрении характеризовалась в первую очередь дисгармонией аффективной сферы с резким выпячиванием анэтического полюса. У двух детей (из 3 человек этой группы) отмечалось тяжелое наследственное отягощение по прямой и боковой линии, причем в обоих случаях родители мягкие шизофреники, с заметным снижением аффективности, компенсировавшие частично процесс в общественной и производственной работе.

В последней клинической группе шизофрения характеризовалась, прежде всего, расщеплением психики. У детей отмечался выраженный отрыв от реальности. Процесс деградации (в отличие от детей 1-ой группы) протекал сравнительно медленно, и при наличии достаточной способности к творческим продукциям, аутистический мир заполнялся нередко фантастическим содержанием.

Т.П. Симсон фиксирует внимание на значительной роли эндогенного фактора при шизофрении, развившейся в раннем детском возрасте. Только в 5 случаях из 20 не отмечалось наследственной отягощенности по шизофрении. Преобладала отягощенность по прямым линиям. В 5 случаях оба родителя были шизофрениками.

Начало заболевания в преобладающем числе случаев падало на период около 2 лет (1-ый криз в жизни ребенка, сопровождающийся эндокринным сдвигом).

Возрастной криз, падающий на 3 года, по мнению автора, видимо предрасполагает к появлению гебоидных черт поведения.

Как показали исследования Г.Е. Сухаревой при детской и пубертатной формах шизофрении имеют значение как церебральный (детские формы), так и экстрицеребральный фактор, кроющийся внутри организма, скорее всего это эндокринный фактор. От соотношения этих факторов зависят особенности как начальных проявлений (острота развития заболевания), так и последующего течения шизофрении.

Сложность этиопатогенетической сущности шизофрении определяет многообразие форм заболевания.

На материалах детской и подростковой шизофрении Г.Е. Сухарева склонна различать:

-- Ядерные формы, отличающиеся более вялым течением с доминированием основных симптомов шизофренической перестройки личности. При данных формах ведущее значение приобретает генетический фактор.

-- Острые психотические приступы с доминированием дополнительных симптомов (галлюцинации, бредовые идеи, кататонические симптомы), свойственные чаще пубертатным формам.

Изменчивость психопатологической картины свойственной пубертатным формам автор склонен объяснять не только возрастом больного, особенностями его реактивности, но и возрастной эволюцией той или иной эндокринной железы.

В своей работе мы провели изучение 116 больных шизофренией, начавшейся в различные возрастные периоды.

Основными методами, используемыми в работе явились: клинико-анамнестический и клинико-катамнестический. Последний метод предусматривал заполнение специально разработанной карты, включавшей 30 вопросов, связанных с изучением этиопатогенетических факторов, клинических проявлений и социально-трудовой адаптации (см. приложение 1).

В определении формы течения заболевания мы исходили из классификации А.В. Снежневского (см. приложение 2).

По возрасту начала заболевания больные распределялись следующим образом: детский возраст - 8 чел.; подростковый - 12 чел.; юношеский - 36 чел.; зрелый - 40 чел.; поздний - 20 чел. Значительное количество больных, заболевание которых началось в возрасте после 40 лет, могло быть связано с тем, что в исследовании принимали активное участие врачи, работающие в геронтологических отделениях.

Изучение больных шизофренией, начавшейся в детском и подростковом возрасте, показало значительно большую заинтересованность генетического фактора по сравнению с шизофренией, развившейся в зрелом возрасте. Из 20 больных у 8 человек отмечались отягощенная наследственность по шизофрении. Нередко наблюдались также различные вредности, действующие на плод во внутриутробном периоде, что могло указывать на заинтересованность врожденного предрасположения у больных шизофренией детского и подросткового возраста.

Изучение данной категории больных показало, что первоначальные расстройства, возникшие в раннем детском возрасте, были связаны с сомато-вегетативным уровнем реагирования и только в более старшем возрасте, начиная с 7 лет появлялись страхи, являющиеся отражением аффективного уровня реагирования.

При шизофрении, начавшейся в подростковом возрасте, часто наблюдались поведенческие расстройства, являющиеся отражением психомоторного уровня реагирования.

Приводим выписки из историй болезни больных с началом заболевания в детском и подростковом возрасте.

