# Записки главного врача из популяции Homo Provincialis в период пандемии Covid-19 Литературно-медицинские этюды по экстренным и неотложным состояниям

Сергей Сергеевич Сухонов

Всё, что здесь написано, придумано, даже статистика.

Совпадение сюжетов, имён и фамилий считать случайным.


Этюд 1. Начало. 02.03.2020


Уже первого марта 2020 года в России появился первый пациент с COVID-19. Значит скоро появиться и у нас. От Москвы до областного центра всего пять часов на поезде. Думаю, за месяц зараза дойдет до провинции. Департамент в панике. Никто не знает что делать, как диагностировать, как лечить, как оценивать смертность. Что смертность будет, так это не секрет. Братья китайцы, да и европейцы уже показали, что народишко станет умирать и остановить тенденцию к снижению пока невозможно.

На совещании сообщили, что тестов на "корону" нет, и пока не будет. Но везут из Москвы. Диагноз ставьте по "клинике". Это как? Раздали "Временные методические рекомендации - по коронавирусу", датированные 29.01.2020. Читайте, вникайте, дерзайте. Раннее уже читали через интернет.

Проблемы со средствами индивидуальной защиты (СИЗ). Как закупить? В жизни "проще простого". Зашёл в магазин, достал деньги и купил. У нас не так. На защиту проблемы с СИЗами, грудью стал 44 Федеральный закон "О контрактной системе". Собери коммерческие предложения, подготовь техническое задание, выставь заказ на площадке, жди.... А потом, бизнесмен с низкой социальной ответственность на фоне глубочайшего демпинга всучит тебе эдакий товар, что можно сразу его в помойку. Внутрь товара не заглянешь. А выплывет такая неприятность после начала эксплуатации. Претензию напишешь, денег в зад попросишь. По судам затаскает. Деньги не вернёт, а если по суду так подрядчик банкротом окажется. Или того любопытнее. Проигравший, обиженный на закупочную комиссию конкурент подает в Федеральную антимонопольную службу жалобу. Ну, просто жалобу. Так, что в голову взбредёт. Ответственности для него никакой, а вот процедуру закупки останавливают на месяц или того более, до проверки фактов не подтверждённых. Не купил! Тогда жди проверку из прокуратуры и вопрос, - а почему нет у вас средств индивидуальной защиты? И твой лепет, о несуразности 44 ФЗ в условиях пандемии прокурор в разум свой государственный не возьмёт.

Задал вопрос директору департамента.

Лучше бы не задавал.

Поток непонимания, раздражения и злости. Наверно тот сам толком ничего не знает. Вероятно, и Москва без разумной мысли в черепной коробке пребывает. А что? Такое часто бывает. В провинции в этом не раз убеждались.

Чиновник исполнительной власти сообщил, что есть мнение, там, на верху, о смягчении действия 44 ФЗ. Разрешат, мол там закупки без тендера. Ну, тогда берегись. Грядут посадки главных врачей за конфликт интересов и коррупцию. Ладно, посадят нескольких, зато Россию спасут.

Коллега у директора департамента поинтересовался, - а, что с компьютерными томографами? Ведь оценить объём поражения легких при "ковидной" пневмонии на обычной рентгеновской установке невозможно. А у нас всего три "КэТэшки". Две в областной больнице, да одна в одной занюханной неврологической. Слёзы.

Ответ простой: "Будем закупать".

А что делать с тестами на "ковид"?

- Будем закупать.

Ну, ну... посмотрим.

В заключении руководитель здравоохранения сообщил, что больных кладём в инфекционную больницу, а если наступит переполнение, то придётся перепрофилировать городские стационары под "ковидный" профиль. Наше лечебное учреждение одно из первых. О плановой помощи следует забыть. Хорошо. Проживём и без неё.

А ещё планируется открытие отделений для оказания помощи больным "ковидом", при наличии у них хирургической, акушерско-гинекологической, терапевтической и иных патологиях. Не поздно? Больные могут возникнуть завтра.


Этюд 2. Дождались. 01.04.2020


Появились первые пациенты в инфекционной больнице. Пока в диковинку. Течение лёгкое. Насколько быстро пандемия захватит регион сказать трудно. Но, исходя из описания клинических проявлений заболевания, наши больницы весьма слабо оснащены специализированным оборудованием. По данным китайцев, в искусственной вентиляции легких нуждаются до 31% госпитализированных пациентов с диагнозом COVID-19, а среди тех, кто поступил в отделения интенсивной терапии - от 47 до 71%. Нас сия беда ещё не коснулась. Москва по этому поводу молчит. Хотя сопит и строит новые корпуса для "ковидных" страждущих. Своих данных пока нет.

От таких цифр становится страшно. Если в городе имеются отделения реанимации и небольшое количество дыхательных аппаратов, то районах просто беда. Нет ни респираторов, ни анестезиологов. Кто будет интубировать трахею, катетеризировать яремную или подключичную вену, ума не приложу. Знаю, что в крупном районном центре имеется лишь один дыхательный аппарат, но анестезиолога нет. Аппараты есть в тех районах, которые расположены по Московской трассе, но близлежащие к Москве районные больницы пребывают в отсутствии врачей, меркантильной волей которых, были заброшенных они на большие заработки в столицу нашей Родины, город-герой Москву. Москва, словно паук тащит медицинские кадры в свою вотчину, игнорируя любые нравственные и человеческие принципы. Москва всегда вызывала у граждан страны амбивалентные ощущения. С одной стороны ухоженность и благополучие столицы, а с другой провинциальные Рязань, Тула, Вологда с непрезентабельными лечебными учреждениями и бедностью. Хотя в каждом областном центре всегда есть одна больница, куда водят надзорных сановников из федерального центра. Но она одна и её на всех не хватает. А потому лечись электорат в том, что есть. Построим вам хорошую лечебницу, но после выборов. Если конечно за нас проголосуете.

Москву провинция не любит. А за что любить? Что жизнь в столице всегда была лучше, комфортнее и сытнее, так это факт. Если раньше, до перестройки деньги были у всех, а товары в Москве, то сейчас товары есть везде, а деньги в Москве. Ну, ничего не изменилось. А ещё новости про открытие новых станций метро, благоустройство, строительство эстакад и дорог. Крутили бы ролики по своим московским каналам и не лезли бы на федеральные. Только народ в провинции бесят. Посмотрит житель села на эдакое изобилие, возьмёт двустволку, да и отправиться к мэру столицы, правду искать. А не найдёт, так грохнет кого по пути, так, по простоте душевной, от злости на жизнь свою. Невдомёк "внутримкадышам", что жизнь за пределами их кругозора, несколько иная и в рамки столичного благополучия приглашением озадачена, не была.

Однако вернёмся дыхательным аппаратам. У нас имеется несколько стареньких аппаратов "Drager". Есть анестезиологи, но на всех не хватит. Выдержат ли они массовое поступление пациентов. Не думаю. Аппаратура имеет склонность к поломках, а при круглосуточной вентиляции долго не протянет. Конечно, можно забрать наркозно-дыхательную аппаратуру из операционных, но это крайняя мера. Звоню коллегам по "ковидному" несчастью. Спрашиваю, - что у вас с дыхательной аппаратурой?

У всех одинаково плохо. Не хватает анестезиологов, аппаратуры и кислорода. Кислород, это отдельная история. Без него не будет работать не только аппараты искусственной вентиляции лёгких, но не получит жизненно необходимый компонент и пациенты, находящиеся на респираторной поддержке. У меня рампа на восемь баллонов. "Ковидный" стационар за сутки потребляет от 20 до 30 баллонов кислорода.

Договор на монтаж новой рампы и разводку по больнице кислородного трубопровода заключен. Завтра начинаются работы. Информирую по телефону департамент о проблеме не только нашего учреждения, но всего региона в целом. Может много на себя беру? Может.

Оказывается, есть позитивные подвижки. Область закупает дыхательное оборудование и компьютерные томографы. Хорошо. Купим оборудование. Но где купить специалистов?

По кадрам просто провал.

Москва готовит новоиспечённых анестезиологов из врачей других специальностей. Учит интубировать и катетеризировать центральные вены. Хорошего анестезиолога надо готовить семь лет. Два года учить, и пять лет ему следует работать с опытными коллегами. Тогда будет толк. Как подобные "полуфабрикаты" смогут оказывать помощь реанимационным больным представить сложно. А каков их юридический статус? Кто несёт ответственность за ошибки? Хотя если их использовать по принципу - сходи, принеси; подержи; запиши дневник; поговори с родственниками и прочие безответственные поручения, то пускай работают. Но хотелось бы в помощники анестезиологу получить отоларинголога. Дело в том, что раньше трахеостомию выполняли все врачи, кто умеет. Но более других данную процедуру делали анестезиологи-реаниматологи и хирурги. У них возникала потребность более других в данном виде оказания помощи. Раннее, длительную искусственную вентиляцию лёгких проводили через интубационную трубку, установленную через рот и проведённую в трахею. Однако при вентиляции более суток возникали обструкция, пролежни, развивались бронхиолиты, пневмонии и прочие осложнения, связанные с применением принудительного дыхания. Тогда вернулись к несколько забытой трахеостомии и интубации, миную ротоглотку. Осложнений стало меньше, а при нормальной и регулярной санации, вентиляция могла продолжаться неделями. Однако в дело вмешалась прокуратура и прочие надзорные органы, которые стали утверждать, что негоже анестезиологам выполнять операции, которые являются исключительной прерогативой врача уха, горла и носа. Дошли до абсурда. Операцию выполнял анестезиолог, а расписывался в истории болезни врач отоларинголог, работающий в поликлинике, никогда не делавший данную операции, но имевший сертификат специалиста по отоларингологии. Но они тоже понимали, что ответственность за осложнения понесут субъекты, оставившие свои подписи в истории болезни, но не истинные рукодельники. И стали отказываться.

Вообще с ответственность за осложнения следует разбираться. Оголтелая компания прокуратуры против "врачей-убийц" довела до исступления медицинское сообщество. Ни один врач, даже самый опытный не застрахован от ятрогенных осложнений. Мало того, нет врачей, имеющих в должностной инструкции инвазивные обязательства, у которых никогда не случались неприятности в результате их профессиональных действий. Таких просто нет. А значит все врачи - уголовные элементы, а в ряде случаев и рецидивисты. А вот и закон.

В соответствии с нормой ч. 1 ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных (технологических) недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

А вот и результат законотворчества.

(Данный случай взят из свободного доступа в интернете).


26 декабря 2011 г. судья Железнодорожного городского суда Московской области Голубов И.И., с участием государственного обвинителя старшего помощника прокурора г. Железнодорожного Каютина М.М., защитника - адвоката Чучелина М.Г., при секретаре Кручининой Д.А., рассмотрел в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении анестезиолога-реаниматолога Н., который вследствие ненадлежащего исполнения своих . профессиональных обязанностей, оказывая медицинскую помощь Х., поступившему в МУ ЦГБ г. Железнодорожного Московской области, 14.03.2010 в 14 ч. 30 мин. с диагнозом наркотическая кома. 16.03.2010 в 10 ч. 00 мин. для продолжения инфузионной терапии, произвел катетеризацию правой подключичной вены, при осуществлении которой по неосторожности воздействием колющего предмета (иглы) в ходе указанной медицинской манипуляции причинил ятрогенное повреждение (повреждение правой подключичной вены и легкого при постановке подключичного катетера), которое согласно п.п. 6.1.10 и 6.1.26 "Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" (Приказ МЗ и CP РФ No 194н от 24.04.2008) относится к тяжкому вреду, причиненному здоровью человека.

Таким образом, вследствие преступной небрежности Н., который оказал ненадлежащую медицинскую помощь Х., то есть ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, хотя при определенном проявлении внимания и предусмотрительности должен был и мог предвидеть общественно опасные последствия своих действий, причинен тяжкий вред здоровью Х.

Руководствуясь ст.ст. 307-309 УПК РФ, суд приговорил Н. признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ и назначить ему наказание в виде ограничения свободы сроком на ОДИН год без дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью. Установить на период ограничения свободы Н. следующие ограничения: не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы; не выезжать за пределы территории муниципального образования по месту жительства либо пребывания осужденного; являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, один раз в месяц для регистрации.


А теперь скажите мне. Станет ли врач-анестезиолог проводить катетеризацию магистральной вены в условиях экстренной ситуации, тяжёлой кровопотери, геморрагического шока, выраженной гиповолемии, если знает, что осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией подключичной вены, по разным источникам составляют от 2,7 % до 11,2 %, при этом тяжёлые - до 1,2 %?

Не трудно догадаться. Нет. Пускай лучше умрёт, но без ятрогенных осложнений. А что, хорошая позиция. И прокуратура не придерётся. Кстати так многие врачи и делают. И теряют они профессиональные навыки. Одно дело раз в год подключичную вену пунктировать, а другое, по два раза на дню отточенное мастерство демонстрировать. А вы, к какому врачу обратитесь?

В период анестезиологической юности мне приходилось за неделю выполнять четыре, пять, а иногда более катетеризаций подключичных вен. Два, три раза в неделю катетеризации эпидурального пространства. Эта школа не прошла даром. И сейчас, уже в преклонном возрасте, я выполню данные процедуры без особых эмоциональных усилий. Но для этого в молодые годы следует выполнить несколько сотен манипуляций, чтобы появилась мышечная память и безупречное мастерство.

Таким образом, в силу ужесточения законодательства, мы лишаем пациентов возможности выжить, а врачей систематической, ургентной практики, поскольку страх перед наказанием за ятрогению, превышает величину ответственности за свой врачебный долг.


Этюд 4. Ничего не происходит. 06.04.2020


Всё по-прежнему. В области 8 больных. Спокойствие настораживает. Тишина звенящая. Доминируют слухи о колоссальной смертности в странах, где пандемия устроила проверку на "вшивость" системе органов здравоохранения. Из полуофициальных источников - смертность 30 - 35%. Мне кажется врут. Что будет в России сказать сложно. Ждём....

Думаю ждать не долго. А вот куда будем помещать больных? Полагаю, армия нам поможет. Вообще множество военных медицинских центров разбросаны по всей стране. Думаю, что их привлекут к "ковидной" проблеме. Посмотрел в интернете, где находятся. Расположены: в Одинцове, Подольске, Нижнем Новгороде, Волгограде, Новосибирске, Оренбурге, Смоленске, Уссурийске. Вероятно, на первом этапе эти койки помогут в решении проблемы. Учитывая специфику российской ментальности и состояние провинциальных больниц, оставлять больных станем дома. А что? Откроем "домашние стационары". А вот китайцы строят одноразовые госпитали. Что за страна? Что за народ?

Получил письмо от скорой помощи.

Согласно приказу Департамента здравоохранения No273 от 28.03.2020 года просим Вас сформировать списки сотрудников дополнительных бригад для оказания круглосуточной экстренной медицинской помощи государственным медицинских организациям, предусмотренным к перепрофилированию для оказания медицинской помощь в стационарных условиях больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и пациентам с клиническими проявлениями COVID-19 без лабораторного подтверждения и передать до 08.04.2020 график работы в ГУЗ "ССМП"

Состав бригады предусматривает наличие:

- врача-хирурга абдоминального профиля;

- врача анестезиолога-реаниматолога;

- операционную сестру;

- сестру-анестезиста.