Больной М. 1989 г.р. Бабушка по отцовской линии лечилась в психиатрической больнице. Отец странный; выкрадывал своего сына. Беременность протекала с токсикозом. Наблюдалось преждевременное излитие вод, был обмотан пуповиной. В 4 недельном возрасте перенес генерилизованную гнойничковую инфекцию. Развивался с задержкой: сидеть начал с 7 месяцев, первые шаги в 1,3 г. До 7 лет лепетная речь. В пеленках не плакал. Игрушки не любил; превалировали стереотипные игры. Посещал логопедический коррекционный детсад. С детьми не играл. До 6 лет отмечался энурез. Тошнота и рвота в транспорте. Некоторое время любил рисовать и учился в художественной школе, потом совершенно потерял интерес к рисованию. В школу ходил только с мамой, был переведен на домашнее обучение.

С 9 лет стали нарастать разнообразные страхи. С 15 лет появились странности поведения: разговаривал сам с собой, закрывался в комнате, прятал еду, при матери не ел.

Заключение психолога: характерологический тип с выраженными шизосензитивными чертами. Неспособность организовать свою интеллектуальную деятельность, нечеткость, расплывчатость суждений. На электроэнцефалограмме отмечаются общие изменения биоэлектрической активности за счет дисфункций средних структур.

Больной Я, 1986 г.р. Дед по материнской линии алкоголизировался. Мать по характеру вспыльчивая, обидчивая. Родился от 1-й беременности с токсикозом 1-й половины, гипертонусом матки и постоянной угрозой прерывания. Родился на 1 месяц раньше срока, гипотрофичным, закричал сразу.

До года развивался нормально, на мокрые пеленки реагировал.

В 1 год 4 месяца перенес отравление с обезвоживанием. На 2 г. жизни перенес еще одно отравление, провел в больнице 10 дней один, родителей не пускали, когда увидел мать, то как будто обиделся, перестал разговаривать. Молчал до 3 лет. Посещал детсад, с детьми не общался. В ролевых играх не участвовал. Родители очень оберегали мальчика. Отмечался энурез до 7 лет. Боялся большой воды, высокой травы, громких звуков.

В школу пошел в 7 лет. Без видимой причины опасался ребят, мог ударить подходящего к нему. Учителя отмечали неплохие способности, но все делал медленно. После посещения школы много спал. Говорил, что в школе под полом живут гномики, они разговаривают между собой; боялся, что в комнату могут забраться мыши.

В 11 лет консультирован психологом, выявлены нарушения мышления в виде причудливых суждений, актуализации латентных признаков. Превалируют шизоидные черты характера. На электроэнцефалограмме отмечались общие изменения биоэлектрической активности.

На Эхо-ЭГ легкие, признаки внутричерепной гипертензии. В последующем обучался на дому. Удовлетворительно усваивал программу средней школы. Оставался робким, застенчивым, сторонился общества. Испытывал разнообразные страхи; боялся высоких деревьев, похищения инопланетянами.

Диагноз: шизофрения детского возраста.

Обсессивно-фобический синдром.

Больная К. 1991 г.р. Двоюродная сестра инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Мать со странностями. Родители часто скандалили и развелись.

Беременность протекала с токсикозом и угрозой выкидыша. Роды тяжелые. Раннее развитие без особенностей. Росла очень активной, упрямой.

В период обучения в школе проявляла поверхностную общительность, слабую успеваемость.

В 4 года перенесла операцию по поводу перитонита.

С 12 лет появились страхи: боялась умереть, задохнуться, подавиться едой. Отмечались симптомы дереализации и деперсонализации. Представлялось, что она не существует, а люди ведут себя неестественно. Порою без причины начинала кричать, выяснять отношения с матерью.

8,9,10 классы училась во вспомогательной школе.

Впервые госпитализирована в возрасте 17 лет в связи с психомоторным возбуждением и аутоагрессией. Била себя по животу и по голове.

Диагноз: шизофрения, развившаяся в пубертатном возрасте.

Синдром психомоторного возбуждения.

Больной А., 1992 г.р. Прабабушка была больна шизофренией. У отца диагностирована наркомания.

На 1-ом году был беспокойным, наблюдался невропатологом по поводу гипертонуса конечностей. В ДДУ с 3 лет, долго не мог адаптироваться. Рос двигательно беспокойным, непослушным.

За 2 дня до поступления в больницу стал говорить о различных видениях. Заявлял, что все резко изменилось; мать стала как прозрачная, "из нее лезут черви и темные силы". Друзья отнимают энергию, читают его мысли. Отмечал наплывы мыслей.

24.07.07 поступил в больницу. В отделении отмечалась кататоническая симптоматика с симптомом "воздушной подушки". Под влиянием приема аминазина редуцировалась кататоническая и галлюцинаторно- параноидная симптоматика.

Был консультирован патопсихологом. В ходе исследования личностных особенностей с помощью ПДО выявлена акцентуация характера по психастеническому типу.

Диагноз: шизофрения пубертатного возраста.

Синдром Кандинского-Клеральбо с кататоническими включениями.

Переходя к описанию больных с развитием заболевания в юношеском и зрелом возрасте, следует обратить внимание на достаточно сформировавшийся конституциональный тип (см. приложение 3) у данной категории больных, отличающийся определенными типологическими особенностями В.Н.Д. (темперамент) и акцентуациями характера.

Данные особенности четко проявляли себя в отношении как психопатологических проявлений, так и формы течения заболевания. В частности, у больных с мыслительным типом В.Н.Д. по данным катамнеза в отдаленном периоде заболевания превалировал синдром "философической интоксикации".

У 15 больных из 32 человек с приступообразным течением заболевания (включая шубообразную и рекуррентную формы течения) был выявлен холерический темперамент. Из 30 больных с непрерывно-прогредиентной формой течения холерический темперамент отмечался лишь у 3 человек. У данных больных превалировали такие акцентуации характера как замкнутость, впечатлительность, мнительность, нерешительность, ранимость, получавшие отражение в клинической картине заболевания.

Говоря о заинтересованности тех или других этиопатогенетических факторов следует отметить, что у 14 больных из 76 человек, заболевших в юношеском и зрелом возрасте, наследственность были отягощена по шизофрении и у 12 человек по алкоголизму.

Развитию заболевания нередко предшествовали экзогенные факторы. Чаще это были как острые, так и хронические инфекционные заболевания. У мужчин превалировали подверженность к алкоголизации.

У больных с неблагоприятным течением заболевания отмечалась более частая подверженность различным соматическим заболеваниям и, наоборот, - относительное благополучие в отношении социально-трудовой адаптации до минимума исключало как экзогенные вредности, так и соматическое неблагополучие.

Приводим выписки из историй болезни больных с началом заболевания в юношеском и зрелом возрасте.

Больная А., 19 лет. Наследственность не отягощена. Раннее развитие без особенностей. По характеру вспыльчивая. "Все близко к сердцу принимаю". Гиперстеник. Последнее время работала на заводе разнорабочей.

Заболевание началось остро с нарастающей тревоги, бессонницы. Слышала голоса внутри головы, предсказывающие события будущего. Высказывала идеи особого значения. Отмечались колебания настроения, повышенное стремление к деятельности.

В больнице получала лечение галоперидолом в сочетании с аминазином. Психотическая симптоматика купировалась. Больная была выписана из больницы и приступила к работе. В последующем еще 2 раза поступала в больницу с аналогичными проявлениями заболевания. После выписки продолжала работать.

Диагноз: Острый дебют шизофрении.

Аффективно бредовой синдром с галлюцинаторными включениями.

Больная Ф., 1946 г.р. Не замужем. До болезни работала в вагоне-ресторане. Брат и сестра больной болеют шизофренией.

Раннее развитие протекало по возрасту. Темперамент определен как меланхолический. В характере черты инфантилизма нормастеник. В возрасте 20 лет отмечены проявления неврозоподобного синдрома.

В 1971г. впервые поступила в психиатрическую больницу с диагнозом неврастения. Перед поступлением отмечалась выраженные ипохондрические расстройства. При последующих поступлениях диагноз был изменен на шизофрению с непрерывным течением и наличием галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Больная страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом. В возрасте 23 лет перенесла ушиб головы с кратковременной потерей сознания.

У больной отмечается полная социально-трудовая дезадаптация. Живет одна, ни с кем не общается.

Из приведенных историй болезней мы убеждаемся в несомненной роли особенностей конституционального типа, включая наследственное предрасположение, и соматического состояния, оказывающих влияние на течение и прогноз заболевания.