Дежурство одно в неделю по понедельникам.

Ну, что же? Первое дежурство в понедельник 13 числа. В бой.


Этюд 5. Областная статистика.

15.04.2020. - 23.04.2020.


15.04.2020. Заболевших 33.

17.04.2020. Заболевших 67.

19.04.2020. Заболевших 94.

21.04.2020. Заболевших 189.

23.04.2020. Заболевших 284. Умер 1.


Заболевание набирает обороты. За восемь дней количество заразившихся возросло почти в девять раз.


Этюд 6. Строить не ломать. 01.05.2020


В Москве приступили к строительству временных госпиталей для больных новой коронавирусной инфекцией. Об этом сообщает "Интерфакс", ссылаясь на интервью, заместитель мэра столицы по вопросам ЖКХ и благоустройства Петра Бирюкова "Российской газете". Об этом сообщает "Рамблер".

Ну вот, китайский сценарий. Это в Москве не больниц мало, а москвичей много.


Этюд 7. Ломать не строить. 06.05.2020


Заболевших в области 912 человек. Прибывает по пятьдесят с лишним человек в сутки.

Инфекционная больница переполнена. А потому, мы уверенно заполняемся. Наряду с хирургическим стационаром "ковидного" профиля на 20 коек, открыли стационар на 120 коек для приема жертв пандемии. Объединил кардиологию и пульмонологию. Реанимацию увеличили с шести коек до восьми. Наконец-то смонтировали кислородную рампу на тридцать баллонов. Сейчас эта инженерная система носит гордое название - Центральный кислородный пункт (ЦКП).

Теперь вынужден принять на работу инженера по обслуживанию кислородного хозяйства. Хотя в штатном расписании такой должности нет. Семь бед - один ответ. После "ковида" разберёмся. Отправил специалиста на ускоренные трёхдневные курсы.

Поступил я в то время весьма мудро.

Вот, что произошло несколькими месяцами позже. (31 октября 2020 года в Челябинске произошел взрыв кислородных баллонов на территории городской клинической больницы No 2, которую на время пандемии перепрофилировали под лечение больных коронавирусом).

Ну, это ладно. Хотя и в этом ничего хорошего нет. Настораживает другое.

Цитирую: "Любопытный момент: на сайте госзакупок нет тендера на поставку в МАУЗ ГКБ No 2 Челябинска ни цельных кислородных станций, ни их элементов. Последняя закупка кислородного оборудования - расходных материалов для установленного в больнице генератора кислорода "Провита-50" - согласно реестру контрактов, была совершена в сентябре 2017 года.

Что за кислородная станция была установлена у стен второй городской больницы, видимо, выяснять будет следствие. Губернатор Челябинской области Алексей Текслер распорядился проверить все кислородные установки в регионе".

Но и я произвел закупку без тендера, у единственного поставщика оборудования и услуг, обладающего лицензией на выполнение подобного рода работ. Конечно, предупредил департамент и антимонопольщиков, устно.

По закону кажется всё верно. А вот и закон.


Согласно п 9 ч 1 ст. 93 Закона 44-ФЗ заказчики вправе проводить закупки направленные исключительно на профилактику, предупреждение, ликвидацию последствий распространения коронавирусной инфекции при наличии причинноследственной связи между объектом закупки и его использованием для недопущения распространения коронавирусной инфекции. Указанная позиция также отражена в письме ФАС России ИА/21684/20 от 18.03.2020 г., а также в совместном Письме Минфина России, МЧС России, ФАС России об осуществлении закупок товара, работы, услуги для обеспечения государственных и муниципальных нужд в связи с распространением новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-ncov от 03.04.2020.


Всё хорошо пока ничего не случается. Но вот если, что не дай Бог произойдёт..., тогда получи главный врач по административной и уголовной статье всё, что положено, поскольку и ФАС и Департамент "руки умоют", а прокуратура возрадуется.

Продолжу о хорошем.

Доставили в учреждение три кислородных концентратора Armed 7F-8L. Откуда-то со складов гос. резерва. Будут ли работать? Не знаю. Дал задание анестезиологам проверить исправность. Без кислорода с "ковидом" не справиться. К семидесяти пяти процентам коек должен быть подведён кислород. В отделении идёт интенсивная разводка по палатам от ЦКП.

Ломаем стены. Будем устанавливать долгожданный компьютерный томограф. Произошла закупка. Купить сложно. Москва перехватывает всё, что выпускается, при этом переплачивает 20-30% стоимости. Нашей провинции тягаться с барской столицей невозможно. Говорят, что губернатор звонил Мишустину и просил навести порядок в закупках диагностической техники. Короче, не знаю, звонок ли возымел действие, или нашли для периферии бракованные томографы, а может просто надавали пинков Собянину, мне неведомо, но область закупила несколько образцов мудрёной техники для лечебных учреждений региона. И один томограф в нашу медицинскую организацию.

Одно дело купить, другое - установить. Теперь вся голова в СанПинах. СанПиН 2.1.3.2630-10, СанПиН 2.6.1.1192-03, СанПиН 158.13330, СанПиН 2.6.1.2523-09 - и это далеко не всё. Масса законов и подзаконных актов, которые требуются соблюсти, во избежание неприятностей при монтаже дорогостоящего оборудования.

Ещё полностью не заполнились, но проблем видится в перспективе. Нехватка дыхательных аппаратов. На восемь реанимационных коек у нас имеется четыре респиратора. И те старенькие.

Пришло письмо от коллег, озабоченных той же проблемой. Вы не поверите, но из Москвы. Из весьма уважаемой медицинской организации.

Ещё в период афганских и чеченских войн, анестезиологи-реаниматологи в погонах, практиковали метод спаренной вентиляции, когда ИВЛ проводилась двум пациентам с помощью одного аппарата респираторной вентиляции. Это как?

Дыхательный объем человека составляет от 400 до 600 мл. Это значит, что для одного спокойного вдоха человеку требуется в среднем 500 мл. воздуха. А теперь, если увеличить дыхательный объём на аппарате до 1000 мл., то в дыхательный контур аппарата можно включить двух больных с проявлениями выраженной дыхательной недостаточности.

Ура! Врачу победителю. Медаль на грудь и ленту через плечо!

Однако делали в прежние годы чудесное деяние при транспортировке пациентов и внезапном развитии симптомов дыхательной недостаточности и отсутствии возможности подключения второго аппарата ИВЛ. Короче, в военно-полевых условиях.

А вот наше руководство предлагает рассмотреть данный способ оказания помощи, как стандартный. Мне сдаётся, что предложение сформировалось в силу отсутствия адекватного количества аппаратов ИВЛ в стране. Вот и пытаются заменить адаптированную и патогенетически обусловленную вентиляцию, суррогатом безальтернативного подхода к физиологии дыхания.

Но поскольку письмо пришло из весьма уважаемой организации грубить не хотелось. Себе дороже. Сформировал рецензию в околонаучном стиле.

Мнение специалистов по применению метода "групповой моновентиляции"

Очень трудно высказывать мнение на методику, которая основана на механистическом подходе и не имеет серьёзной клинической апробации.

1. На наш взгляд, метод вентиляции нескольких пациентов с выраженной клинической картиной дыхательной недостаточности с помощью одного аппарата ИВЛ должен являться методом "отчаяния" когда иные способы поддержания адекватного газообмена были исчерпаны, а перед врачом встала непростая задача выбора приоритетного пациента.

2. Техническая реализация метода "групповой моновентиляции" не представляется сложной задачей, однако индивидуальные физиологические и патофизиологические особенности при однообразном режиме ИВЛ пациентов не позволят проводить длительную вентиляцию и изменять режимы в зависимости от изменения клинической картины. Из этого следует, что метод является краткосрочным.

3. Следует опубликовать материалы и опыт работы врачей, кто применял "групповую моновентиляцию" на практике с указанием показаний, противопоказаний, особенностей вентиляции, осложнений, способов мышечной релаксации, препаратов для наркоза, мониторинга, количества единиц персонала на один аппарат ИВЛ, сроки вентиляции, смертность.

Существует опасность, что подключение в дыхательный контур ещё одного пациента может повлечь ухудшение состояние первого.

Необходимо в доступный для специалистов сайт выложить видео "Мастер-класс" снятый в реальных условиях групповой моновентиляции с конкретными комментариями специалиста, но не чиновника.

4. Любое отступление от юридических и медицинских канонов строго наказывается соответствующим законодательством. Любая смерть в условиях сдвоенной, строенной или ещё какой либо вентиляции компетентными органами будет расценена, как непредумышленное убийство. Поскольку родственники в суде ищут чаще не справедливость, а деньги, а прокуратура - реальный срок, то подобная ИВЛ не найдёт поддержки в анестезиологическом сообществе, пока не будет разработана нормативно-правовая база данного метода вентиляции. Применение концепции "групповой моновентиляции" по принципу: "Сделаю, пока никто не видит", представляется ошибочной и может привести к возбуждению ряда уголовных дел у врачей-новаторов.


Ну вот, как-то так.


Этюд 8. День победы. 09.05.2020


В привычном разумении, праздник Победы не состоится. Парад решили перенести на 24 июня. Наверное, правильно. Положение с ковидом в стране усугубляется.

Заражено - 198676.

Болеют - 164933.

Выздоровели - 31916.

Умерло - 1827.

Теперь у нас в регионе.

Заражено - 1056.

Болеют - 882.

Выздоровели - 162.

Умерло - 12.

Откуда в области всего 12 человек умерших? Только у меня покойников больше.

Оставим в покое чиновников от медицины.

В стране и области новое горе. Идёт необъявленная война за кадры. Катастрофически не хватает анестезиологов-реаниматологов. А это значит, что дежурить в реанимации некому, приходится мне. Главному врачу, вроде и не к лицу. Но положение таково, что не откажешь. По одному в блоке не поработаешь. Здоровья не хватит.

Три года назад, еще, не будучи главным врачом, прошёл повышение квалификации по анестезиологии-реаниматологии. Прошёл так, на всякий случай. Как там судьба дальше сложится? Сколько мне в начальниках ходить? Могут понизить статус и зарплату. Обучался в последнем эшелоне. А затем ввели обязательное НМО , ту ещё глупость. И вот обучение пригодилось. Имею лицензию на занятие дефицитной специальностью.

В свете последних эпидемических событий, идёт интенсивное заполнение отделений реанимации "ковидными" больными. Количество коек выросло, а вот кадры остались на прежнем уровне. Мало того, Москва в характерной манере перманентного жулика, игнорируя элементарные нравственные законы, забирает квалифицированные и подготовленные кадры в свои медицинские организации. Забирает просто, через оплату труда.

Только представьте, врач анестезиолог-реаниматолог в столице получает 250 - 300 тысяч рублей в месяц. Согласен. Работа сложная, опасная, ответственная и заслуживает такой оплаты. Но в провинции, за тот же труд, можем предложить, ну максимум 110 - 140 тысяч рублей. Вот обезлюдили анестезиологами-реаниматологами районы и города близлежащие. Опустели кадрами отделения реанимационные и прочие лабораторно-диагностические службы. Разбежались все: и терапевты, и хирурги, и педиатры. Средний медицинский персонал весь в Москве. Вообще ужасное положение с врачами и фельдшерами в районах близлежащих к московской области. Я против уравниловки, но и различие в оплате труда привели не только к сомнительному благополучию в столице, но и спровоцировали основательный развал районного здравоохранения.

Людей понять можно, ругать и призывать к совести бесполезно. У всех проблемы. И взывать к совести московских чиновников тоже бесполезно, поскольку электорат московский, на язык злой, статистику отслеживает, и спросить может и не только со среднего чиновничьего звена, но и с кого повыше.

А провинция, что? Поворчит немного. Попереживает, водочки с горя откушает. Нет анестезиологов, так и раньше без них жили. Ну, помрет несколько лишних тысяч. Так что? Тётки ещё нарожают.

А ещё назревает скандал. Уже серьёзный. На федеральном уровне. Вышли тут постановления правительства: Постановление Правительства РФ от 2 апреля 2020 г. N 415; Постановление Правительства РФ от 12 апреля 2020 г. No 484.

Все по оплате труда. Благое дело. И текст хороший. Благостный. Читаем.


Постановление правительства РФ от 02.04.2020. No415.


ж) врачам и медицинским работникам с высшим (немедицинским) образованием, оказывающим специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях (в том числе врачам-инфекционистам, врачам-анестезиологам-реаниматологам), - 100 процентов среднемесячного дохода от трудовой деятельности в соответствующем субъекте Российской Федерации за 9 месяцев 2019 года по данным Федеральной службы государственной статистики;

з) среднему медицинскому персоналу, участвующему в оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, - 50 процентов среднемесячного дохода от трудовой деятельности в соответствующем субъекте Российской Федерации за 9 месяцев 2019 года по данным Федеральной службы государственной статистики;

и) младшему медицинскому персоналу, обеспечивающему условия для оказания специализированной медицинской помощи в стационарных условиях, - 30 процентов среднемесячного дохода от трудовой деятельности в соответствующем субъекте


Постановление правительства РФ от 12.04.2020. No484.


11. Выплаты стимулирующего характера осуществляются медицинским и иным работникам, непосредственно работающим с гражданами, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, в соответствии с указанным в пункте 12 настоящих Правил локальным нормативным актом медицинской организации, согласованным с органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья, в следующих размерах:

а) оказывающим скорую медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, врачам - 50 тыс. рублей в месяц, среднему медицинскому персоналу, младшему медицинскому персоналу и водителям скорой медицинской помощи - 25 тыс. рублей в месяц;

б) оказывающим специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, врачам - 80 тыс. рублей в месяц, среднему медицинскому персоналу - 50 тыс. рублей в месяц, младшему медицинскому персоналу - 25 тыс. рублей в месяц.


Понятное дело, что в учреждениях прошли зарплаты, а денег народ не увидел. Как так? Кто виноват? Подать сюда Ляпкина-Тяпкина!

Амоса Фёдоровича нашли быстро. Героем гоголевской комедии стали медицинские организации, осуществляющие помощь больным, COVID-19.

Всё очень просто. К примеру, оказывающим специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19, положено врачам - 80 тыс. рублей в месяц, среднему медицинскому персоналу - 50 тыс. рублей в месяц, младшему медицинскому персоналу - 25 тыс. рублей в месяц.

Замечательно для людей. А, что делать бухгалтерии?

Дело в том, что начисление денег осуществляется согласно нормативным документам, которые учитывают незримые для работника тонкости. К каждому постановлению готовится целый пакет документов, разъясняющих все детали. В данном случае ничего сделано не было. Голый документ. А вот к нему вопросы.

К примеру.

1. Работник отработал один день в месяц и имел контакт с пациентом, у которого выявлена новая коронавирусная инфекция COVID-19.

Какую сумму начислять?

2. Работник отработал несколько смен и заболел.

Какую сумму начислять? Входит ли в оплату листа нетрудоспособности сумма, начисленная согласно постановлению правительства РФ.

3. Являются ли средства, полученные согласно постановлению правительства РФ доходом? Начисляются ли на эту сумму выплаты по алиментам?

4. Входят ли данные выплаты в начисление отпускных?

5. Что такое выявленная коронавирусная инфекция? Выявлена как?