Аналогичную закономерность мы могли также проследить у больных, заболевших в зрелом возрасте. Приводим краткие выписки из историй болезней.

Больная А., 1966 г.р. двоюродная сестра по материнской линии страдала психическим расстройством. Родилась в состоянии асфиксии. Развитие протекало нормально. В детстве перенесла энцефалит с симптомами малой хореи. Закончила 10 классов и учетно-кредитный техникум.

Родственники характеризовали ее ранимой, в меру общительной. Вскоре вышла замуж. Родила двух детей. Не работала, занималась семьей. Была обнаружена миома тела матки.

Заболела вскоре после выхода на работу. С марта по июль 1995 г. работала бухгалтером в банке, совершала много ошибок, возникли конфликтные отношения, предложили уволиться.

За несколько недель до поступления в больницу появилась подозрительность с идеями заражения венерическими заболеваниями, настроение резко менялось, проявляла агрессию.

В окружающем усматривала двойной смысл, "игру" испытывала слуховые обманы чувств, не спала ночами. Была стационирована в психиатрическую больницу.

После выписки продолжила работать контролером в зоопарке. Была переведена на инвалидность III группы. Всего за период с 1995-2011 гг. стационировалась в больницу 5 раз. Получила лечение модитем-депо. Имеется хорошая характеристика с места работы.

Диагноз: Шизофрения параноидная с шубообразным течением. Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Больной Н., 1950 г.р. Холост. Мать больного страдает шизофренией. Раннее развитие протекало без особенностей. В последующем не уделялось должного внимания воспитанию. Страдает туберкулезом легких. Отмечается подверженность алкоголизму и табакокурению. По характеру спокойный, уравновешенный с чертами инфантилизма. Имеет астеническое телосложение.

В 1977 г. впервые поступил в психиатрическую больницу с диагнозом параноидная шизофрения.

Превалировал галлюцинаторно-параноидный синдром. В больницу поступил 20 раз. Диагноз не менялся. В настоящее время нигде не работает. Проживает один. Имеет инвалидность II группы.

Нами проведено изучение 20 больных поздней шизофренией (14 женщин, 6 мужчин), Возраст больных на момент проводимых исследований составлял от 58 до 70 лет. Двое больных мужчин имели высшее образование; 10 человек - среднее специальное, 6 человек - неполное среднее. 8 больных состояло в браке. 16 больных имели от 1 до 3 детей. 4 мужчин заболели в возрасте от 40 до 42 лет. У женщин возраст начала заболевания составлял от 55 до 66 лет.

У 6 женщин наблюдался параноидный синдром; у 3 - парафренный, у остальных - кататоно-параноидный синдром, апатическая депрессия и бред Котара. У больных с параноидным синдромом и 3 больных с парафренным в начале заболевания отмечались сверхценные идеи, у 3 больных заболевание началось с параноидного синдрома. У 10 больных женщин заболевание отличалось непрерывным течением. У 1 из мужчин с непрерывным течением заболевания в начале отмечался тревожно-депрессивный синдром, сменившийся галлюцинаторно-параноидным в сочетании с эмоционально-волевым снижением. У другого больного с самого начала установился параноидный синдром и еще у одного больного превалировал сенестопатически-ипохондрический синдром. У остальных мужчин отмечалось приступообразно-прогредиентное течение заболевания. У одного из больных с самого начала превалировал маниакально-параноидный синдром, у 2 других наблюдалась депрессия, перешедшая у одного из них в кататоно-параноидный, а затем в галлюцинаторно-параноидный синдром; у другого - в тревожно-ипохондрический в сочетании с эмоционально-волевым снижением.

Переходя к оценке личностно-конституционального фактора, экзогенных вредностей и соматических заболеваний в развитии шизофрении, следует отметить, что только у 1 больной из 6 человек больных с параноидным синдромом отмечался благоприятный психологический климат в семье, у остальных превалировали конфликтные и формальные отношения. Аналогичные отношения отмечались у 2 больных с парафренным синдромом. Только у 2 больных удалось выявить наследственную отягощенность по шизофрении. У 8 больных женщин (5 больных с параноидным, 2 с парафренным и 1 больная с кататоно-параноидным синдромом) отмечался шизоидный характер, которому соответствовали проявления меланхолического (5 больных) и флегматического (3 больных) темперамента.

У 2 больных женщин с гипопараноическим складом характера отмечался сангвинический темперамент и у 4 больных - превалировал истероидные проявления, которым соответствовал холерический темперамент. У одного из мужчин с галлюцинаторно-параноидным синдромом - тревожно-мнительный характер и, соответственно, меланхолический темперамент. У другого больного с сенестопатически-ипохондрическим синдромом характер отличался повышенной прямолинейностью, которому соответствовал сангвинический темперамент. У 2 больных с ипохондрическим синдромом отмечался тревожно-мнительный характер и, соответственно, меланхолический и флегматический темперамент. У одного из больных параноидным синдромом, брат которого также страдал шизофренией, характер отличался повышенной замкнутостью, подозрительностью, отмечался флегматический темперамент. И еще у одного больного с маниакально-бредовым синдромом, имевшего гипертимный характер, отмечался холерический темперамент. У 3 больных мужчин с ипохондрическим и галлюцинаторно-параноидным синдромами отмечалась подверженность алкоголизму. У 11 больных (7 женщин и 4 мужчин) была диагностирована ИБС.

Учитывая небольшое количество наблюдений, мы, тем не менее, можем сделать следующие предварительные выводы:

1.Поздняя шизофрения чаще развивается у лиц женского пола.

2.Наблюдается значительный полиморфизм клинических проявлений с превалированием параноидного, галлюцинаторно-параноидного и парафренного синдромов. У женщин преобладает непрерывное течение заболевания.

3.Независимо от пола отмечается тенденция к определенным корреляциям между особенностями характера и темперамента с психопатологическими проявлениями и формой течения заболевания, что может указывать на заинтересованность личностно-конституционального фактора в развитии шизофрении.

4.У большинства больных отмечалась сердечно-сосудистая патология с проявлениями ИБС.

Приложение 1

Карта Катамнестического обследования

-- Ф.И.О.

-- Год рождения.

-- Домашний адрес (район).

-- Профессия.

-- Место работы и должность (до болезни).

-- Семейное положение: холост, в разводе, вдов (на момент обследования, подчеркнуть).

-- Наличие детей и внуков (их состояние здоровья, включая особенности поведения и характера, невротические симптомы)

-- Наследственность: алкоголизм, шизофрения, эпилепсия, МДП, тяжелые сомат. заб. (подчеркнуть и конкретизировать).

-- Раннее развитие (сон, вес, моторика, навыки самообслуживания).

-- Условия воспитания: жестокое, изнеживающее, по типу "кумира", "золушки", безнадзорность, без особенностей (подчеркнуть).

-- Экзогенные вредности (их характер и время действия)

-- Тяжелые соматические и психические заболевания: рак, туберкулез, гипертоническая болезнь и др., а также МДП, эпилепсия, психопатия, органическое поражение ЦНС, экзогенные психозы, алкоголизм, наркомания и др. (подчеркнуть и конкретизировать).

-- Темперамент: сангвиник, флегматик, холерик, меланхолик (подчеркнуть).

-- Специфически человеческий тип В.Н.Д.: мыслительный, художественный, средний (подчеркнуть).

-- Акцентуации характера: шизотимный, астено-невротический, психастенический, циклотимный, гипертимный, эпилептоидный, эксплозивный, слабовольный, паранойяльный, истероидный, инфантильный (подчеркнуть).

-- Соматотип: астеник, гиперстеник, нормастеник (подчеркнуть).

-- Возраст, в котором возникли отклонения психического состояния ...... их особенности: неврозоподобные, психопатоподобные, расстройства настроения, ощущений, неадекватное поведение и высказывания, изменения преморбидных свойств личности (подчеркнуть).

-- Диагноз первого поступления ........

-- Дата 1-го поступления.

-- Особенности нарушений в манифестный период: р-ва сознания, галлюцинаторные, бредовые, ипохондрические, аффективные, суицид, кататонические (подчеркнуть).

-- Темп их развития: на протяжении нескольких часов, дней, недель, месяцев, лет (подчеркнуть)

-- Количество повторных поступлений:

-- Были ли изменения диагноза или формы течения заболевания (конкретизировать)....

-- Динамика синдрома:

-- Проводимое лечение: инсулин, ЭСТ, психотропные препараты (подчеркнуть).