Результат мазку из носоглотки и ротоглотки? Антитела к вирусу SARS-CoV-2 IgG? Или выписка их Федерального регистра больных COVID-19?

6. Как начислять стимулирующие выплаты, если медицинский работник совместитель? И предположим, что на первом месте работы ему выплаты положены.

7. Фактически отработанное время, это где? В красной зоне или просто на работе? А если в этот день не было контакта с "COVID-19", что день в стимулирующие выплаты не входит?


Короче, полная неразбериха. Народ пишет жалобы. Департамент финансов области в прострации. Департамент здравоохранения в стороне нервно курит.

Пришла прокуратура. Посмотрела бумаги. Нецензурно выругалась и сказала: "Всё понимаем, но наказать обязаны. Накажем символически". И прислали представление.

На том история и закончилась.

Но создается впечатление, что серого вещества головного мозга в Москве остаётся всё меньше и меньше. Я не семи пядей во лбу. Свои способности оцениваю реально, но если бы М.В.Мишустин попросил меня: "Сергей Сергеевич, подготовь к подписанию постановление Правительства РФ по выплатам стимулирующего характера". Я собрал бы небольшую команду главных врачей, экономистов МО , бухгалтеров МО, ну и просто умных людей из областных департаментов финансов и поверьте, в течение суток родился бы документ, который не потребовал бы для своей реализации, вмешательства Президента РФ.


Этюд 9. Предвыходной день. 15.05. 2020


В области заболевших 1622 человека.

За сутки опасным вирусом заразились 92 человека.

Жертвами коронавируса за сутки стали 0 пациентов, таким образом, общее число погибших в регионе на сегодняшний день составляет 13 человек.

За сутки вылечились и отправились домой 28 пациентов, общее число выздоровевших достигло 229 человек.

За статистику я не ответчик. Данные из официального сайта. Вчера в реанимации умерло два пациента, сегодня ночью ещё один. И так практически каждый день. А может мы лечим хуже всех? Позвонил в инфекционную лечебницу, справиться о делах скорбных. Нет, у них статистика даже чуть хуже. Но это понятно. В "инфекцию" привозят наиболее тяжёлых пациентов. А к нам, когда их реанимационные койки по завязку становятся. Нас до поры, до времени жалеют, стоим в резерве и копим опыт для решающей схватки.

В больнице на "ковидных" койках 67 человек из 120 имеющихся. В реанимации 6 человек, двое на искусственной вентиляции лёгких. Остальные на неинвазивной кислородной поддержке.

Вчера привезли больного с 50% поражением лёгких. Кириллов Юрий Викторович . Ну, так тяжёлый: Число сердечных сокращений 115 в минуту, Артериальное давление 100/60 мм.рт.ст., сатурация 94, лактат 1,6 ммоль/л (почти норма), PaO2/FiO2 - 312 (Индекс оксигенации) , число дыханий - 23 в минуту.

Повезли на компьютерный томограф (КТ) в соседнее лечебное учреждение. У нас ещё такого устройства нет. Пока возили, больному стало хуже, да не просто хуже, элементарно заумирал.

Давление 85/43, тахикардия 138 в минуту. В анализах: сатурация - 89, лактат - 2,9 ммоль/л, PaO2/FiO2 - 289, число дыханий - 30 в минуту.

Попробовали кислород неинвазивно. Стал несколько лучше, однако к первоначальным цифрам состояние не пришло.

Вывод - без своего компьютерного томографа будем отправлять больных на тот свет. Получается, что транспортировка тяжелых больных в иные лечебные учреждения с целью диагностики, несомненно, повысит летальность.

Это я к чему? И у нас начался монтаж КТ. Ремонт помещений сделали своими силами. Пришлось отдать три кабинета на первом этаже. Установили рентгенозащитные окна. Обработали баритовой штукатуркой. Не буду рассказывать, с каким трудом затащили оборудование в зал. Это реквием, со словами ненормативной лексики. Но в конце зазвучал "Хор Славься".

Фирма начала монтаж. Говорят, что справятся за две недели. Сомневаюсь. Для себя оставляю месяц. Великое счастье, что закупка шла централизовано через область. Мы только делали техническое задание. Что само по себе дело непростое.

Переманил со скорой помощи двух анестезиологов. Молодые ребята, но успели поработать. Посмотрел, как интубируют трахею, как катетеризируют центральные вены. Вполне сносно. Пунктируют подключичную вену с помощью аппарата УЗИ. Красиво. Правда, в ургентных условиях использование УЗИ-техники затруднительно. Но, тем не менее, "железный конь пришёл на смену крестьянской лошадке".

Ближе к обеду привезли Карсёву Тамару Викторовну. История в какой-то мере классическая. На фоне относительно благополучного здоровья обратилась в поликлинику с жалобами на высокое давление, частое сердцебиение. В поликлинике послушали лёгкие, и врачу хватило ума при незначительных клинических сомнениях всё же сделать КТ. А там 26% поражения.

Смотрим временные рекомендации Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 6 (28.04.2020).


Не рекомендовано применение РГ, КТ и УЗИ при наличии симптомов респираторной инфекции на амбулаторном этапе лечения COVID-19 при стабильном состоянии пациента и отсутствии признаков дыхательной недостаточности.


Может быть, в данном случае и были проявления дыхательной недостаточности, однако в амбулаторной карте данный факт не указан. Получается, что не нарушь врач пункт временных методических рекомендаций, так и диагноз бы поставили излишне поздно. Хотя и сейчас положение дел таково, что здоровье больной Карасёвой далеко от позитивного клинического прогноза.

Дело в том, что поражение легких возникает еще до появления начальных симптомов COVID-19. То есть, основной особенностью коронавирусного заболевания является несоответствие клинической картины степени поражения легких. Подобные находки становятся всё более частыми при случайно выполненных рентгенографических исследованиях. Поэтому слепое и бездумное исполнение временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ, представляется делом опасным, как для пациента, так и для врача. Да, к тому же, это всего лишь рекомендации, хоть и высокие, но при всей ценности печатного медицинского слова, голову тоже следует иметь на плечах.

Вот на основании подобной клинической картины, врачи иногда и выделяют, так называемую "молниеносную" форму "ковидной" инфекции. А на самом деле заболевание уже было, только протекало с умеренной симптоматикой, незаметной для больного и невидимой для врача.

Тамару Викторовну заложили в реанимацию. По показателям состояние тяжёлое: число дыханий - 29 в минуту, SpO2 - 90%, PaO2 /FiO2 - 310 мм рт.ст. (при дыхании атмосферным воздухом). Пока держим на неинвазивной кислородной поддержке. Наш опыт искусственных вентиляций лёгких подсказывает, что как только переводим на инвазивную ИВЛ, шансы на выздоровление резко снижаются. Думаю, что мало опыта. Хотя вот и Москва.

По данным главного врача больницы в Коммунарке Дениса Проценко из 125 больных находившихся на инвазивной ИВЛ выжило 17, что составило 13,6%. У нас цифры пониже будут, правда, наблюдений меньше. Полагаю, что загнул Денис цифры ближе к мировым, чтобы в глазах коллег зарубежных своё реноме не попортить. Думаю, выживают после ИВЛ процентов пять или семь не более. И что очевидно, так чем длительней ИВЛ, тем шансов всё меньше и меньше. Следовательно, применение ИВЛ следует рассматривать с позиции крайней меры, как акт отчаяния и неэффективности медикаментозной терапии. Надеемся, что больной данный способ лечения не понадобиться.

Карасёвой назначили ингибиторы интерлейкина-6 - сарилумаб, антибиотики, фраксипарин, дексаметазон и умеренную инфузионную терапию.

Мне сегодня дежурить с 16 часов. Несмотря на появление дополнительных анестезиологов, в расписании сохранились "дырки". И вот главный врач вынужден их затыкать. Сегодня пятница, предвыходной день. Надя будет опять пилить: "Ты не главный врач, ты мягкотелый анестезиолог с отсутствием элементарной гордости...".

Согласен.

На второй койке лежит Костя Маковеев. Третьи сутки на аппарате ИВЛ. Пора делать трахеостомию. Просили областную больницу. Откровенно послали, и весьма далеко. Их понять можно. Оперирующих ЛОРов в области по пальца пересчитать. А если специалистов ежедневно дёргать по городам и весям, на мелочёвку вроде трахеостомии, то работать в отделении будет некому.

Ладно. Вечером сам поставлю. Напишу, что по жизненным показаниям и оформлю консилиумом. Но если возникнут осложнения, громадных неприятностей не избежать. Такова наша анестезиологическая доля.

Но если не сделать, то Костя до завтрашнего вечера не доживёт. Жалко. Парню 34 года, двое детей, жена инвалид по рассеянному склерозу. Отвратительное, смертельное заболевание возникло у жены сразу после рождения второго ребёнка. Вот она реальная жизнь. Кто-то Путина ругает, что зарплата маленькая и на BMW не хватает, а кто-то вот так просто может оставить двух детей сиротами.

За Костю будем биться.

На третьей койке Батюшка, Святой отец. Настоятель Церкви иконы Божией Матери Всех скорбящих Радость. Отец Иоанн. В миру, Сергей Денисов. Человек интересный. Начитанный. Физик-ядерщик из Дубны. Но дело ядерное, бесовское бросил и подался в Веру. Видать стыдно или страшно стало за деяние ума и рук своих, оценил грехи и обратился к Богу. Собеседник интересный. Поступил в стационар красной зоны в состоянии средней степени тяжести. Кажется, всё правильно делали, но болезнь не отступала, напротив (SpO2) снизилось с 94% до 92%, СРБ - 63 мг/л, резко упали лейкоциты до 3,2*109/л. Пока на неинвазивной кислородной поддержке. Но почему-то мне кажется, что без ИВЛ не обойтись. Сдаётся, закончится дело респираторным дистресс-синдромом (РДС).

Больничная койка обставлена мелкими иконками святых угодников. Свечу зажечь нельзя. Везде кислород. Но батюшка физик, присоединил светодиод к батарейке через немудрёную схему на двух транзисторах и образовался белый, мерцающий свет, схожий со свечным.

Я его предупредил: - иконы и инженерную конструкцию, освещающую иконостас, из красной зоны вынести не дам. Либо в автоклав, либо в утилизацию. Утилизировать иконы - дело конечно кощунственное, но в условиях пандемии, мера вынужденная.

Батюшка согласился. Иконы бумажные. А вот имеющийся у отца бронзовый складень в утилизацию не пойдёт, его проавтоклавируем. Главное чтобы выздоровел.

На койке номер четыре, за ширмой, главный режиссёр областного драматического театра. В реанимационной помощи не нуждается. Положили так, по звонку из департамента и высоких московских кабинетов. Аргументация железная.

- В реанимации хоть посмотрят за ним.

Хорошо посмотрим. Только в реанимации по ночам люди работают, шумят, а иногда и покойников выносят. Ладно, пусть на настоящую жизнь взглянет, а не только из кресла на сцену.

Ведёт себя безобразно. Во время осмотра и беседы с врачом может взять сотовый телефон и долго разговаривать с сановным собеседником, да так, чтобы окружающие знали, с кем говорит, и какие темы обсуждают.

Откровенный хам. Все хамы похожи друг на друга одинаково безлики и отвратительны.

Хотели переправить режиссёра в инфекцию, но там про ситуацию прознали и в грубой форме в переводе отказали.

На пятой койке бабушка Серафима 88 лет. Божий одуванчик. Классический интеллигент. Говорит, что мать её, до октябрьского переворота, училась в Смольном институте. Конечно, порода чувствуется. Попала в город из блокадного Ленинграда. Да так и осталась. Муж умер. Но дети и внуки всё делают, чтобы бабулю спасти. Наверное, и жива потому, что любовь чувствует.

Вообще привезли её в реанимацию умирать. Никто не верил в благоприятный исход. Но, нет. Потихоньку, не спеша, да и выбралась бабуля из тяжелой пневмонии на радость персоналу и многочисленным родственникам.

Завтра КТ, анализы и в палату. И если всё хорошо будем готовить на выписку.

Ну, и последний, Кириллов Юрий Викторович. Всё же пришлось перевести бедолагу на ИВЛ. Куда "кривая" жизненного пути выведет, мне неведомо. Но будет день, будет пища.

Вот в таком коллективе мне и предстоит провести ближайшие шестнадцать часов.


Этюд 10. Трудовые будни - праздники для нас. 18.05.2020


Установка компьютерного томографа идёт весьма интенсивно. Парни работали все выходные. Сомнения на предмет работы в течение месяца весьма преувеличены. Сообщили, что в четверг на следующей неделе аппарат запустят. Мои рентгенологи уже прошли курс обучения и рвутся в бой. Вообще сегодняшний понедельник полон оптимизма. Странно, но областное правительство, а может и федеральное с удивительной скоростью наращивает темпы поставок оборудования и расходных материалов в лечебные учреждения региона. Наряду с уже наличествующими компьютерным томографом, кислородными концентраторами в больницу сегодня привозят 1500 костюмов инфекциониста, а в среду обещали поставить 8 аппаратов ИВЛ. Какой фирмы и комплектность не указали. Будем надеяться, что не РО-6 .

Не обошлось без курьёза. Позвонили из департамента и скомандовали: - получайте защитные костюмы Л-1, 30 комплектов. В простонародье - химзащита.

Для непросвещённого читателя поясню.

Костюм защитный лёгкий Л-1 предназначен для защиты кожных покровов, одежды и обуви личного состава нештатных аварийно-спасательных формирований, промышленного персонала организаций и гражданского населения от воздействия боевых и промышленных токсичных веществ, радиоактивной пыли и вредных биологических факторов, а также от растворов кислот и щелочей, воды, морской соли, лаков, красок, масел, жиров, нефти и нефтепродуктов.

Это цитата от завода изготовителя.

Ну, не для врачей и медсестёр костюм. К тому же, СИЗ - прорезиненный и, нахождение в жарко натопленном помещении 12 часов, может привести к смерти медицинского работника на рабочем месте.

Думаю, что привезут костюмы не по ошибке, а в силу меркантильных соображений отдельных граждан. Залежалый товар кто-то удачно спихнул медицинским чиновникам, а те, в рамках пандемической необходимости, поспешили распихать "успешное" приобретение по лечебным учреждениям области. Учитывая стоимость одного комплекта в пределах двух тысяч рублей, полагаю, что приработок составил значительную сумму.

Теперь по статистике.

По состоянию на 18.05.2020. общее количество заболевших коронавирусом в области составило 1866 человек. За сутки опасным вирусом заразились 118 человек. Жертвами коронавируса стали 1 пациентов, таким образом, общее число погибших на сегодняшний день составляет 14 человек.

Напоминаю, это официальная статистика.

Сегодня поступила девочка Настя Колосова, двадцати трёх лет от роду. Поступила уже с начавшимся респираторным дистресс-синдромом. Уровень лактата - 3,5 ммоль/л, давление 173/112, тахикардия 132 в минуту, сатурация - 90%, число дыханий - 30 в минуту. Эти данные на респираторной поддержке. В пору переводить на ИВЛ.

Всё бы ничего. С таким побороться можно. Однако у девочки единственная пересаженная почка.

Всё началось в восемнадцать лет, после перенесённой ангины. Развился гломерулонефрит, который в стремительном темпе разрушил обе почки. Развилась злокачественная гипертензия. Давление до 180/120 мм.рт.ст. Год на гемодиализе, а затем пересадка нового органа от донора. Вроде бы всё наладилось: и давление, и калий, и азот, и креатинин. Но тут приключился "ковид". Теперь поступила в состоянии критической олигоурии и тяжёлой патологии со стороны лёгких.

Ломаем голову, как отправить на экстренный гемодиализ больную, находящуюся на аппаратном дыхании. Думаю, областная больница такую пациентку не возьмёт.

Заведующий реанимацией - Сергей Анатольевич Хронос, (фамилия такая) принёс лабораторные данные по Колосовой.

Уровень мочевины в крови 58 ммоль/л, уровень креатинина 0,52 ммоль/литр, уровень калия плазмы 6,9 ммоль/литр, BE - более 17 ммоль/литр. Имеем в наличии уремию.

Ну, что? Прямые показания к гемодиализу.

Позвонил в областную больницу. Сказали, что больную они возьмут, но реанимационное обеспечение с нашей стороны. А ещё сообщили, что, учитывая наличие уремии и респираторного дистресс-синдрома, перспектив на выживание у девочки нет. Мы это и сами понимаем. Но, что говорить, и как смотреть в глаза её матери?

Посоветовали сделать своими силами ультрафильтрацию . Хоть немного снизить артериальное давление и уменьшить отёки.

Перистальтический насос у нас есть. За колонкой можно съездить в областную больницу. Если до завтра состояние в худшую сторону не изменится, повезём на гемодиализ.

Дал поручение Хроносу провести процедуру ультрафильтрацию и заказать на завтра реанимобиль на скорой помощи.

Из положительного, перевели бабушку Серафиму в общую палату.


Этюд 11. 26.05.2021.


По состоянию на 26 мая 2020 года количество заболевших коронавирусом в области составило 2814 человек. За сутки заразились 102 человека. Прошедший день в области без покойников по "ковиду". Общее количество умерших составляет 17 человек. Напоминаю, что это официальные данные. Могут не совпадать с иными цифрами.

Сегодня заработал компьютерный томограф. Диагностическое облегчение персоналу и снижение нагрузки на скорую помощь. Появились дополнительно два дыхательных аппарата из обещанных восьми. Но завтра обещают доставить недостающие шесть аппаратов.

Стоит отметить, что первый испуг начал проходить. Департамент мобилизовался, и начал достаточно эффективно работать с пониманием требований и нужд "ковидных" медицинских организаций. Мобилизовалась и Российская Федерация. Вся эта аппаратура, установленная в области, приобретена на федеральные средства. Это понятно. Исходя из сложившихся межбюджетных отношений, регион не в состоянии на свои средства обеспечить необходимым оборудованием медицинские организации, осуществляющие борьбу с пандемией. Москва забирает все легко собираемые налоги, оставляя крохи на поддержание жизнедеятельности области, с барского плеча выдавая субсидии, требующие непременного софинансирования. А вот и цифры:

- совокупный государственный долг субъектов Российской Федерации увеличился на 383 миллиардов рублей и достиг 2,5 триллионов;

- Минфин России в декабре 2020 года предоставил бюджетные кредиты 75 субъектам в объеме 224 миллиардов рублей.

Отличная позиция, забрать деньги у регионов и отдать им же, но уже под проценты. Во как! Отличное, глубоко проработанное, научное, стратегическое решение проблем недофинансирования.

А теперь взглянем на результат исполнения налоговой политики в нашей области.

Показатель долговой нагрузки бюджета области (соотношение общего размера государственного долга и объема налоговых и неналоговых доходов бюджетов регионов) на 1 января 2021 года составил 66,98% и значительно превысил средние по стране на 27,3%.

Ну, как-то так.

Следовательно, живут неплохо лишь в Москве, Питере и небольшом количестве населённых пунктов формирующие свои бюджеты на добыче нефти и газа. Теперь понятно, что приличные дороги и другие блага обеспеченного столичного мегаполиса формируются в ущерб цивилизационной необходимости провинциального региона.

Спасибо "ковиду", хоть он оснастил больницу давно необходимым оборудованием. Только, что мешало раньше всё это купить. И денег бы ушло не в пример меньше.

Теперь о хорошем. Два дня назад сняли с аппарата ИВЛ Костю Маковеева. Девчонки анестезисты даже прослезились. Сейчас лежит в реанимации, сопит через трахеотомическое отверстие. Затыкает дырку пальцем и хриплым голосом говорит: "Спасибо". Начали переучивать дышать через рот и нос. Задача не из простых. Вроде получается. На КТ - отчетливая положительная динамика.

Батюшка Серафим, благодаря стараниям Господа и кудесников от медицины, пошёл на поправку. Завтра переведём в палату. Приходила Матушка отца Серафима, принесла семь килограммов мёда и большую икону Сергия Радонежского. Вероятно с намёком на моё имя и тем более отчество. Мед отдал в реанимацию. Пусть Хронос делит на всех участников отчаянных событий. Икону временно поместил на стене в кабинете. По окончанию пандемии перенесём в реанимацию. Для этой цели закажу герметичный, пластиковый оклад, не то моющими средствами и ультрафиолетовыми облучателями икону непременно повредим.

А вот режиссёр, через три часа нахождения в реанимации, позорным образом капитулировал и запросился в свою палату. Я его отпустил. Анестезиологи - люди сердобольные.

Умерла Настя Колесова. Конечно, мы это предполагали. Смерть Насти закономерна, но хотелось верить в чудо. К сожалению, оно не случилось. На фоне пересаженной почки, больная принимала значительное количество иммуносупрессивных препаратов, всякие там атгамы, тимоглобулины, что в значительной мере угнетало функцию иммунной системы. А без иммуносупрессии могло возникнуть отторжение почки. Подобный иммунный статус является "питательной средой" для коронавируса. Она умерла в областной больнице. Там умудрились провести ещё сеанс гемодиализа, однако состояние лёгких было таково, что даже применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО ), уже ничего не могло дать.

На вскрытии, тяжелейшие, необратимые морфологические изменения лёгочной ткани. Как на этом снимке выше. Здесь лёгкое по своей структуре очень сложно отличит от печени. Чуть ниже я поместил схему ЭКМО. Полагаю, что для любопытных читателей она представляет определённый интерес.

Когда наблюдаешь подобного рода клиническую, лабораторную и морфологическую картину становиться страшно. Наверное, аналогичную ситуацию, а может ещё более жесткую, мы смогли наблюдать лишь с 1918 по 1920 год, в рамках пресловутой "испанки", которой переболело 550 миллионов человек. Это около 30% населения планеты. А вот умерших, по разным источникам - от 25 до 100 миллионов человек. На настоящий момент эта эпидемия стала самой значительной в истории человечества.

Нашёл в интернете занимательную фотографию, приспособленное под госпиталь техническое помещение для лечения больных "испанкой".


Сдается, что нас ожидает та же участь, поскольку количество заражённых неуклонно растёт.


Этюд 12. Начало лета. Понедельник. 01.06.2020


Смотрим официальную статистику. Общее количество заболевших составило 3306 человек. За сутки заразились 72 человека. Жертв - 0 пациентов, Общее число погибших в области составляет 18 человек.

Наблюдаю две странности. Первая вызывает недоумение, вторая удовлетворение. Про первую даже говорить не стану, уже всё сказано. А вот вторая - снижение ежесуточного заражения. Неужели меры, предпринимаемые правительством, дают положительные результаты. Неужто пандемия отступает? А может, замерла для решительного броска? Притаилась.

В понедельник всегда, что нибудь случается. Так и в этот.

В 12:20, в фойе больницы влетает окровавленный мужчина с ребёнком на руках. Кричит что-то невнятное. На руках мальчик, лет 7 - 8, без признаков жизни. Бледный. Голова запрокинута. С неё капает кровь.

Хорошо, что в этот момент на первый этаж вышел Аркадий Сергеевич, наш уважаемый физиотерапевт. Он тайком, направлялся на улицу, за угол, покурить. За свою пагубную привычку неоднократно получал замечания, но в 65 лет менять образ жизни уже поздно. И мы смирились. В своё время он был хирургом и весьма неплохим. Но после 55 лет стал терять зрение, и появилось периодическое онемение в кистях рук. Все это послужило поводом к изменению медицинской направленности. Новой специальностью, Аркадий Сергеевич остался, непреложно доволен.

Так вот, схватил Аркадий Сергеевич ребёнка в охапку и понёсся в приёмное отделение. А по пути кричал, - анестезиолога! Срочно! В приёмный покой! Умирает ребёнок!

Пока анестезиологи летели сломя голову, бывший хирург начал выполнять весь комплекс сердечно-лёгочной реанимации. Чудом установили периферический катетер в вену и начали инфузию. Ввели атропин. И вы знаете, успешно. Появилось сердцебиение.

Несмотря на то, что больница "взрослая", Приказом по учреждению обязал приёмное отделение иметь полный набор необходимого инструментария для оказания реанимационной помощи детям.

А туда входит:

- детский дыхательный мешок Амбу;

- детские эндотрахеальные трубки трёх размеров;

- ларингоскоп со сменными клинками, работающий от электрической сети (батарейки быстро садятся, а никто это не контролирует);

- наборы детские для катетеризации центральных вен и канюли.

Сработало.

А потому анестезиологи пришли не на пустое место. Успешно интубировали трахею, а позднее установили подключичный катетер для инфузии растворов. Начали ручную вентиляцию лёгких кислородом.

Ребёнок в крайне тяжёлом состоянии. Открытая черепно-мозговая травма. Нуждается в срочном оперативном вмешательстве.

Стали звонить детским нейрохирургам. Те сказали, - везите, у вас мы ничего не сделаем. Нет оборудования. Связались с начмедом Скорой помощи. Объяснили ситуацию. Срочно направила реанимобиль для перевозки в детскую больница.

Что произошло? Оказывается, прямо рядом с больницей произошло ДТП. Женщина водитель в аварии погибла (может даже мать), а вот ребёнка, прохожий умудрился до приезда скорой помощи и МЧС вытащить из салона и бегом припустил в наше лечебное учреждение. А здесь ему навстречу наш Аркадий, нарушающий приказ минздрава о запрете курения в лечебных учреждениях. Может ряд этих обстоятельств и дал пацану, пусть малый, но шанс на благополучный исход.

Ещё, минут через десять, с пафосом прилетела машина "Медицины катастроф", распугивая зевак проблесковым маячком и специфическим звуковым сигналом. Ребёнка перевели на аппаратное дыхание и повезли в детскую больницу.

Что будет дальше, не знаю. Но обязательно расскажу в последующих сообщениях.

Пригласил Аркадия Сергеевича. Поблагодарил. Пожал руку и дал распоряжение экономистам премировать в размере пять тысяч рублей. И анестезиологов тоже.


Этюд 13. Ещё один понедельник. 08.06.2020


В области зафиксировано 3812 больных COVID-19, количество вылечившихся 1202 человека. Умерло всего по области 18 человек. Напоминаю, статистика официальная.

Больница заполняется. Особенно страдает реанимация. Все восемь коек заняты. Трое на ИВЛ. Один на СРАР .

Из района привезли мужчину с разлитым мультифокальным атеросклерозом. Гангрена правой нижней конечности. Развилась на фоне COVID-19. Ещё третьего дня ходил своими ногами, но вчера на фоне коронавирусной инфекции возник острый тромбоз правой подвздошной артерии. Отвезли в сосудистый центр, с целью установки стента. Не получилось. В конечности сформировался дистальный тип поражения. Явное проявление коронавирусной инфекции.

В силу тяжести пациента по "ковиду" реконструктивную операцию на терминальном отделе аорты выполнить не удастся. Отправили на ампутацию по месту жительства. А там хирургов нет. Вообще-то есть, один, но в отпуске. В центральных районных больницах положение с врачами ужасное. На федеральном уровне катастрофы не видят. Всё говорят о каких-то там округах, о трёхуровневой системе оказания медицинской помощи. Да в некоторых районах хирургов нет, а там, где они есть, нет операционной сестры. Или, наоборот. А с сёстрами анестезистами - вообще беда. Анестезиологи - ценнее золота. Все в Москве. Думается, что пора вводить распределение врачей и фельдшеров после окончания медицинских учебных заведений. А Москву закрыть. Ещё лет пять и всех больных из небольших районных центров начнут возить в областные лечебные учреждения. Вот и сейчас больного Герасимова на ампутацию привезли к нам. А куда ещё?

Ампутацию выполнили, а ночью у Герасимова развился тяжелейший коронарный синдром с подъёмом сегмента ST, инфаркт - одним словом. Вновь повезли на стентирование, но уже коронарной артерии. Стент установили в левую коронарную артерию. Похоже, сделали всё, что можно. А вот выживет или нет, не знаю. Вот он на кислородной поддержке лежит. "Воздуха" пока хватает. Но, что дальше будет дальше, не знает никто.

Вообще, отработав почти двадцать лет в реанимации, начинаешь сожалеть о выбранной профессии. Умная, тяжёлая, интересная, нужная, но, увы..., не почётная. Про хирургов все знают. Институт "Н.В.Склифасовского", институт "Н.И.Пирогова", И.И.Джанелидзе, "И.М.Сеченова". Все хирурги.

Иван Михайлович Сеченов в этот список попал не случайно, всё же физиолог, но много дал для хирургии и анестезиологии. Его работы: Сеченов И.М. Прибор для быстрого и точного анализа газов. - 1896.; Сеченов И.М., Шатерников М.Н. Портативный дыхательный аппарат. - М., 1900; Сеченов И.М. О поглощении угольной кислоты соляными растворами и кровью. - СПб.: тип. М-ва пут. сообщ., 1879. - 162 с. И конечно шедевр современной наркологии - Диссертация на получение степени доктора медицины лекаря Сеченова: "Материалы для будущей физиологии алкогольного опьянения". Несколько ушёл в сторону. Однако продолжу.

Так вот, НИИ имени А.А.Бунатяна, или, к примеру, А.П.Зильбера, а может Э.К.Цибулькина или Г.А.Рябова - таких нет. А потому, что анестезиология-реаниматология специальность прикладная. Болезни не лечит, а только помогает лечить, что-то вроде лаборатории или рентгена. Другое дело хирург, терапевт, кардиолог. Те, приняли больного, вылечили, выписали, коньяк и конфеты получили, а может и не только конфеты. Всё, законченный случай. А то, что больной неделю в реанимации "полежал", и в этом откровенная вина лечащего врача, об этом история болезни умалчивает. Ещё чего.

Да, идеология кухонного мыслителя вполне очевидна.

- Ну, что там анестезиолог делает? Усыпит больного и сидит на стульчике. А хирург человека режет, жизнь возвращает, - так думает большинство обывателей в нашей стране. И невдомёк им, что анестезиологическое пособие во многих случаях более сложное и опасное, нежели проведённое хирургическое вмешательство. А про реанимацию, я вообще молчу. Тяжёлая и ответственная работа. Это врач, какой специальности по несколько раз в день отключает дыхание у пациента и подсоединяет его к наркозному или дыхательному аппарату? Нет таких, кроме анестезиологов.

Полагаю, что пандемия коронавируса уже несколько поменяло мнение общества на каторжный характер работы врача - анестезиолога.