-- Социально-трудовая адаптация на момент обследования: как у здоровых, незначительное снижение, смена работы, значительное снижение с наличием инв. Гр., полная дезадаптация (подчеркнуть).

-- Особенности ближайшего окружения и взаимоотношений с родственниками: добрые, конфликтные, живет один (подчеркнуть конкретизировать).

-- Форма течения заболевания на момент исследования: непрерывная, шубообразная, рекуррентная (подчеркнуть).

-- Психопатологический синдром на момент исследования.

-- Шифр ....

Фамилия врача

Дата обследования

Приложение 2

Приложение 3

Приложение 4

Заключение.

Изучение литературы вопроса свидетельствует о большой роли личностно-конституционального фактора в развитии заболевания, которое диагностируется как шизофрения.

На протяжении всего 20-го столетия как в отечественной, так и в зарубежной психологии и психиатрии не ослабевал интерес к учению о личности и конституции не только при шизофрении, но и других как нервно-психических, так и соматических заболеваниях.

Большим стимулом в изучении проблемы явилось учение И.П. Павлова и его школы о типах В.Н.Д. животных и человека, а также учение о сигнальных системах.

Всестороннее изучение конституции с учетом биохимического, эндокринного и иммунологического показателей мы находим в ряде конференций и симпозиумов.

Дальнейшему изучению конституциональной патологии при шизофрении способствует эволюционно-онтогенетический подход, устанавливающий отношения между развитием заболевания в нисходящем поколении и историей рода. Данный подход включает также изучение поэтапности формирования систем головного мозга, несущих ответственность за тот или иной уровень реагирования (сомато-вегетативный, психомоторный, аффективный, перцептивный, идеомоторный).

Как показывает клинический опыт, в зависимости от возраста, в котором происходит развитие заболевания, особенности клинических проявлений отражают тот или другой уровень реагирования. Особенно четко это проявляется при развитии шизофрении у детей.

Данные по изучению психофизического развития детей и психопатологических проявлений в различные возрастные периоды, психологических исследований по изучению профиля личности, антропологических исследований, исследований с применением иммунологических, биохимических, эндокринологических и нейрофизиологических методов позволяют говорить о заинтересованности личностно-конституционального фактора, представляющего те или другие особенности наследственного и не наследственного предрасположения к шизофрении.

Это предрасположение (pathos), которое мы рассматриваем в рамках определенного конституционального типа (см. приложение 3) отличается лишь относительной устойчивостью эндокринно-вегетативной, иммунной и нервной систем. Декомпенсация этих систем порождает переход pathos в nosos.

У взрослых функционирование мозговых систем, а также иммунной и эндокринной может осложняется соматическим неблагополучием, неблагоприятным воздействием экзогенных факторов, действующих в различные возрастные периоды что приводит к усложнению патогенеза и клинических проявлений, а также утяжелению прогноза заболевания.

Таким образом, мы склонны определять заболевания, диагностируемые как шизофрения, а также заболевания "шизофренического спектра" как системные личностно-конституциональные расстройства.

При этом особое внимание следует обращать на изучение психофизического развития у детей в семьях с повышенным риском по нервно-психическому заболеванию, акцентируя внимание на проведении профилактики и психогигиены.

Список используемой литературы

-- БМЭ. Т.27. М. 1986

-- Авруцкий Г.Я. "О некоторых вариантах течения параноидной формы шизофрении в свете изучения клиники ремиссий", "Орг. психоневр. помощи леч. бол. нервно-псих. забол. М - 1057, 51-55".

-- Андрусенко А.А. "Прогнозирование социально-трудовой адаптации при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра, начавшихся в подростковом возрасте". Авторефер. дисс. канд. мед. наук. Москва 1999.

-- Банщиков В.М. Невзорова Т.А. "К проблеме нозологической сущности шизофрении". В кн.: шизофрения. - М., 1962, - 51 с.

-- Башина В.М. "Ранняя детская шизофрения". М., 1980,- 254 с.

-- Буторина Н.Е. "Особенности нарушений психо-физического развития детей от больных шизофренией родителей". Автореф. дисс. докт. мед. наук., М., 1079, - 34 с.