Теперь про мальчишку, что в ДТП попал. На той неделе. Портнов Миша 6 лет. Ехал с бабушкой, которая погибла от травм, несовместимых с жизнью. После транспортировки в областную детскую больницу мальчишку прооперировали. Перелом основания черепа и височной кости. Три дня находился на искусственной вентиляции лёгких. Сейчас пребывает в реанимации в тяжёлом состоянии, но шансы на жизнь ещё остались. Хотя и на смерть тоже. Порадовать нечем. Что будет дальше, расскажу.

Вообще в медицине всякое бывает. То больной с лёгкой патологией мир земной покинет, то пациент с хворью неизлечимой на поправку пойдет. Здесь, как карта ляжет. Есть у жизни любимчики, а есть изгои. И кем ты станешь, узнаёшь наверняка, только позднее.

После интернатуры работал я простым врачом в глубинке Вологодской области. Район отдалённый, дорог нет. Только по реке или самолётом. А зимой по зимнику. И решил я получить водительское удостоверение. Машины нет, но может когда-либо, права и пригодятся. Однако ГАИ и курсы на обучение водительскому мастерству находились в соседнем районе. Километрах, так в пятидесяти. Туда не наездишься.

И вдруг, сообщают, что в нашем районном центре организуют обучение на водителей категории "В". То, что надо.

Занятие проводил молодой человек в неопрятном костюме и с нечёсаной шевелюрой. Провёл человек из ДОСААФа, лишь одно занятие, собрал деньги и исчез. И те, пять человек, которые изъявили желание получить заветную ламинированную карточку, осиротели. Мы ещё месяц собирались по пятницам и самостоятельно изучали устройство автомобиля и ПДД, но потом перешли на домашнюю самоподготовку. Я брал в библиотеке подшивку журналов "За рулём" и решал задачи с последней страницы. И вы знаете, так освоил материал, что экзаменационные задачи из ГАИ я решил без единой ошибки. Сдал вождение. Светофоров в районном центре не было, а потому и проблем не возникло. Однако экзаменаторы сказали, - вождению вам бы надо ещё подучиться.

Но когда, стали подводить итоги экзамена, выяснилось, что неопрятный человек из ДОСААФ забыл в областном центре маленькую синюю карточку, подтверждающую моё обучение в стенах уважаемой организации. ГАИ из соседнего района сказали, - ерунда, привезёшь все документы, и права выпишем.

Не выписали ни через месяц, ни через три, вообще синюю карточку где-то потеряли.

Прошел год, я переехал, работаю в городской детской реанимации областного центра. Закончились три года страданий в районе.

Зашёл в ДОСААФ и без всяких возможных осложнений мне нашли мою карточку и вручили под роспись.

Теперь в ГАИ.

А вот тут, засада. Прошёл год и один день от момента сдачи экзамена до возможного получения заветного документа. Таким образом, срок закончился, и пролонгации данные обстоятельства не подлежат.

Готовьтесь к экзаменам. Это печально, ведь в городе Вологда есть светофоры и перекрёстки.

В городской детской реанимации, лежал ребёнок двух лет, с тяжелейшей двухсторонней пневмонией. Врачу, пришедшему на дежурство, дневной врач сообщал, - как это ни печально, но сегодня ты его похоронишь. Заболевание было до такой степени тяжёлым, что на фоне интоксикации у ребёнка развилась анемия, настолько глубокая, что потребовалось переливание крови. Гемотрансфузия, была той процедурой, которая, в то время требовала меньших формальностей, чем сейчас. Не было тогда ВИЧ, да и гепатит С, в моей практике не встречался.

Мы все были обследованными донорами, а потому прямо в отделении забирали кровь в бутылочку, либо на цитрат, либо на гепарин. На последний чаще. Называлась - свежегепаринизированная кровь. И вот пока кровь тёплая, переливали пациенту. Эффект конечно более выраженный, не в пример цитратной эритроцитарной массе, которую заготавливали на станциях переливания крови, отделяли плазму от эритроцитов и хранили неделями в холодильнике.

Забирали понемногу. Порядка 100 миллилитров. Для ребёнка весом 12 - 14 килограммов вполне достаточно.

Придя в очередной раз на дежурство, меня проинформировали о необходимости сдачи крови для ребёнка. Ну, что же, надо? Значит сдам.

Процедура закончилась успешно. Руку мне завязали. И отправили пить чай.

А ещё, через час, пришла горем убитая мать, нашего мальчишки. Ну, как говорить с матерью, у которой умирает ребёнок? Наверное, этому никто никогда не научится. И учителей таких нет. Но встречаться надо и что-то следует говорить. Беседа всегда о тяжести состояния, о предпринимаемых мерах, о чём угодно, и никогда о прогнозах. Прогноз убивает родителей. Нельзя сказать, - ваш ребёнок умрёт.

Беседу я провёл в том же ключе. И когда стал информировать о проводимом лечении, невзначай сказал, - вот и кровь переливаем, - и взглядом указал на забинтованную руку.

У бедной матери брызнули слёзы, словно на плотине открыли обходные шлюзы. Остановить невозможно. Она уткнулась в плечо, зарыдала, и потребовалось еще, наверное, минут пять, чтобы продолжить мысль в конструктивном монологе.

Толи моя кровь (что сомнительно), а может коллективный отделенческий разум (что вероятнее всего), или иная причина, но ребёнок стал поправляться. И наступил день, когда его перевели в общесоматическое отделение.

Подготовка к экзамену на получение водительского удостоверения категории "В" успешно закончилось. За письменный экзамен беспокойства не было. А вот опыта вождения за год не прибавилось. Печально.

Настал день сдачи. Явился чуть пораньше. В костюме и галстуке. Просунулся к окошку и подал документы. И здесь произошло чудо.

- Сергей Сергеевич! Вы меня помните? Мой Валерка лежал в реанимации. А вы ещё кровь сдавали для него. Он уже дома с бабушкой сидит. Растёт. А я вас навсегда запомнила. Я ещё плакала. А потом в церковь пошла и две свечи поставила, за вас и Валерку.

Конечно, в моей памяти эпизод с Валеркой уже изрядно подзатёрся, хотя где-то в глубине подсознания маленький корешок события пребывал в доступной форме.

Поток красноречия прервать было сложно. Однако, по окончанию восторженной оды и определения причины посещения ГАИ, женщина в лейтенантских погонах, вошла в моё печальное положение. А, ещё через десять минут вынесла заветную ламинированную карточку и, с нескрываемым удовольствием передала мне, в вечное пользование.

К чему я всё это?

Наверное, к тому, что самые бесперспективные больные в моей практике иногда выживали. Чудо? Может быть. А это значит, что с болезнью надо бороться даже тогда, когда перспективы нет, зрачки расширяются и все надежды утрачены. И если соблюдать первый принцип, то добро к тебе, несомненно вернётся, даже с грубым нарушением федерального законодательства, но вернётся обязательно, в любом виде, даже в форме водительского удостоверения.


Этюд 14. Лейся песня. Ромалэ. 16.06.2020


По данным официальной статистики на 16 июня 2020 года общее количество заболевших коронавирусом в области составило 4538 человек. За сутки вирусом заразились 39 человек. Жертвами коронавируса стали 0 пациентов, таким образом, общее число погибших в области на сегодняшний день составляет 18 человек.

У нас в реанимации за неделю умерло шесть человек.

Несмотря на то, что количество заболевших по стране и области снижается, а выписавшихся увеличивается, больница заполнена на 90%, реанимация на 100%. Странно, на фоне позитивной статистической динамики количество тяжёлых форм заболевания резко возросло. Изменение количества переросло в иное качество. Полагаю, что июньское снижение числа заболевших, связано с отпускным периодом, повсеместным масочным режимом и большим российским локдауном, который был объявлен с 1 апреля и продолжался до 12 мая. Наверняка к осени, с началом учебного года возникнет вторая волна пандемии. Исключительно лечебными мероприятиями устранить коронавирус не удастся. Только прививками. Но думаю, что разработка и апробация иммунологического чуда растянется до нового года. Прививочная кампания возникнет в январе, первые результаты ощутим к сентябрю 2021 года. По моему прогнозу, в марте-апреле 2021 года правительство должно будет вводить очередной локдаун. Но это прогноз, действительность может быть иная.

Всё больше прихожу к выводу, что вирус имеет искусственное происхождение. Парадокс в том, что больные поступают сразу с запущенной формой заболевания. Такое ощущение, что нет продромы . Вполне очевидно, что раннее человеческая популяция с вирусом не сталкивалась, его просто не было, а потому нет элементарных проявлений иммунитета: нет температуры, нет ломоты в суставах, нет головной боли и прочего дискомфорта, связанного с иммунным ответом. Человек считает, что он здоров. Ходит на работу и заражает других. Иммунитет кричит, - я не знаю, что это такое, я не знаю, как с этим бороться, раньше в процессе филогенеза, я эдакое чудо не встречал. Поиск в исторической памяти близкой антигенной структуры растягивается на дни, недели и остаётся безрезультатным.

Наконец иммунитет осознаёт, что коронавирус - враг, и рождается взрыв, в облике цитокинового шторма. Поздно. Цитокиновый шторм - ряд нарушений иммунной регуляции, крик отчаяния бестолкового иммунитета, которому не удалось своевременно распознать незнакомца, спроектировать и запустить в производство, набор специфических антител. А каскад цитокиновых реакций это выстрел, как по вирусу, так и по своему сосудистому эндотелию. В конечном итоге ведёт он к респираторному дистресс-синдрому и полиорганной недостаточности. Короче, иммунитет отреагировал с опозданием, в извращённой аутоиммунной форме, уже тогда, как вирус развился, овладел жизненно важными бастионами защитных сил организма.

Согласитесь, выглядит очень странно. Живёт вирус в какой-то там летучей мыши, миллионы лет живёт и никоим образом в организм неандертальцу, кроманьонцу или человеку прямоходящему не попал. Чудеса. Такого не бывает, чтобы вирус с явным тропизмом к homo sapiens, свой иммунный отпечаток в генотипе человека не оставил.

Но встреча состоялась в 2019 году. И дети, внуки, правнуки людей, переболевших COVID-19, ну те, кто хлебнул лиха в "ковидных" госпиталях, станут болеть по-другому, в менее тяжёлой форме, поскольку в их генотипе появился отпечаток встречи с доморощенным уханьским злодеем, выпестованным в лабораториях Поднебесной. По своей сути коронавирус добрый и слабенький, но он оказался незнаком интеллекту популяционного иммунитета, незамысловатой конструкцией своего примитивного оружия. Всё это напоминает гипотетическую ситуацию, когда неведомая страна, для всего многомиллионного населения построила колоссальное количество атомных бомбоубежищ, оснастила их передовыми технологиями защиты, вложила в проект невиданные средства, но тут пришли полуголые люди, зашли в бомбоубежище и перебили всех копьями. Ну, как-то так.

Всё хватит познавательной науки. Пора о приятном.

Из положительного. Мальчику Портнову Мише, что в детской больнице с открытой черепно-мозговой травмой, стало значительно легче. Перевели из реанимации. Сейчас находится в палате с мамой. Нейрохирурги сделали всё, что могли. Правда сохраняется истечение спинномозговой жидкости из левого уха, называется ликворея. Думаю, что свищ закроется самостоятельно. Такого рода последствия характерны для перелома основания черепа. Сейчас им занимаются неврологи. Реабилитация будет весьма непростая. Но у детей с подобными повреждениями головного мозга, интеллектуальный прогноз чаще всего положительный.

В реанимации восемь пациентов. Трое на ИВЛ, остальные на респираторной поддержке. Персоналу приходится постоянно ворочать больных со спины на живот и обратно. Действенность метода вполне очевидна. При позиции на животе легкие перемещаются в переднюю часть грудной клетки. Эффективность заполнения лёгких воздушно-кислородной смесью возрастает. Но физическая нагрузка на персонал повышается. Хрупким медицинским сёстрам и санитарка с 90 килограммовыми дядями и тётями не справиться. Без врачей мужчин в реанимации не обойтись. Вот оно, где гендерное неравенство. Анестезиология-реаниматология более мужская, нежели женская специальность. Вне всякого сомнения, закрытый массаж сердца восьмидесятикилограммового мужчины-врача будет не в пример эффективней, чем пятидесятикилограммового врача, но женщины. И выносливость разная. Те, реанимационные действия, что может среднестатистический мужик, женщине в ряде случаев не под силу. Лучшей половине человечества предпочтительней работать в детских реанимациях, где усилия следует применять меньшие, а знания проявлять большие, говорю и знаю, поскольку сам бывший детский анестезиолог-реаниматолог.

Сегодня утром, с предельным интересом, наблюдал за цыганским табором, организовавшим пляски под окнами кардиологии, переделанной под "ковидный" стационар. Мои окна выходят на другую сторону, но пришёл начмед и пригласил ознакомиться с хореографическими деяниями золотозубого народа.

Сходил, посмотрел. Танцы сопровождались громкими цыганскими песнопениями в три голоса, и оркестром, состоящим из скрипки, саксофона и гитары.

Оказывается, положили цыганку сорока лет от роду, с 20% поражением лёгких, по фамилии Вишневская. Говорят, что жена самого Барона. У нас области большинство цыган носят такую фамилию. И вот Вишневские пришли навестить родственницу. Был ли Барон, не знаю. Порывались, проникнут ко мне, поговорить, но их не пустили. Дебоширам пригрозили полицией и Росгвардией. Через охрану передали, - если Нашу (так и сказали Нашу), вылечите, главному врачу коня подарим.

Только мне коня не хватает. Всё есть, машина есть, велосипед есть, даже старый мопед на даче валяется, а вот коня никогда не было. Так и представляю, как утром на работу верхом на лошади приезжаю. Словно Никита Михалков в "жестоком романсе", в белом плаще и фуражке с высоким околышем.

Цыгане покрутились вокруг больницы ещё час, сели в ржавые жигули и исчезли, оставив после себя глубокую автомобильную колею на клумбе и лёгкую ауру народной вольницы.

На аппаратах ИВЛ - трое. Студент-медик, рубщик мяса с центрального рынка и учительница начальных классов с классическим именем и отчеством - Мария Ивановна. Кто из них войдёт в заветные проценты выживших после ИВЛ, не знаю? А может и никто не попадёт.

И студент, и рубщик, и учительница прошли через респираторную панику. Зрелище страшное. Человеку неподготовленному и далёкому от медицины смотреть на такое невозможно. В фильмах мы похожее видим ежедневно, но понимаем, что всё понарошку и к реальной жизни отношения не имеет. А в условиях тяжёлой болезни люди реально начинают ощущать кинематографический ужас на себе.

Представьте, вы пробежали, максимально выложившись 30 - 50 метров. Появилась одышка. Глубоко и часто дышите 24 - 28 дыханий в минуту. Проходит пять минут всё восстановилось. Число дыханий 14 - 16 в минуту. А вот у больных COVID-19, восстановление не проходит. Они без всякой нагрузки вдыхают 26 раз в минуту. Этот процесс длится часами, а иногда и днями. Дыхательная недостаточность первой степени. Молодые перенесут это легко, а вот людям преклонного возраста жить с такой неприятностью сложно, поэтому иногда даём кислород, но не 100 процентный.

В окружающем воздухе кислорода 21% кислорода. Остальное - азот и прочие газы. Так вот, если мы дадим смесь кислорода в 40% варианте, то одышка сразу снизится в два раза. И при наличии респираторной патологии на фоне кислородной респираторной поддержки, гомеостаз человека быстро придёт в условно-комфортную норму.

Теперь вы пробежали с максимальной скоростью 80 метров. Одышка у вас приблизительно составляет 28 - 30 дыханий в минуту. Дышать уже тяжело. А больным, которым приходится дышать так длительное время приходится не сладко. Даём кислородную смесь в 60 - 80 процентном варианте.

Наконец ваш бег составил 100 - 150 метров. Кому как. А некоторым и 50 метров много. После остановки нет никаких сил. Дыхание 40, иногда 50 дыханий в минуту. Некоторые спортсмены теряют сознание. В работу включаются медики. Но большинство ведут себя, как на фотографии. Упорно занимают коленно-локтевое положение, либо стоя, но максимально приводя грудную клетку в горизонтальное положение. То же делаем и мы, когда выкладываем больных на живот, тем самым, смещая легкие в передний отдел грудной клетки. Всё это ведёт улучшению оксигенации в лёгких и способствует оптимальному кровотоку по магистральным и периферическим сосудам. Спортсменам неприятно, но они знают, что одышка скоро пройдёт.

Другое дело больным. У них одышка не только не проходит, но и в ряде случаев нарастает. И вот, когда: частота дыханий 40 в минуту; PaO2 < 60 мм.рт.ст.; PaO2/FiO2 < 200; PaCO2 > 60 мм.рт.ст.; pH < 7,25, и перспектив к улучшению нет, а только ухудшение, возникает так называемая респираторная паника. Катастрофическая нехватка воздуха. Больные вскакивают, срывают с себя все дыхательные принадлежности, устремляются к окнам и умоляют помочь. У врача остаётся лишь одно средство - интубировать трахею и перевести на ИВЛ. А ещё надеяться, что больной войдёт в заветные 5 - 7% выживших.

Такая дилемма перед анестезиологом возникает ежедневно.

Одно отрадно, что в случае смерти, пациент её не почувствует, поскольку пребывает в состоянии отключённого сознания под действием препаратов для наркоза, а иногда наркотических аналгетиков. Смерть комфортная и лёгкая для обладателя тела, но для окружающего персонала - проигранный бой.

В средствах массовой информации перевод на ИВЛ и отключение сознания ингаляционными, либо внутривенными анестетиками, обозначается эффектной фразой - "медикаментозная кома". В медицинском сообществе данный термин не используется. Признак дурного тона.


Этюд 15. Дорогой коньяк. 26.06.2021


В России лето. Больных становиться меньше. Может пандемия задний ход даёт? Вряд ли. Полыхнёт ещё, ближе к осени.

В области 4712 случаев коронавирусной инфекции. В среднем по 50 человек в день пребывает. По данным официальной статистики умерло 18 человек.

Ближе к полудню в кабинет пробрался Костя Маковеев. Наверное, помните тот, что на ИВЛ пребывал. На передней поверхности шеи послеоперационный рубец, после трахеотомии. Лицо бледное, одышка, но глаза полны оптимизма. Астенический синдром вполне реальный. Продлится, ещё месяц, может и больше.

В руках целлофановый пакет с бутылкой дагестанского коньяка.

Ну, что за люди? Ещё с того света толком не выбрался, а всё туда же, отблагодарить. У самого двое детей и жена инвалид. Проболел больше месяца. Денег нет, и не предвидится. Мне подарок принёс, а ещё в реанимации, у Хроноса проставился. Да купи детям игрушки или одежду. Нет. Благодарность душит в объятьях, и с умилением лезет в пустой карман. Людям, обличённым званиями и возможностями, с признательностью презентуют вполне традиционный знак внимания. Врачам - коньяк, медсёстрам - конфеты.

- Сергей Сергеевич, позвольте поблагодарить за всё, что вы сделали. Если бы не вы, то уж и не знаю. Жил ли?

Протянул пакет с коньяком.

Не взять. Обидится.

- Костя, спасибо. Да ты сам парень крепкий. Мы так, чуть-чуть помогли только. Вот с коньяком, ты напрасно. Деньги на реабилитацию лучше потрать.

- Нет, нет, Сергей Сергеевич. Это благодарность. Берите, берите.

- Ладно, Костя, давай живи дальше, но к нам более не попадай.

- Я всё, я не попаду. Получаю одежду, а там меня знакомый на машине ждёт. Спасибо вам ещё. - Костя задом стал пятиться к выходу и исчез.

Набрал номер сестры-хозяйки, - слушай Матвеевна, зайди ко мне.

- Не могу Сергей Сергеевич. Выдаю одежду выписанным.

- Так, выдачу немедленно прекратить и пулей ко мне.

- Ну, Сергей Сергеевич....

- Я сказал пулей.

По меркам гражданского лечебного учреждения, Матвеевна появилась достаточно скоро.

- Теперь слушай. Вот тебе три тысячи рублей. Когда будешь выдавать одежду больному Маковееву, незаметно сунь в карман. Повторяю незаметно.

- А зачем?

- Матвеевна, вопросы отставит. Выполнять.

Через двадцать минут Матвеевна доложила, что моё поручение выполнила с блеском. Просила премию. Пришлось сказать, что подумаю.

Неплохой подарок сделал, коньяк стоимостью пятьсот рублей, приобрёл за три тысячи.

Студенту медику, что на ИВЛ, Мише Гинзбургу пора устанавливать трахеостому.

Проходил летнюю практику и подрабатывал на скорой помощи. Вероятно, зацепил коронавирус на производстве. Хотя и в общежитии хворающих "ковидной" инфекцией достаточное количество. Приехали родители из Москвы. В силу национальных особенностей учить ребёнка на врача решили в провинции. Дешевле, что ли, или связи? Убиты горем. Просят перевести парня в Москву. На мой взгляд, больной нетранспортабельный. Судите сами: PaO2 - 59 мм.рт.ст.; PaO2/FiO2 - 187; PaCO2 - 54 мм.рт.ст.; pH - 7,22. Это цифры до перевода больного на инвазивное дыхание. Уже на искусственной вентиляции лёгких состояние несколько стабилизировалось: PaO2 - 96 мм.рт.ст.; PaO2/FiO2 - 274; PaCO2 - 46 мм.рт.ст.; pH - 7,35. Но это не значит, что больной перенесёт пятичасовую транспортировку в столицу. Опыт подсказывает, что трогать больного с целью перевода в другое лечебное учреждение следует лишь в исключительных случаях, когда иных возможностей спасти жизнь, нет.

Родителям эту тему осознать сложно. Говорят, что знают Дениса Проценко и договорённость на перевод в больницу, что в Коммунарке имеется. Дал задание Хроносу проработать вариант перевода в Москву. Жду результатов.

Вообще подобные разговоры весьма часты. Наслушаются баек от столичных светил, про чудеса исцеления в Москве, вот и начинают требовать перевода:

- Я вас с работы выгоню, я на вас Путину напишу, я вас до самоубийства доведу, я вас, я вас....

А кто хочет с таким связываться. Нет таких. Вот и трясут по дороге, уходящее на тот свет бренное тело, в течение пяти часов. Разум от горя, потеряв и советам, не вняв. А потому и мрёт народишко благополучно после транспортировки, у светил московских разрешения не спросив. А, те после перевода и смерти вещают:

- В провинции плохо лечили. Вот и результат.

Пожалуй, на первых этапах в Москве лечили важнее, поскольку хворающих "ковидом" больше имелось и опыт накопили. Ну, а как тысяча у нас прошла, и свежие методические рекомендации свет увидели, так и периферия с коронавирусом справляться начала.

Москва помогает лишь в тех случаях, когда способ лечения эксклюзивный, сугубо специализированный. Но такое бывает лишь в случае, когда провинция аппаратуры подобной не имеет. Она в столице раньше появляется, поскольку к власти поближе и денег больше.

Пришёл Хронос. Сообщил, что "коммунарка" нашего Мишу Гинзбурга не ждёт. Мало того, сказали, чтобы мы с ума не сходили и лечили парня на месте. Иначе помрёт.

Пригласил родителей. Возник неприятный разговор. Истерика и угрозы.

По их мнению, мы экономим деньги на транспортировке. Лечить не умеем. Довели сына до критического состояния. Они запрещают выполнять любые инвазивные лечебно-диагностические мероприятия, то есть, трахеостому установить нам запрещают. Папа у Миши - адвокат, так, что посадят в тюрьму главного врача надолго. А мама у Миши - помощник адвоката. Она хорошо разбираются в медицине. В заключение, семья вынесла вердикт всей провинциальной медицине и сообщила, что вывезут в столицу ребёнка, несмотря ни на что, исходя из своих безграничных финансовых возможностей. Я согласился, и в спокойной манере попросил подписать документ, что всю ответственность за последствия перевода больного Гинзбурга М.Л. они берут на себя. Возник очередной поток обвинений и сомнений. Но после кулуарного семейного совещания в коридоре, документ был подписан.

Опережая события, проинформирую, что не очень сведущие в ситуации родители заказали платную скорую медицинскую помощь. Те, за деньги всё, что угодно сделают, хоть "за рубль в церкви пёрднут". Взяли больного на аппаратном дыхании с вазопрессорной поддержкой и устремились в столицу. Родители на своей машине поехали вслед за скорой. Всё произошло по известному сценарию. Состояние пациента в результате транспортировки резко ухудшилось и при подъезде к городу Серпухов, Михаил Львович Гинзбург скончался. Очень жаль. Возник скандал. Серпуховской городской судебный морг отказывался принимать тело. Сказали, чтобы везли в лечебное учреждение, с которым имелась договорённость о переводе. Такого учреждения не существует. Родители в шоке. Платить отказываются. Скорая медицинская помощь перевозит трупы только в российских сериалах. По жизни, транспортировкой покойников занимается другая служба. Сгрузили тело и уехали. Что было дальше я не знаю.

Всю историю рассказали анестезиологи, которые сопровождали пациента, подрабатывающие на платной скорой помощи. Некрасивая, глупая, банальная, идиотская история, с трагическим концом и глубокими моральными издержками. Не смею осуждать родителей, но всё же иногда вопреки велению сердца, следует прислушиваться к мнению специалистов и не делать глупости необратимого, фатального характера.

Конечно, это не значит, что, оставив пациента у себя, мы сохранили жизнь студенту-медику. Смею предположить, что, исход стал бы аналогичным, поскольку заболевание зашло слишком далеко и наряду с респираторным дистресс-синдромом, начала формироваться полиорганная недостаточность, но оставался шанс, пускай малый, но шанс. В запасе ещё была ЭКМО. После этого выживает один процент. А может Миша Гинзбург и вошёл бы в него.

Сняли с аппарата и перевели в отделение учительницу начальных классов. Значит не всё так плохо. Умеем лечить. Девчушке 23 года, второй год после педагогического института. Захворала уже на каникулах. Побывала в Сочи с молодым человеком. Тот заболел в легкой форме. А этой не повезло. Ещё до значительного утяжеления заболевания, как-то невзначай сообщила, что у неё задержка. Данный факт может быть связан с "ковидом", а может с наличием беременности. Следует проверить. Протестировали. Проба оказалась на две чёткие полосы. Хорионический гонадотропин зашкаливает. Беременность. За смертность беременных спрашивают в особом порядке. Звонили в перинатальный центр. Консультировались. Те сказали, - пока срок небольшой, лечите у себя. Завтра пришлём консультанта.

Прислали. Тот написал такое, что и всех бюджетных денег не хватит. К себе не взял. Срок маловат.

Заказали под беременность самые дорогостоящие препараты, на всякий случай. Сурфактант и прочую экзотику. Всякий случай произошёл. Мария Ивановна с кислорода была переведена на ИВЛ. Начался цитокиновый шторм. В ход пошли гормоны, пригодился и сурфактант. По своей анестезиологической доброте и прозорливости больной перелили перфторан . Временными методическими рекомендациями минздрава, данный препарат к применению, не предусмотрен. Но и не запрещён. Препарат прекрасный. Спас множество жизней. Создание препарата в начале 80-х, сопряжено с трагической судьбой его творца, доктора медицинских наук, профессора - Феликса Фёдоровича Белоярцева.

Он опередил все капиталистические разработки в этой области. Дело в том, что раствор, замещающий кислородно-транспортную функцию эритроцитов, разрабатывали давно. Но американцам, германцам и японцам не удавалось эмульгировать перфторуглеродное соединение до необходимой величины. Частицы эмульсии получались слишком крупные, а потому в сосудистом русле они слипались, что приводило пациентов к смертельным тромбоэмболическим осложнениям.

Белоярцев же, разработал специфические "элементы-эмульгаторы", позволяющие на порядок уменьшить размеры частиц эмульсии. Размер микрочастиц в "Перфторане" удалось снизить до 0,1 микрона. Тогда, как величина эритроцита составляла - 7 микрон. Это принесло успех. Там, где нет текучести эритроцитов и других форменных элементов крови, сохраняется текучесть плазмы и конечно перфторуглеродной эмульсии. Благодаря малой величине частиц, перфторан обрёл возможность проникать в мелкое капиллярное русло, доставляя в условиях ишемии кислород и транспортируя в обратном направлении углекислый газ.

Однако, в результате зависти, интриг и клеветы, против Феликса Белоярцева начались гонения с привлечением всевозможного государственного карательного арсенала. В результате, не выдержав навязчивого прессинга советского образа жизни, Белоярцев наложил на себя руки. Прямо на даче, оставив разъясняющую позицию, предсмертную записку.

Тем, кто хочет подробно ознакомиться с любопытной историей, я адресую к очерку Олега Евгеньевича Боброва - "Кровавая драма профессора Белоярцева". Элементарно найдёте в интернете.

Переливая больной перфторан, мы исходили из того, что при COVID-19, в результате воспалительного процесса, перфузия эритроцитов через лёгкие в значительной степени ослаблена, но все же сохраняется текучесть плазмы.

Не знаю, перфторан ли помог, или иные силы, но учительницу мы спасли. И не только её, получается, спасли две жизни.

Почти в пять вечера скорая помощь доставила тучное тело. Выраженный акроцианоз. Оказалось областная знаменитость. Председатель одного из комитета областной государственной думы.

Начались телефонные звонки. Дума, правительство, Москва. Все что-то предлагают. В большинстве - содействие. Подобного рода звонки надоели. Дабы пресечь пустые разглагольствования высокопоставленных родственников, начальников и прочих обличённых властью чиновников, всем говорю, - везите деньги на покупку средств индивидуальной защиты и прочую медицинскую атрибутику, так необходимую в период мировой пандемии. Как правило, разговор быстро заканчивается.

Языком каждый помочь готов, но вот деньгами - проблема.

Кирилла Петровича Лукина, так назовём пациента, сразу поместили в реанимацию. На кислородную поддержку. Пришёл Хронос.

- Сергей Сергеевич, не нравится мне Лукин.

- А что так?

- Взгляд имеет дурной. Вирус у него есть. ПЦР-тест положительный. Но сдаётся, в запое он. Абстинентный синдром. Не взбесился бы. Не дело говорит, чертей гоняет.

- А может интоксикация?

- Не, у "ковида" она другая, без бесовского компонента.