-- Гиляровский В.А. Спорные вопросы в современном учении о шизофрении. В кн. Избранные труды. Медицина, 1973.- с. 193.

-- Дедкова С.Ф. "Типы дефектных состояний непрерывно-текущей шизофрении и возможности социальной и трудовой адаптации при них". Диссертация К.М.Н. Ленинград, 1972 год.

-- Джонс П.Б., Бакли П.Ф. "Шизофрения: Клиническое руководство". Пер. с англ.; Под общ. ред. проф. С.Н. Мосолова. - М.:МЕДПРЕССИНФОРМ, 2008- 192с.

-- Зеневич Г.В. "Ремиссии при шизофрении." Л., 1964. -216 с.

-- Каменева Е.Н."Шизофреническое бредообразование". Невропатол. и психиатрия. N2, 1948.

-- Каннабих Ю.В. "Проблема единства шизофрении. Сб. Современные проблемы шизофрении". Медгнз. - 1033, с. 3944

-- Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б. "Психиатрическая помощь больным шизофренией. Клиническое руководство". М. 2007.

-- Корсаков С.С. "Курс психиатрии". Том 1. Изд. 2 - М., 1991.

-- Кудлаев С.В. "Клинико-электроэнцефалографическое исследование больных семейной шизофренией". Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1999 г.

-- Куимова А.А. "Социально-трудовая адаптация больных приступообразной (шубообразной) шизофренией по данным клинико-эпидемиологического исследования". Автореф. дисс. канд. мед. наук. Челябинск- 1994 г.

-- Личко А.Е. "Шизофрения у подростков". М.: Медицина. 1989.

-- Наджаров Р.А.Клиника, основные этапы учения о шизофрении и ее клинические разновидности В кн. Шизофрения. Клиника патогенез. Под ред. А.В. Снежневского М. 1969, 29 - 119.

-- Озерецкий Н.И. "К вопросу о шизофрении у детей". Вопр. детск. психоневр. вып. Ш., 1924г.

-- Озерецкий Н.И. "Психопатология детского возраста". М. - Л. 1934. - с. 104 - 105.

-- Пилявская О.И. Детская шизофрения в пубертатном периоде. Сб. Актуальные вопросы психиатрии. Органические психические расстройства и эпилепсия. Челябинск 2012, с. 94.

-- Полищук И.А. "Концепция шизофрении. К кн. Шизофрения. Изд. "Здоровья" - Киев, 1976. - с. 5-32.

-- Полищук Ю.И. "О гебефренической форме шизофрении". Ж, невр. и псих. Т. LXV, в. 8, 1965г.

-- Попов Е.А. "Основные проблемы в современном учении о шизофрении. В кн., Современные проблемы неврологич. - М., 1960. - с. 203 - 209.

-- Рогожникова О.А. "Особенности иммунитета у нелеченных больных впервые диагностированной шизофренией". Авт. дисс. канд. мед. наук. М. - 1992 г.

-- Симсон Т.П. "Шизофрения раннего детского возраста". - М., 1948.

-- Случевский И.Ф. К вопросу ограничения шизофрении от затяжных психозов другой и прежде всего инфекц. этиологии. Сб. Совр. проблемы психоневрологии. М.- 1960 г.

-- Смулевич А.Б. "Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния". М.: Медицин. 1987.- 240 с.

-- Снежневский А.В. "О нозологической специфичности психопатологических синдромов". Ж. Невр. и психиатрии. Т. 60 - 1960 - вып. I, стр. 91- 108.

-- Снежневский А.В. "Формы шизофрении". Материалы пятого Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. Т.III, М., 1969, с. 468.

-- Старицын А.С. "Перспективы изучения шизофрении". В сб. Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических заболеваний. Тезисы докладов.- Пермь, 1994. - с. 5-6.

-- Старицын А.С. "Шизофрения". Пермь, 1995, - с. 115.

-- Старицын А.С, Буйков В.А., Сергеев В.А. "Психиатрия". Челябинск, 2005 г.

-- Сухарева Г.Е. "Клинические лекции по психиатрии детского возраста". Т.I.- М., 1955,- с. 458.

-- Тиганов А.С, Снежневский А.В., Орловская Д.Д. "Руководство по психиатрии" в 2-х томах. М.; Медицина, 1999.

-- Тиганов А.С. "Фебрильная шизофрения". - М.: Медицина, 1982, - 128 с.