- Может транквилизаторов? Ну, если самую малость.

Хронос задумался, почесал затылок, - нет, малость не поможет, а большая доза по дыханию ударит. Придётся на ИВЛ, а такого тучного с аппарата не снимем. Хотя... он и без аппарата умрёт.

В логике Сергею Анатольевичу Хроносу не отказать. Поработал везде и в горячих точках, и в холодных местах. Посмотрел в профессии всё и обрёл анестезиологическую мудрость.

Решили так, - завтра сориентируемся по клинической картине. И примем обоснованное этиопатогенетическое решение.


Этюд 16. Полёт из окна и прочие неприятности. 03.07.2020


В области 4982 случая коронавирусной инфекции. В среднем пребывает по 35 - 40 человек в день. По данным официальной статистики умерло 22 человека. Пандемия идёт на убыль. Заболевших меньше, чем выписанных. Отрадно. Меры, принятые правительством, представляются действенными. Вновь открываются рестораны, кафешки, кинотеатры и прочие увеселительные заведения. Добром не кончится. Пока нет вакцины, ослаблять антиковидный прессинг нельзя. Думаю, август и сентябрь болезнь подождёт, а вот в октябре начнётся вторая волна, да ещё с мутацией, когда отпуска закончатся, и дети в школу пойдут. Там горя хлебнём. На каникулах по случаю пандемии погулял народец отменно. План по водке и пиву перевыполнен. В силу праздных обстоятельств правительство локдаун отменило, и загнала публику на рабочие места. Куда уж гулять-то больше?

Беда пришла, откуда не ждали. Выбросился из окна больной Лукин. То ли в психозе алкогольном, то ли в интоксикации ковидной. Поздним вечером подкрался к окошку, распахнул створки и выпорхнул. Словно птенец несмышлёный. Не убился, со второго этажа летел. Голый, в трусах. Упал на кусты, ободрал кожу на животе. Кровь на фоне фраксипарина, словно из кабана смертельно раненного. Неспешно поднялся, поправил трусы и с одышкой направился к остановке. Домой видно собрался.

Подошёл троллейбус. Хорошо, что у водителя хватило ума двери не открывать. Побился Кирилл Петрович в истерике. Постучал кулаками по двери троллейбусной, кровью её измазал, но тут и наши подбежали. Схватили несчастного. Слегка под микитки наподдали и в лечебное учреждение поволокли. Немногочисленные зрители запечатлели ночной, кровавый анабазис Кирилла Петровича на смартфоны и тут же выложили в социальных сетях. Восторженные отзывы посыпались, словно блохи с дохлого пса.

Наутро вызвал всех участников ночной погони. Стал выяснять обстоятельства бегства. Оказывается, на фоне кислородной поддержки, Кирилл Петрович притворился умным. Речи стал говорить адекватные, хотя, как рассказывала санитарка Зоя, при отсутствии врачей и медицинских сестёр, на чертей косился и беспокойство проявлял. Однако о своих наблюдениях санитарка Зоя никого не проинформировала. А потому повод к фиксации пациента к кровати, ночная бригада не усмотрела. Решётки на окнах лечебных учреждений категорически запрещены, по причине пожарного законодательства.

Привязывать больных к кровати есть акт антигуманный, - так говорят разного рода правозащитники и прочие люди далёкие от реанимации и палат интенсивной терапии. Если больных не фиксировать, то число побегов и несчастных случаев в реанимациях возрастёт. А потому стенания родственников на неадекватный уход и лишение свободы, представляет несомненный интерес лишь для аморальных телевизионщиков вроде Малахова, его аудитории и иных журналистов, строящих свой авторитет на скандальных публикациях про "медицинский Освенцим". Ну, а те, кто работает в "поле", те, кто имеет дело с психозами интоксикационными и белой горячкой, фиксацию больного считают мерой актуальной и необходимой, во избежание травм и несчастных случаев. Другое дело, факт неадекватного поведения и наличия психоза следует вносить в историю болезни и фиксацию больного аргументировать.

Вообще прыжки из окон лечебных учреждений для больных COVID-19 стало делом обыденным. С этим столкнулось не только наша медицинская организация, но иные лечебные учреждения страны и медики других государств. Создаётся впечатление, что заболевание влияет не только на респираторную систему, но и поражает некоторые отделы головного мозга. Хотя, пациент в респираторной панике может подойти к окну, распахнуть, чтобы подышать и в отчаянии сигануть вниз.

Дал устный приказ отвинтить ручки от окон, во избежание новых лётных эксцессов.

Другая проблема.

Работники учреждения, стали подавать в суд на комиссию, которая формируется согласно постановлению правительства No695 от 16.05.2020., и готовит документацию на страховые выплаты сотрудникам, перенёсших COVID-19.

Чаще всего комиссия не могла выдать справку, обеспечивающую страховую выплату по ряду причин.

1. Инкубационный период согласно методическим рекомендациям Минздрава составляет от 2 до14 дней. Некоторые наши сотрудники в данные рамки не попадают. Выплата не положена.

2. Заражение произошло на рабочем месте, но от сотрудника, а не от пациента. Выплата не положена. Указ Президента РФ No313 от 06.05.2020.

3. Нет официально подтверждённого, документального контакта с пациентом. Выплата не положена.

А если выплатим? Обретём неприятности в полной мере.

Дело в том, что после всей этой "ковидной" неурядицы прилетят, как мухи на мёд - надзорные финансовые органы. Они каждую справку пять раз посмотрят под микроскопом. И изрядно накажут всех участников финансовой разборки. А поскольку наше лечебное учреждение несёт субсидиарную ответственность за деяние всей компании, то выплатить придётся из своего бюджета, не только средства компенсационного характера, но и моральные и физические издержки.

Вместе с тем, грамотно оформленные на страховую выплату документы, для городского суда оказываются не указ. У суда своё мнение.

Поэтому, ситуация с оспариванием решения комиссии напоминает абсурдное обстоятельство, когда команда по футболу пригласила на состязание баскетбольную, и вот когда ничего не получилось, то организаторы обратились в суд. А там сказали, что футболисты играют правильно, а вот баскетболисты неверно. Они вместо ворот даже повесили, какую-то корзину. Отсутствие базовых принципов нашей судебной системы в понимании правил игры - вполне очевидно.

Смею предположить, что решения, которые принимаются на основании предположений и домыслов, и трактуемые в пользу истца, являются либо неправомерными, либо служат прямым доказательством интеллектуальной импотенции парламентских законодателей и правительства Российской Федерации.

Поясню. Протокол комиссии и формализованная "справка, подтверждающая факт осуществления работы работником, непосредственно, работающим с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и пациентов с подозрением на эту инфекцию", содержит:

Пункт 10. Документ, подтверждающий наличие новой коронавирусной инфекции COVID-19....

Пункт 11. Документ, подтверждающий получение заболевания при исполнении трудовых обязанностей ....

Обратите внимание! Документ подтверждающий...!

Не может комиссия работать на основании п р е п о л о ж е н и й. Очевидно, что только на основании документов.

А вот суд может. Мало того, в решении суда указывается, что медицинские работники имевшие контакт на рабочем месте со своими коллегами и заболевшие от них тоже имеет право на страховую выплату. Тогда давайте отменим 313 Указ Президента, где чётко сказано: "Предоставить врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу медицинских организаций, водителям автомобилей скорой медицинской помощи, непосредственно работающим с п а ц и е н т а м и....", но не с коллегами по работе. В результате, решение суда ставит комиссию при учреждении с его протоколом, правительство РФ с его постановлением No695 от 16.05.2020., Президента РФ с его указом No 313 от 06.05.2020., в откровенно неловкое положение.

На мой взгляд, следует неукоснительно соблюдать федеральное законодательство или внести изменения в Указ Президента РФ No313, или как-то завуалировать 10 и 11 пункты, а ещё внести в протокол и справу комиссии пункты следующего содержания:

1. Свидетельские показания очевидцев контакта.

2. Предположительный источник заражения.

3. Увеличения или уменьшения сроков инкубационного периода в зависимости от срока от начала заболевания в конкретном случае.

И тогда начнётся полная неразбериха.

Как показывает практика, в большинстве случаев, такого рода судебные прецеденты вносят в работу нормально функционирующего органа, откровенно деструктивную антитезу.

Лично я рад, что сотрудники получают страховую выплату от государства, а потому, мы не подаем апелляцию, на изменение решения суда первой инстанции. Но судебные органы выставляют руководителей, как откровенных бюрократов и зарвавшихся чиновников. По принципу: - вот мы хорошие, а эти высокопоставленные негодяи и сволочи, вредят жизни простого трудового народа.

Такого рода показное руководство характерно для высших эшелонов российской власти. А что? Царь хороший, а вот бояре подвели. И чем больше боярских голов с плеч, тем электорат довольней и громче хвалу напевают:

- Царь - мудр, справедлив и милосерден. А к чиновникам строг и безжалостен.

Только в отсталых государствах правит страной помазанник Божий. А в нормальных странах управление осуществляется через конституцию и закон. А в наших законах сплошные ошибки. Только в бюджетном кодексе, что является библией для экономистов, более сотни противоречивших друг другу положений. Низкое качество федеральных документов вносит в работу организаций и учреждений конфликты и сумятицу, а в умы работников досаду и озлобление.

Весь казус законотворчества в непрофессионально подготовленном Постановлении Правительства РФ. Укажи в нём или ином подзаконном акте, документы и форму этих документов без купюр и недомолвок. Тогда и пройдёт нужный Указ Президента РФ без судебных заседаний, обид и нервов. А пока, всё останется в силе. Комиссия будет писать отказные протоколы, а суды решать судебные иски в пользу истца.

Наличие юридических и экономических высших учебных заведений в нашей стране, ставлю под сомнение.


Этюд 17. Глава не медицинская. Про генерала. 22.07.2020


Всего в области заболело 5721 человек. В среднем в сутки фиксируется около 40 случаев COVID-19. По данным официальной статистики умерло 25 человек. Летальность - 0,44%.

Несмотря на снижение заболеваемости в регионе возвращать больницу в естественное функциональное предназначение никто не собирается. Заполнена на 75%. Имеются свободные койки в реанимации.

Две недели назад в реанимацию поступил генерал-лейтенант запаса Козырев Иван Степанович. Поступил в тяжёлом состоянии. Сатурация - 88, одышка 26 в мин., поражение лёгких - 30%. Положение усугублялось ишемической болезнью сердца и злокачественной гипертонией.

На третий день наступило ухудшение. Собрались было интубировать. Генерал оказался боевой. Захватил афганскую и первую чеченскую войны. Видел и раненых, и ребят на ИВЛ, да и на трупы насмотрелся. Много повидал. Чудесный рассказчик. После военного училища попал в Афганистан.

Участвовал в операции по разблокированию Хоста, захваченного моджахедами. Тогда в операции приняли участие необычные десантники. Под куполами десантируемой группы находились не люди, а мешки с песком. Командующий 40-й армии генерал-лейтенант Борис Громов выбросил ложный десант, дабы фиксировать огневые точки моджахедов. Удивлённые наглостью "духи", открыли огонь из всевозможных видов оружия, который засекли наводчики. По окончанию бомбового удара подразделению десантников удалось захватить перевал практически без санитарных потерь.

Человек мужественный и грамотный. Несмотря на одышку под неинвазивным кислородом, пограничные показатели газового состава крови и кислотно-щелочного баланса, выразил отрицательное отношение к переводу на ИВЛ.

С трудом произнёс, - ещё поборюсь.

Эти несколько суток для него были ужасными. Не спал. Боролся.

В свою очередь, мы предприняли максимальные меры к возможности ликвидации кризисных явлений. В ход пошли гормоны, сурфактант и прочий дорогостоящий дефицит. Жесткий, постоянный мониторинг витальных функций. Общественная организация "Офицеры России" выделила пятьсот тысяч рублей на индивидуальный врачебный пост и приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов для генерала. Не знаю, что помогло. Или несгибаемый характер больного, или анестезиологический героизм дежурных бригад, или и то, и другое.

С трудом, но удалось ослабить прессинг гипоксии и начать реабилитационные мероприятия. На всё потребовалась неделя. Это на бумаге легко и быстро, а вот медикам и генералу в те тревожные часы приходилось не сладко. Были эпизоды, когда вопреки желанию больного хотели перевести на инвазивную вентиляцию. Что останавливало? Не знаю.

Уже по окончании тревожных событий стал вести беседы с отставным генералом. Личность неординарная. Откровенный антикоммунист, что не характерно для военного состава, начинавшего свою деятельность в период "развитого социализма".

Разговор начался с того, что война - есть противостояние между "хорошими и плохими", ну, как бывает в голливудских, да и в наших фильмах.

Генерал возразил, - а за кого вы будете болеть, если начнут драться два племени людоедов?

Я задумался.

А тот продолжил.

- Два откровенно отвратительных явления человеческого бытия могут находиться в непримиримой конфронтации. Если система борется с явным злом, это не значит, что система является откровенным добром. Поэтому марксистско-ленинская идеология также вредна, как фашизм, как эхо Москвы, как Сорос, как государственный департамент США, как майдан в Киеве, как Сомалийские пираты.

Затем конкретизировал свою позицию.

- Вообще в годы развитого социализма я был членом КПСС, но не коммунистом. Быть коммунистом - неприлично. Уже тогда я начинал понимать абсолютную неэффективность существующей политической системы. В большинстве демократических стран государство существует для человека. В России - несколько наоборот, человек ради государства. Поэтому коллективизация и индустриализация проведены с колоссальными человеческими жертвами. Через воинский и трудовой героизм, через кровь, холод и болезни, через утраченный безвозвратно человеческий ресурс, через потерю не рождённых, победили в войне. Победили. Восстановили разрушенную страну. Создали сверхдержаву. Какой великой ценой. А в 90-е годы страну разрушили. Можно что угодно говорить о плохих правителях, о стечении политических и экономических обстоятельств, о недальновидных политиках, о предательстве и мздоимцах, но основная ошибка российской диалектики двадцатого столетия это навязанная кучкой марксистских преступников - коммунистической идеологии.

Лживая, безнравственная, нежизнеспособная утопия противоречит основным законам философии. Есть закон - Единство и борьба противоположностей. Никто в мире не доказал его несостоятельность. Этот закон рождает конкуренцию. Там, где она была: космос, ядерная энергетика, армия, СССР достойно соперничал с передовыми экономическими державами. Но в сельском хозяйстве, сфере обслуживания, товарах народного потребления мы находились просто в каменном веке. Большинству советских граждан было наплевать на количество произведённой стали и добытого угля, поскольку вынуждены были ездить из провинциального областного центра в Москву за кетчупом, сыром и приличными башмаками. Разве имелось будущее у страны с великим Космосом, и талонами на колбасные изделия в городе Вологда в 1984 году? Или в какое будущее могли верить молодые люди, когда джинсы можно было купить лишь на барахолке за две месячные зарплаты советского инженера.

А запрет некоторых причёсок, музыкальных произведений или дефицит отдельных форм одежды, разве не вёл к анализу и последующему скепсису относительно безошибочности принципов бытия развитого социализма. Ведь молодые люди внимательно отслеживали жизнь западных сверстников. И делали выводы. И поверьте, они не в пользу марксистско-ленинской теории. А причиной народных сомнений явился идиотский коммунистический принцип - запрет частной собственности на средства производства, или иначе - долой конкуренцию.

Разреши пошивочные мастерские и автосервисы, отдай в частные руки убыточные государственные предприятия, разреши с нуля строить заводы и фабрики, но оставь за собой: нефть, газ, полезные ископаемые и иные доходные отрасли производства. Учится, надо у китайцев, взять теорию Дэн Сяопина. Тот, в интересах народа реализовал давно известную социал-демократическую концепцию. А вот Маркса выбросил в мусорку.

Ведь коммунистическая идеология мало чем отличаются от социал-демократической. Расходятся лишь по двум позициям.

1. Запрет частной собственности на средства производства - является коммунистической догмой.

2. Захват власти вооружённым путём - исключительно коммунистическая позиция.

Да и Ленин на первоначальном этапе был непременным социал-демократом. Но потом свернул с пути истинного, хотя в конце жизни попытался исправить ошибку, через НЭП, но уже сил маловато было. А вот Европа не свернула, и Китай отменил запрет частной собственности на средства производства. Куба и Северная Корея остались верными марксистско-ленинской утопии. Ну, и что? Близко не стоят с Россией, которая в девяностые годы сделала правильный шаг. Конечно, путь прошли через ошибки, предательство, коррупцию, войну и потерю территорий. Однако в историческом плане вектор развития окзался верным. У нас всегда так - идея хорошая, а вот реализация отвратительная.

Ну, как-то так. Постарался с максимальной точностью отразить высказывания генерала Козырева. А что? В общем, и возразить нечем.

Глава получилась какая-то не медицинская.

Ну, а генерала мы выписали. Замечательная личность. Подружились. Оказалось, что дачи рядом. Теперь будем встречаться и выпивать по рюмке коньяка.

Этюд 18. Утро трудного дня. 11.08.2020. 21:17


На сегодня. Всего больных в области зафиксировано за весь период пандемии 6531человек. Больных - 710. Умерших - 32. Летальность 0,49%.

Утро выдалось беспокойным. За сутки умерло три человека. Двое пожилых 68 и 73 лет. И молодой парень 38 лет. Умер внезапно. Шёл на поправку. Что произошло, неясно. Видимо, возникло осложнение в виде тромбоэмболии. У него в анамнезе антифосфолипидный синдром . Здесь тромбозы дело обыденное. Результаты аутопсии всё расставят по своим местам.

Ночью поступило шесть человек. Двое очень тяжелых. Сразу перевели на ИВЛ. Остальных на кислородную поддержку. Реанимация сразу заполнилась.

Сделал обход по отделениям. Народу мало. В реанимации сломался аппарат ИВЛ. Теперь нет подменной техники. До общего количества в размере 8 штук, выделения не последовало, несмотря на обещания со стороны департамента. Обещанного три года ждут.

В обед умер ещё один из поступивших. Несмотря на снижение количества заболевших, тяжёлых больных меньше не становится. Получается, что количество не переходит в качество.

На мой взгляд, тяжесть "ковидной" инфекции должна снижаться. Вирус не заинтересован в смерти своей питательной среды. Со смертью пациента вирус уходит либо под землю, либо в печку. Исчезают пути передачи. Как известно, покойники не кашляют. Следовательно, наиболее вирулентные формы вируса гибнут в силу своей принципиальной злобности и потомства не дают. Умирают пациенты большей частью с сопутствующей патологией. Сахарный диабет, аутоиммунные заболевания - те нозологии, которые поражает сосудистый эндотелий, где по причине эндотелиальной травмы, легко возникают тромбоэмболические осложнения. Или больные с иммунодефицитом, когда нет возможности побороть даже слабовирулентную инфекцию. Однако снижения вирулентности не наблюдается. Хотя период наблюдения ещё незначительный. Должно быть позднее в течение заболевания произойдут значимые изменения. Будем надеется.

К вечеру суматоха спала.

Откинулся в кресле и включил ноутбук. Интересно, что в мире делается с ковидом, да и статистику региональную и мировую любопытно изучить. Больно всё по телевизору хорошо получается. А у меня, в лечебном учреждении статистика несколько иная, нежели имеется в средствах массовой информации, где красивые люди правду вещают.

Благие намерения прервал телефонный звонок.

- Сергей Сергеевич у нас ЧП.

- Что случилось?

- Михаил Валентинович грохнулся в красной зоне. У нас заумирала больная. Давление не держит. Тахикардия. Сатурация 75 на кислороде. Решили интубировать, а Мишка..., то есть Михаил Валентинович грохнулся на пол. Он дежурит вторые сутки.

- А где второй анестезиолог?

- Он на операции. У него тоже проблемы.

Мишка - "алиментщик". У него вторая семья и ребёнок. Ютятся в двенадцатиметровой комнате на окраине города. Денег катастрофически не хватает. А тут, великая удача - COVID-19. Дело в том, что с ковидных денег алименты не берут. И заработки приличные. Вот и рванул молодой безрассудный организм во все тяжкие. Сутками из красной зоны не выходил. На однушку зарабатывал. И вот, доневыходился.

Я, как главный врач обязан контролировать соблюдение норм трудового законодательства и отслеживать запредельные переработки. Однако ситуация такова: - если начнём неукоснительно все федеральные нормы условий труда соблюдать, то приведёт тупое соблюдение к резкому скачку смертности в учреждении. Нет анестезиологических кадров. И взять неоткуда. Оттуда и нарушения.

- Вера, возьми у Мишки анализ на сахар общий анализ крови, отпои чаем, а как прочухается, везите на компьютерный томограф. Смотрите на предмет ковидной пневмонии.

- Хорошо Сергей Сергеевич. Так вас ждать?

- Уже бегу.

В зелёной зоне, на кушетке валялся Мишка. Он уже пришёл в себя и красными глазищами взирал на мир. Ему растирала виски и отпаивали чаем санитарка Зоя из кардиологии.

Оделся. Вошёл в красную зону. Положение оказалось хуже, чем предполагал. На койке лежала женщина. Её привезли сорок минут назад. Лет сорока. Сознание её уже покидало. На лице маска. Кислород. Судорожно хватала воздух ртом. Респираторная паника.

На руке хрупкая венка. А потому решил сперва интубировать и только после катетеризировать центральную вену.

Давление низкое 50/20 тахикардия 143.

Поставьте норадреналин.

Преднизолона 90 мг.

Ещё две минуты возились с инфузоматом. Стараюсь не нервничать и не нервировать анестезиста. Вентилирую ручным респиратором. Пошёл норадреналин.

Решил интубировать без атропина. Кетамин. Эсмерон. Пятьдесят миллиграммов. Подышал маской, кислород 100%. Ларингоскоп. Короткая шея. Вывел надгортанник. Есть. Два раза слегка нажал на грудину. В трубке услышал выдох. Порядок. Труба на месте.

- Раздуй манжету.

Валик под лопатки. Пока подсовывали скрученные простыни, поменял перчатки на стерильные.

С первой попытки в вену не попал. Может попробовать яремную? Нет.

- Поверните голову больной максимально налево. Тяните правую руку..., ещё сильней.

Со второй попытки попал. Кровь в шприце. Катетер на месте.

- Какое давление?

- С норадреналина повысилось. 90/45. Тахикардия уменьшилась до 122 в минуту.

Действительно, на аппаратном дыхании кожные покровы начали розоветь.

- Ставьте систему. Морфин в вену. Медленно в разведении. Убери чистый кислород. Дай процентов семьдесят. А далее посмотрим.

В реанимацию ввалился Олег. Уставший и весёлый. Он пришёл из операционной. Оперировали мезентериальный тромбоз. Удалили четыре метра тонкой кишки. Больной с инфекцией, а тут осложнение приключилось. Не повезло. Оперировали два часа. Больного после операции притащили с хирургами и посадили на аппаратное дыхание.

- Ну, и где этот падучий анестезиолог?

- На реабилитации.

- Что коньяк пьёт? Я тоже хочу.

- После смены зайдёшь. Налью.

- Вот вы Сергей Сергеевич всегда так. Может быть, завтра не захочу, и выпью в утренние часы я ваш коньяк без всякого удовольствия.

- Олег, не поверю. Ты коньяк в любое время пьёшь с удовольствием.

- А вот и нет. Был тут со мной такой случай.... Так скажем неожиданный.

- Всё, хватит балагурить. Случай расскажешь завтра. Смотри за больной. Я сделал гормоны, морфин. Наркоз кетаминовый, релаксация эсмероном. Скоро начнёт поддыхивать. Кислород семьдесят процентов. Следи.

Олег посмотрел на результаты компьютерной томографии, затем на больную и обозначил прогноз, - на мой взгляд - так, помрёт.

- Ладно, Сглазишь. Ты с того света не таких вытаскивал.

Про себя подумал, - для опытного анестезиолога при такой клинической картине прогноз очевиден. Ну, да..., к сожалению, Олег прав.

Вне красной зоны встретил Мишку.

- Сергей Сергеевич, я в порядке. Разрешите в красную зону. У меня просто сахар упал, а я вместе с ним. Я поел и пришел в норму.

- Слушай Миша, ступай домой.

- Ну, как же? На компьютерной томографии, у меня ничего нет. В анализе крови - гемоглобин, что у статуи "Медного всадника" в Питере.

- Как у лошади?

- Нее..., - с улыбкой заявил Мишка, - как у всадника. - И продолжил, - лейкоциты в норме. Сдвига влево нет. Здоров, как бык производитель на выпасе.

- Миша, иди спать в домашних условиях. И не забудь завтра сдать мазок на коронавирус.

- А как же смена?

- Иди, я за тебя подежурю. А смену поставим тебе.

- Это не правильно, я так не могу. Давайте я вам деньгами отдам, "ковидными".

- Вали отсюда. И не зли меня. А то премии лишу.

Мишка нехотя повернулся и пошёл в душевую.

Уже из кабинета я набрал реанимацию.

- Алло, Олег. Я Мишку домой отправил. Если кого привезут, звони. Я на подхвате.

- Хорошо Сергей Сергеевич, понял.

Набрал домашний, - Надь, слушай, я в больнице заночую. Если что, звони.... Ну, да..., врач заболел, подменить некем. Есть? Есть не хочу.... У меня ещё бублик в холодильнике лежит, нетронутый.

Негатив на том конце был очевидным. Завтра получу нотацию в стиле, - у вас, что, анестезиологов нет?

- Конечно, нет.

Ночью меня не будили. Странно.


Этюд 19. 12.08.2020. 06:15


Утром отведал растворимого кофе. Нашёл каменной консистенции бублик. Словно кролик разгрыз "в Бозе почивший" деликатес и, запивая суррогатным напитком, углубился в статистику.

Призрачно всё, в этом мире бушующем....

За шесть месяцев 2020 года смертность по области возросла почти на 14%. Дело непонятное. На протяжении десятилетий статистика смертности имела вектор в сторону уменьшения, и разница в годах составлял один, в крайнем случае, - полтора процента. Изучив структуру, региональных "санитарных потерь" выяснил, что смертность возросла в разделе сердечнососудистых заболевания, подскочил сахарный диабет, уменьшилась травма.

Оказывается, в Росстате подсчитали, у скольких человек в области COVID-19 не стал основной причиной смерти, но оказал влияние на развитие смертельных осложнений.

Понятно, помер Никодим и чёрт с ним. Главное не от "короны". Ну, что же? Статистика - дело лукавое.

Теперь понятно: "По данным Университета Джонса Хопкинса в США, по числу зараженных Россия находится в тройке лидеров, а по числу жертв - во втором десятке. При этом в России смертность от коронавирусной инфекции ниже среднемировой в 7,5 раза. Об этом заявляла вице-премьер правительства РФ Татьяна Голикова".

Ну, и хорошо. Только для кого эта статистика? Для нас? Так это вредно. Для мировой общественности? Так ей всё равно. Для престижа? Так в мире не дураки сидят, и цифры считать умеют. По мне, так "ковидную" смертность необходимо умножать на семь. Ну, это, так скажем моя статистика. Внутрибольничная. Реальная. По шифру МКБ - U07.1 или U07.2.

К чему приведёт отцензурированная, отредактированная, причёсанная, статистика? Только к большим неприятностям в перспективе. Народ должен видеть опасность. Американцы не стесняются показывать рефрижераторы с трупами на улицах Нью-Йорка. Не скрывают реальную смертность от "Ковида-19". Пусть люди побаиваются вируса. А значит большая, наиболее разумная часть общества станет использовать маски и перчатки с целью профилактики заражения опасной инфекцией. А появится вакцина, так и прививки за благо сочтут.

А у нас? Большинство, как думают, - в России болеют и умирает от "ковида" мало, и что? Зачем тогда маску и перчатки одевать? Всё равно меня пронесёт, а заболею, так и перенесу легко.

В нашей стране лишь штрафы и палочная дисциплина смогут навести порядок в системе профилактики "ковидной инфекции".

А ещё, идёт интенсивная разработка вакцины. Смею предположить, что Россия не отстанет от Германии, Англии, Японии, США в деле производства важного профилактического средства. Но вот привьёт население до безопасного, популяционного уровня, позади планеты всей. И только после введения жёстких мер и палочной дисциплины на всей территории страны. А сколько народишка к праотцам за это время двинется, даже не спрашивайте. У россиян в голове мракобесия больше, чем разумного прагматизма. Дай бог, моим прогнозам не сбыться.

Пришел Олег. Сообщил, что вчерашняя больная, что на ИВЛ не хуже. Сатурацию держит. Искусственная вентиляция под ПДКВ с FiO2 = 0,7 (70%). (Напомню, FiO2 - Fraction of Inspired Oxygen - фракция или процент кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Далее просто. При развитии ковидной пневмонии происходит разрушение липидного каркаса альвеолы , так называемого сурфактанта. Альвеолы спадаются, слипаются и выпадают из процесса газообмена, становятся словно воздушный шарик с выпущенным воздухом. А вот если воздух до конца не выпускать, то альвеола сохранит свою первоначальную форму мячика. И не потребуется дополнительные усилия на разлипание стенок альвеолы, процесса однозначно вредного и травматичного. Аппарат ИВЛ оснащён подобной функцией, что позволяет стабилизировать газообмен и выиграть время на возможность прицельной медикаментозной антивирусной терапии. А вот если у пациента слипание имеется на фоне спонтанного дыхание, то это беда. Запредельные энергетические затраты на процесс газообмена быстро истощает организм и стремительно развивают гипоксемию. Поэтому, раннее начало этиотропного и синдромного лечения есть залог радостной реконвалесценции.

По этой причине, больных со значительным поражением лёгочной паренхимы ингалируют кислородом, чаще всего не чистым. Поясню. Лицевая маска с резервуаром, настроенная на скорость потока 6 л/мин, может увеличить FiO2 до 60%, 7 л/мин до 70%, 8 л/мин до 80%, 9 л/мин до 90%, 10 л/мин до 95%. На аппаратах ИВЛ врач самостоятельно настраивает FiO2 в зависимости состояния кислотно-щелочного баланса, сатурации, содержания кислорода и углекислого газа в крови, - венозной, капиллярной, а иногда и в артериальной.


Дописал досюда. Если понравилось и появятся положительные отзывы, то продолжу. Сейчас всё внимание на военной операции и ковид отошел на второй план.