-- Эдельштейн А.О. "Исходные состояния шизофрении". М. 1938 г.

-- Andreasen N.C. The scale for the assessment of positive symptoms (SAPS), Jowa, 1984.

-- Bleuler E. Lerbuch d. Psychiatrie, 1920.

-- Bleuler M. Entwicklungsrichtunger in der Psychiatrie von heute. Schweizerische medizinicshe Wochenschrift. 1957 N 35- 36, S. 1113- 1116.

-- Homburger A. Handbuch V. Bumke Bd.IX. Berlin, 1932.

-- Huber G. Schizophrene Verlaufe. Dtsch. Med. Wschr., 1964, 89,5, 212- 216.

-- Kanner L. Child psychiatry. N4. 1955.

-- Kretschmer E. Korperbau und Charakter. Marburg, 1928, s. 304.

-- Kraft- Ebing Lehrbuch der Psychiatrie, 1897.

-- Kraepelin E. Psychiatrie Lehrbuch Bdiv. 1915 - s.1398.

-- Magnan V. Lecans Jinigues Suries maladies menlals. Paris. 1893- p. 386.

-- Morel B.A. Trate des degenerescences physigues. Intellectuelles et morales de L?'espece humaine et des causes dui produsent ces Varietes maladives. Paris J. Bailliere. 1857.

-- Sass H. The historical evolution on concept of negative symptoms in Schizophrenia. Brit. J. of Psychiatry. 1989 - Vol. 155, Supp. 1.7 - p. 26- 31.

-- Stenfeld. Julius Jsaac. A new approach to schizophrenia Merlin, 1956, New Jork.

Старицын Андрей Сергеевич

ШИЗОФРЕНИЯ КАК СИСТЕМНОЕ

ЛИЧНОСТНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ

РАССТРОЙСТВО

Пособие для психиатров, невропатологов, медицинских психологов и социальных работников.

0x08 graphic
Дизайн и верстка Т. Резникова

Подписано в печать 25.06.2012г.

Формат 60х84, 1/16 п.л.

Тираж 100 экз.

Отп. в тип. "Искра-Профи"

454080, г.Челябинск, ул. Сони Кривой, 42

Тел.: (351) 230-57-70

более подробное изложение приводится в статье С.Н. Мосолова, опубликованной в Ж. Невропат. и психиатрии, 2010; 6; 4-11.

?? А.С. Старицын, Конституциональная теория шизофрении, Челябинск, 2010 г. Основные положения теории представлены также в настоящем пособии (см. стр.34-36).

* Впервые система раннего выявления отклонений в психофизическом развитии у детей с психопатологически отягощенной наследственностью нами была представлена в докладе на заседании общества невропатологов и психиатров 27.11.80г.

* В.А. Гиляровский. Труды Всесоюзной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.С. Корсакова и актуальным вопросам психиатрии, 20-27 мая 1954 г.

** Т.И. Юдин. VII сессия Психоневрологического института. Механизмы и патогенез шизофрении (тезисы докладов, Харьков, 17-20 мая 1936 г., стр. 23).

* Заслуживает также внимания наличие дистрофических изменений со стороны нейронов коры и подкорковых узлов (П.Е. Снесарев).

Символическое изображение больной шизофренией своей истории жизни. Рисунок выполнен из ткани и мулине различных расцветок. Правая часть рисунка отображает период болезни - насыщенная мрачными тонами. Больная изобразила себя в виде черной рыбки.

Оставить комментарий © Copyright Старицын А.С. (iskra-profi@yandex.ru) Размещен: 23/07/2012, изменен: 23/07/2012. 100k. Статистика. Монография: Иллюстрации/приложения: 1 шт.		Ваша оценка:
Аннотация: В пособии в теоретико-методологическом, клиническом и нейрофизиологическом аспектах освещены вопросы истории личностно-конституциональной патологии и этиопатогенеза шизофрении, начавшейся в различные возрастные периоды. Вопросы клиники и этиопатогенеза рассмотрены в соответствии с прогнозом, профилактикой и социально-трудовой реабилитацией. Для психиатров, невропатологов, медицинских психологов и социальных работников. Рецензент:

Старицын А.С. : другие произведения.

Шизофрения Как Системное Личностно-Конституциональное Расстройство